張佳男,段霞,夏杰,王可可,于嬋

冠心病是我國(guó)心血管疾病系統(tǒng)中最常見(jiàn)、病死率最高、危害最大的疾病[1]。目前冠心病的治療手段主要包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)，其中CABG是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的、治療冠心病最常用和有效的外科治療方法。有研究顯示，CABG術(shù)后并發(fā)癥較多，主要有譫妄，胃腸功能紊亂，下肢肌力不足、疼痛、肢體腫脹導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，肺部感染，下肢深靜脈血栓等[2-3]。并發(fā)癥的發(fā)生使患者負(fù)性情緒增加，不利于早期康復(fù)。早期活動(dòng)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后肺活量情況，增加胃腸蠕動(dòng)[4]，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。目前早期活動(dòng)在CABG術(shù)后的實(shí)施不容樂(lè)觀，實(shí)施率僅為9.5%[5]，其主要原因之一是缺乏實(shí)施早期活動(dòng)的安全保障。目前研究者對(duì)早期活動(dòng)實(shí)施的可行性及活動(dòng)方案的研究較多，對(duì)安全管理評(píng)估、流程、策略等研究較少。本文對(duì)CABG術(shù)后患者早期活動(dòng)安全管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以為臨床早期活動(dòng)方案的構(gòu)建及安全實(shí)施提供參考。

1 早期活動(dòng)的定義

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)早期活動(dòng)的概念尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究者根據(jù)活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行定義：患者入住ICU 24 h內(nèi)[6]、機(jī)械通氣48 h以上[7]、患者進(jìn)入ICU 72 h后[8]、患者入住ICU 2～5 d[9]等時(shí)間段內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行的功能鍛煉。有研究者根據(jù)活動(dòng)方式進(jìn)行定義：Balas等[10]將早期活動(dòng)定義為針對(duì)生命體征較為穩(wěn)定的(滿足一定納入標(biāo)準(zhǔn)的)ICU患者，鎮(zhèn)靜中斷后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括物理治療師、呼吸治療師、執(zhí)業(yè)醫(yī)生或護(hù)士等)執(zhí)行的包括被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)、下床活動(dòng)等系列活動(dòng)，通過(guò)制定有效的活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者活動(dòng)，循序漸進(jìn)的過(guò)程。綜上，對(duì)CABG術(shù)后患者早期活動(dòng)目前比較公認(rèn)的定義為：從患者生命體征穩(wěn)定到術(shù)后5 d內(nèi)，經(jīng)充分評(píng)估之后即開(kāi)始對(duì)CABG術(shù)后患者進(jìn)行床上的被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)、床邊活動(dòng)和床下活動(dòng)，主要以護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、患者家屬等共同參與實(shí)施的早期活動(dòng)。

2 早期活動(dòng)的安全評(píng)價(jià)指標(biāo)

目前國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)早期活動(dòng)安全性評(píng)價(jià)主要體現(xiàn)在不良事件的發(fā)生次數(shù)上。不良事件主要包括患者的生理指標(biāo)如心率、血壓、脈搏、血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化[11]、跌倒、導(dǎo)管意外滑脫、導(dǎo)聯(lián)線脫落等[12]。而目前國(guó)內(nèi)早期活動(dòng)實(shí)施不夠的現(xiàn)狀是為避免因早期活動(dòng)導(dǎo)致意外事件而引起醫(yī)患矛盾，因此醫(yī)護(hù)人員主張術(shù)后患者以臥床休息為主，限制患者早期活動(dòng)。有數(shù)據(jù)顯示，住院患者跌倒的發(fā)生率高達(dá)59.83%[13]，且護(hù)士擔(dān)心患者早期活動(dòng)中發(fā)生跌倒事件的程度高達(dá)63.75%[14]。

3 CABG術(shù)后早期活動(dòng)安全管理

3.1生理指標(biāo)安全監(jiān)測(cè) 多數(shù)研究者證明CABG術(shù)后實(shí)施早期活動(dòng)是安全可行的，但前提是建立在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上[10]。由于心臟手術(shù)后患者心血管系統(tǒng)受到損害，在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境下，應(yīng)該在嚴(yán)格的臨床和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行早期活動(dòng)，尤其要注意患者乳酸和血氧飽和度變化。因此早期活動(dòng)的實(shí)施過(guò)程應(yīng)該被認(rèn)為是術(shù)后心臟康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)關(guān)鍵步驟。只有在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，早期活動(dòng)才是安全的，也可以被認(rèn)為是心臟手術(shù)后轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)[11]。當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，才可以安全的進(jìn)行早期活動(dòng)[15]：①最常用、最為突出、最先考慮的開(kāi)始指征是無(wú)心肌缺血、無(wú)心律失常和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其次是呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定(SpO2≥88%，吸氧濃度(FiO2)≤0.60，呼吸末正壓≤10 cmH2O)；②患者對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止早期活動(dòng)：①患者主訴或表達(dá)有明顯不適；②心率≤40次/min或>130次/min，收縮壓<90 mmHg或>200 mmHg以及新發(fā)心律失常；③SpO2<95%，呼吸頻率<12次/min或>30次/min；④患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征中的一種；⑤運(yùn)動(dòng)中ST段明顯壓低(達(dá)2 mm以上)，收縮期血壓下降>10 mmHg或血壓高于250/120 mmHg，心絞痛達(dá)到3級(jí)或以上、或發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常時(shí)，應(yīng)立即停止早期活動(dòng)[16]。

3.2不良事件預(yù)防監(jiān)測(cè)

3.2.1跌倒的預(yù)防 跌倒已成為醫(yī)療體系亟需解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題?；颊甙l(fā)生跌倒的原因主要有年齡≥65歲、有高血壓史、日常生活活動(dòng)能力低、有糖尿病史、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒前活動(dòng)內(nèi)容與排泄相關(guān)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足等?；诠谛牟〉牧餍胁W(xué)特點(diǎn)，行CABG術(shù)的患者多數(shù)為老年人，且大部分患者有糖尿病病史，術(shù)后發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。沈鳴雁等[13]研究結(jié)果顯示，59.83%的跌倒事件發(fā)生在19：00～7：00；且45.19%的患者跌倒前活動(dòng)狀態(tài)與排泄行為相關(guān)，因此必須針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者制訂一系列預(yù)防措施，預(yù)防不良事件發(fā)生。專門(mén)針對(duì)CABG術(shù)后患者跌倒預(yù)防方案的研究較少，但其他跌倒預(yù)防仍值得借鑒。柏燕銘等[17]從手術(shù)傷口情況、肌力以及機(jī)體活動(dòng)能力等方面評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并制定預(yù)防方案，若患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)、肌力<4級(jí)或機(jī)體活動(dòng)能力>2度時(shí)，患者不能下床活動(dòng)；若患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)傷口滲血，肌力≥4級(jí)，活動(dòng)能力≤2度時(shí)，則可協(xié)助患者進(jìn)行首次下床活動(dòng)。陳妙霞等[18]根據(jù)患者血壓狀況及有無(wú)應(yīng)用升壓藥物評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。蔣玉蘭等[19]對(duì)患者進(jìn)行安全篩查并制定綠色(低危，可正常進(jìn)行)、黃色(中危，權(quán)衡利弊后進(jìn)行)、紅色(高危，不宜進(jìn)行)等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)逐步商討高一級(jí)的活動(dòng)方案，保障患者早期活動(dòng)的安全實(shí)施，預(yù)防跌倒發(fā)生。此外，研究者還設(shè)計(jì)了跌倒預(yù)防護(hù)理信息系統(tǒng)[20]，系統(tǒng)分為3個(gè)模塊：A(Morse 跌倒評(píng)分表)、B(護(hù)理措施)、C(護(hù)理人員將評(píng)估結(jié)果與有循證依據(jù)的照護(hù)計(jì)劃印出小海報(bào))，通過(guò)應(yīng)用該系統(tǒng)預(yù)防患者跌倒的發(fā)生。環(huán)境安全管理如保持地面清潔干燥、加強(qiáng)防跌倒警示標(biāo)識(shí)、地面避免放置過(guò)多雜物、高危場(chǎng)所設(shè)立緊急呼叫器、夜間打開(kāi)小夜燈等；以及對(duì)患者進(jìn)行跌倒高危識(shí)別，確認(rèn)患者早期活動(dòng)前是否服用降壓藥物，為患者提供輪椅、拐杖、移動(dòng)式輸液架等措施也可有效預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.2.2導(dǎo)管意外滑脫的預(yù)防 CABG術(shù)后患者帶入導(dǎo)管多，每項(xiàng)導(dǎo)管的置入都會(huì)給患者的活動(dòng)帶來(lái)很大限制。導(dǎo)管固定不良、護(hù)士評(píng)估不到位、健康教育欠缺、患者發(fā)生意識(shí)變化、家屬看管不到位等是導(dǎo)管意外滑脫的主要危險(xiǎn)因素[21]。護(hù)理管理者要加強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防導(dǎo)管意外滑脫相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)導(dǎo)管固定，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)導(dǎo)管安全評(píng)估的頻次，對(duì)異常煩躁或治療不配合的患者，在征得家屬同意下加強(qiáng)約束，同時(shí)護(hù)士也要從自身角度預(yù)防導(dǎo)管意外滑脫。被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中，操作者要評(píng)估導(dǎo)管長(zhǎng)度，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察導(dǎo)管固定情況，勿打折、扭曲、滑脫。實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)前做好導(dǎo)管安全管理，主動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中加強(qiáng)健康宣教，觀察導(dǎo)管固定狀態(tài)，活動(dòng)后再次評(píng)估導(dǎo)管固定情況。郭雅嬌等[22]利用醫(yī)院計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)，基于HIS構(gòu)建導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估平臺(tái)，該平臺(tái)內(nèi)容包括基本性模塊、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素項(xiàng)目和查詢模塊，對(duì)不同護(hù)理級(jí)別患者進(jìn)行導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估，提高導(dǎo)管評(píng)估的準(zhǔn)確性、記錄的規(guī)范性，便于查詢，節(jié)省護(hù)士時(shí)間，取得了良好效果，雖然在應(yīng)用范圍方面存在局限性，但也為導(dǎo)管意外滑脫預(yù)防提供研究方向。史發(fā)蘭等[23]采用集束化護(hù)理策略對(duì)高危時(shí)段非計(jì)劃性拔管進(jìn)行研究，通過(guò)成立集束化護(hù)理干預(yù)小組、完善住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表、術(shù)前與患者及家屬溝通、管道實(shí)行雙固定、管道舒適度護(hù)理、應(yīng)用醫(yī)-護(hù)-患一體化模式等一系列集束化措施，有效保障了患者的管路安全。對(duì)于使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者要每日清晨暫停藥物使用，并評(píng)估留置各類導(dǎo)管的必要性。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防及監(jiān)測(cè)

3.3.1譫妄的預(yù)防及預(yù)警監(jiān)測(cè) CABG術(shù)后患者譫妄發(fā)生率高達(dá)54.96%[2]。在譫妄的危險(xiǎn)因素中，高齡是譫妄發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[24]。加強(qiáng)老年人譫妄評(píng)估，可避免患者因譫妄評(píng)估不到位導(dǎo)致意外拔管[25]。在患者發(fā)生譫妄前即識(shí)別出高危因素，進(jìn)入譫妄監(jiān)控預(yù)警階段，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警，可有效降低譫妄的發(fā)生。有學(xué)者構(gòu)建了CABG術(shù)后患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[25]，為譫妄早期預(yù)警識(shí)別提供了科學(xué)手段?；?013年發(fā)布的《ICU成年患者疼痛、 躁動(dòng)及譫妄管理指南》[26]，美國(guó)范德比爾特大學(xué)Ely團(tuán)隊(duì)[27]制定了ABCDEF(the Awakening and Breathing Coordination，Delirium monitoring and management，and Early mobility，and Family engagement and empowerment)集束化策略，其中“E”是早期活動(dòng)，即通過(guò)早期活動(dòng)減少譫妄發(fā)生。研究證實(shí)，術(shù)前存在睡眠障礙可導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[28]，因此為減少譫妄發(fā)生對(duì)CABG術(shù)后患者進(jìn)行睡眠活動(dòng)監(jiān)測(cè)，預(yù)防意外拔管及跌倒的發(fā)生很有必要。譫妄與早期活動(dòng)互相影響，做好譫妄與早期活動(dòng)的安全管理，預(yù)防跌倒及意外拔管的發(fā)生，才能更好的保障患者安全。

3.3.2獲得性衰弱的預(yù)防及監(jiān)測(cè) ICU獲得性衰弱(ICU-Acquired Weakness，ICU-AW)是ICU重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響 ICU 患者的存活率和后期生活質(zhì)量，其臨床表現(xiàn)為輕度癱瘓或四肢癱瘓、脫機(jī)困難、反射減少和肌萎縮。有研究報(bào)道，ICU獲得性衰弱的發(fā)病率為67%[29]。CABG術(shù)后患者病情危重，術(shù)后導(dǎo)管多，可出現(xiàn)住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，增加獲得性衰弱的發(fā)生率。獲得性衰弱的發(fā)生將影響患者早期活動(dòng)的實(shí)施，同時(shí)早期活動(dòng)可減少I(mǎi)CU獲得性衰弱的發(fā)病率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總的住院時(shí)間。姜勤等[30]基于循證構(gòu)建ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略，為獲得性衰弱的預(yù)防提供了理論依據(jù)。國(guó)內(nèi)外研究者構(gòu)建了多種獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，每種模型都有各自的特點(diǎn)，同時(shí)也存在一定的不足，但依然可為獲得性衰弱的高危人群篩查和早期干預(yù)提供參考。

3.4活動(dòng)過(guò)程中的安全措施

3.4.1循序漸進(jìn) 國(guó)內(nèi)外多名研究者建立早期活動(dòng)方案，采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式，從術(shù)后未清醒階段的被動(dòng)活動(dòng)；到清醒后的床上主動(dòng)活動(dòng)、半坐臥位20 min；再到床上的主動(dòng)活動(dòng)、可坐床邊；最終到床上的主動(dòng)活動(dòng)、可主動(dòng)坐在椅子上的一系列連續(xù)性計(jì)劃，逐漸增加患者的肌力與運(yùn)動(dòng)耐力，達(dá)到每級(jí)的活動(dòng)目標(biāo)之后再進(jìn)行下一級(jí)活動(dòng)的方式，循序漸進(jìn)，保障患者實(shí)施早期活動(dòng)的安全[19,31]。

3.4.2家屬參與早期活動(dòng) 為更好的規(guī)范化實(shí)施早期活動(dòng)，第47屆美國(guó)危重癥協(xié)會(huì)(Society of Critical Care Medicine，SCCM)將家屬也納入早期活動(dòng)實(shí)施的人員管理[27]。家屬是術(shù)后患者的最主要照護(hù)者，家屬的參與為患者實(shí)施早期活動(dòng)提供感情支持，可有效減少患者譫妄的發(fā)生。同時(shí)家屬對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知直接影響患者術(shù)后首次早期活動(dòng)的時(shí)間，因此家屬參與早期活動(dòng)可以給予患者鼓勵(lì)，在患者實(shí)施早期活動(dòng)過(guò)程中陪伴、協(xié)助，可有效建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4.3多學(xué)科協(xié)作 早期活動(dòng)的安全實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科的合作?；颊呓?jīng)物理治療師的評(píng)估、功能鍛煉、物理治療改善下肢肌力和平衡功能；在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行雙下肢、足部的康復(fù)訓(xùn)練；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病情評(píng)估、人員溝通；醫(yī)生統(tǒng)籌規(guī)劃診療方案；家屬為患者提供感情支持，大家共同努力，通力合作，保障患者早期活動(dòng)的安全實(shí)施。

3.4.4完善活動(dòng)流程和規(guī)范 段霞等[16]在改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，根據(jù)急性生理與慢性健康(APECHEⅡ)評(píng)分和治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(Tiss-28)，運(yùn)用實(shí)證研究與主觀評(píng)價(jià)剖析風(fēng)險(xiǎn)事件，制定危重癥患者病情評(píng)分系統(tǒng)。此系統(tǒng)自動(dòng)采集患者的生理指標(biāo)、檢驗(yàn)指標(biāo)、醫(yī)囑情況三大維度的指標(biāo)并錄入系統(tǒng)，基于危重癥患者病情評(píng)分系統(tǒng)自動(dòng)采集的分值，針對(duì)不同的病情評(píng)分等級(jí)，參照Morris的四級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練方案，制定基于危重癥患者病情評(píng)分系統(tǒng)不同級(jí)別的早期活動(dòng)規(guī)范化流程，通過(guò)該流程對(duì)心臟術(shù)后患者早期活動(dòng)的規(guī)范化管理，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防控能力，保障患者安全。丁瀅等[32]通過(guò)制定下床評(píng)估流程及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范疼痛護(hù)理流程、制定統(tǒng)一的距離標(biāo)志和術(shù)后下床活動(dòng)的協(xié)助時(shí)間、對(duì)外科護(hù)士進(jìn)行下床活動(dòng)流程的培訓(xùn)等一系列措施，采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法分析下床活動(dòng)流程執(zhí)行缺陷的原因，并計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)，對(duì)需優(yōu)先解決的問(wèn)題進(jìn)行措施改進(jìn)，促進(jìn)了患者早期活動(dòng)的有效實(shí)施。

4 小結(jié)

早期活動(dòng)可有效促進(jìn)CABG術(shù)后患者的康復(fù)，通過(guò)對(duì)活動(dòng)前的有效評(píng)估，保證患者生命體征穩(wěn)定，實(shí)施過(guò)程中多學(xué)科合作，預(yù)防跌倒及意外拔管，采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方案及實(shí)施流程，可安全有效的實(shí)施早期活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)。