黃安樂，卜子涵，薛夢婷，李青云，杜世正，孟娣娟，徐桂華

護理病歷是護理人員對患者實施身心整體護理的全部記錄和總結(jié)，是護理程序的文字記錄形式，反映了護理的全過程和護理質(zhì)量[1]。護理病歷可作為護理工作交接班的資料記錄，為護理工作的質(zhì)量評定提供參考，在醫(yī)學領(lǐng)域為科學研究提供臨床資料，必要時可在醫(yī)療訴訟中提供法律佐證[2]。研究表明，目前臨床護理病歷存在漏記、記錄不及時、應(yīng)用主觀判斷語言等缺陷[3]。護理病歷作為具有法律效力的舉證依據(jù)，其真實性、完整性、規(guī)范性應(yīng)得到更高的重視[4]。因此，做好護理病歷的質(zhì)量控制是臨床工作者迫切需要解決的問題,但目前我國缺乏護理病歷質(zhì)量評價的相關(guān)研究，阻礙了護理病歷的質(zhì)量改善。本文介紹國內(nèi)外護理病歷質(zhì)量評價的理論框架、指導原則、評價維度和評估工具，明確我國相關(guān)研究的不足與發(fā)展方向，旨在為提高護理病歷質(zhì)量提供參考。

1 護理病歷質(zhì)量評價的理論框架

1.1護理程序 護理程序?qū)崿F(xiàn)了以任務(wù)為中心向以人為中心護理模式的轉(zhuǎn)變，具備完善護理病歷的理論要素[5]。國際護士理事會等健康相關(guān)組織認為其可作為記錄護理病歷的標準工具[6]。Ehnfors等[7]1992年根據(jù)護理程序構(gòu)建以“健康、整體、預(yù)防、安全”為照顧目標的護理病歷評價模型(簡稱VIPS模型)，該模型由兩個級別的關(guān)鍵詞系統(tǒng)組成，第一級別對應(yīng)護理程序的各個階段，包括既往史、患者狀態(tài)、護理診斷、護理目標、護理干預(yù)、護理結(jié)局、出院記錄7個關(guān)鍵詞。第二級別為既往史、患者狀態(tài)和護理干預(yù)下的次級關(guān)鍵詞?？筛鶕?jù)各級關(guān)鍵詞對護理病歷進行解析和結(jié)構(gòu)化，從而反映護理實踐的基本要素。目前，該模型已在瑞典、挪威、丹麥等國家廣泛運用，被驗證可改善護理病歷書寫規(guī)范，促進護理質(zhì)量提高[8]。

1.2健康相關(guān)生活質(zhì)量模型 該模型由Wilson和Cleary于1995年提出，將患者結(jié)局概括為生理因素、癥狀狀態(tài)、功能狀態(tài)、一般健康感知、個人特征、環(huán)境特征和整體生活質(zhì)量7個維度，并明確各維度間的因果關(guān)系[9]。該模型彌補了傳統(tǒng)生物醫(yī)學模型只考慮生理學結(jié)局的不足，納入個體差異、社會環(huán)境和應(yīng)對方式等方面的心理學評價指標。Davis等[10]運用該模型對臨床100份護理病歷進行評價，發(fā)現(xiàn)護理病歷普遍缺少一般健康感知和整體生活質(zhì)量2個維度的記錄內(nèi)容，并提出該模型可作為組織框架嵌入護理文檔系統(tǒng)，用于收集豐富客觀的臨床數(shù)據(jù)，有助于挖掘護理措施和護理結(jié)局的關(guān)聯(lián)性，指導科學合理地設(shè)計護理干預(yù)方案并預(yù)測患者健康相關(guān)結(jié)局的發(fā)展趨勢。

1.3以人為中心的護理框架 由McCormack等[11]于2006年構(gòu)建，提倡護患互相尊重和治療性人際關(guān)系的照護理念。Ekman等[12]指出人作為具備理性、意志、情感和需求的個體，可參與個人的護理和治療，成為醫(yī)務(wù)工作者積極的合作伙伴。該理論框架分為患者的信仰和價值觀、決策共享、互動、同情心和整體護理5個維度。Broderick等[13]指出，該框架可作為臨床護理病歷的數(shù)據(jù)提取指南，有效評價護理病歷的全面性。

2 護理病歷質(zhì)量評價的指導原則

Griffith[14]指出護理病歷條目必須基于事實，清楚并附上日期、時間和簽名，具有可靠、及時、共享的特征，才能表明護士已履行護理職責。Jefferies等[15]審查了CINAHL 1982～2008年和Medline 1996～2008年有關(guān)護理病歷質(zhì)量評價的文獻，確定護理病歷的記錄原則應(yīng)包括7個方面，即以患者為中心，記錄護士的實際工作(含教育和心理社會支持)，反映護士客觀的臨床判斷，書寫結(jié)構(gòu)有邏輯性，記錄及時，記錄患者的狀況改變，符合法律要求。

3 護理病歷質(zhì)量評價的維度

Ehrenberg等[16]檢索了1990年1月至1999年10月Medline和CINAHL數(shù)據(jù)庫中關(guān)于護理病歷質(zhì)量審查的文獻，最終對56篇納入文獻進行分析，確定護理病歷質(zhì)量評價的4個維度：①結(jié)構(gòu)形式，包括簽名、日期和時間、患者身份、易讀性和縮寫準確性；②書寫過程，主要評估護理程序各步驟的一致性和全面性，用于系統(tǒng)地記錄患者照顧問題或需求的程度，揭示了護理工作流程的邏輯性和完整性；③循證，以臨床指南或既定標準為基礎(chǔ)，主要評估病歷內(nèi)容的科學性；④準確性，分為完整性和正確性兩方面，主要評估護理病歷和實際護理內(nèi)容的一致性。

4 護理病歷質(zhì)量評估工具

4.1NOGA評估協(xié)議 1993年，瑞典南部衛(wèi)生保健中心提出護理記錄應(yīng)當在遵循現(xiàn)行規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，充分考慮到患者對安全優(yōu)質(zhì)護理的需要。Nordstrom等[17]在此倡導下開發(fā)了NOGA評估協(xié)議。該協(xié)議根據(jù)護理程序五步驟制定了相應(yīng)的條目，各條目通過評估各步驟“有”或“無”，以及是否記錄日期與執(zhí)行者簽名進行評分，分值為0～5分。當護理程序的每一步都能被清楚識別并附上簽名與日期為最佳護理記錄，可給予最高分。該工具的評分者信度為80%～100%，具有良好的可靠性。Nordstrom等[17]運用NOGA評估協(xié)議對10所醫(yī)院37個病房，共計380份護理病歷進行評價后，發(fā)現(xiàn)該工具使用簡便，審查結(jié)果有效，且具備良好的外推性。Nilsson等[18]在評價NOGA評估協(xié)議在臨床環(huán)境下的使用效果中指出，該工具雖在評估護理流程規(guī)范性方面具有一定的價值，但目前僅開發(fā)了量性條目，不能深度挖掘護理病歷的內(nèi)容質(zhì)量，僅推薦作為護理病歷質(zhì)量評價的初始工具。

4.2Cat-ch-Ing 1996年，Bj?vell等[8]根據(jù)VIPS模型、瑞典法律、醫(yī)院政策開發(fā)了護理病歷質(zhì)量評估工具Cat-ch-Ing。該工具從質(zhì)性和量性的評價標準綜合評價護理病歷質(zhì)量，其中量性標準主要衡量護理病歷的完整性，質(zhì)性標準用于衡量護理病歷的清晰度、準確性以及是否正確使用護理語言。該工具提出護理病歷應(yīng)記錄的17個問題，分別是護理程序(11個條目)，日期、簽名、易讀性(4個條目)、關(guān)鍵詞、主管護士身份識別。各條目均構(gòu)建了0～3分的評分尺度，質(zhì)性標準中“0”代表差，“3”代表非常好，量性標準中完整度為100%計3分；達到50%以上計2分；低于50%計1分，總分0～80分。經(jīng)檢驗，該工具的Cronbach′s α系數(shù)0.72～0.89，內(nèi)容效度為0.20～1.00，效標關(guān)聯(lián)效度為0.68，具有良好的信效度。Rykkje等[19]使用該工具對電子化護理病歷進行評價，發(fā)現(xiàn)該工具適用于測評護理病歷階段性的質(zhì)量改變，但存在評分尺度敏感性較低的不足，與Darmer等[20]研究結(jié)論一致。Cat-ch-Ing工具首次將護理病歷的內(nèi)容質(zhì)量納入評價體系，評價內(nèi)容更加客觀完善，可作為護理病歷階段性的質(zhì)量評價工具。

4.3護理診斷、干預(yù)、結(jié)局質(zhì)量評估工具(the Quality of Nursing Diagnosis， Intervention，Outcomes Instrument，The Q-DIO) 2008年，Müller-Staub等[21]在瑞士護理協(xié)會的支持下，根據(jù)護理程序和北美護理診斷協(xié)會護理診斷、護理措施分類、護理結(jié)局分類開發(fā)了The Q-DIO。該工具包括護理診斷過程(11個條目)、確立的護理診斷(8個條目)、護理措施(3個條目)和護理敏感性結(jié)局(7個條目)4個維度，共計29個條目。護理診斷采用0～2分的評分標準，后3者均采用0～4分的評分標準。經(jīng)檢驗，該工具的內(nèi)容效度100%，表面效度88.25%，評分者信度0.99，重測信度0.98，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別是0.83、0.98、0.90、0.99，具有良好信效度[22]。2012年，Linch等[23]對該工具的葡萄牙語版進行臨床測評，其Cronbach′s α系數(shù)為0.97，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.88、0.95、0.66、0.97，可作為巴西醫(yī)療衛(wèi)生場所評價護理病歷質(zhì)量的可靠工具。此外，Linch[24]又分別在瑞士和美國的三個研究中心對180份心臟術(shù)后患者的護理病歷進行分析，得到Cronbach′s α系數(shù)高于0.70，ICC為0.64～0.85。綜上所述，該工具能適應(yīng)復雜的臨床環(huán)境，在不同國家、不同研究場所均表示出良好的信效度，具有良好的外推性。

4.4D-catch 2008年，Panns[25]基于護理診斷準確度等級表[26]和Cat-ch-Ing開發(fā)了D-catch測評量表。該量表主要從病歷結(jié)構(gòu)、入院記錄、護理診斷、護理措施、護理結(jié)局、易讀性6個條目對護理病歷進行質(zhì)量評價。條目2～5采用的是質(zhì)性和量性綜合評價的評分方式，條目1和6采用量性評價的評分方式。各條目均采用Likert 4級評分。量性條目評價護理病歷的完整性(完整=4分，部分完整=3分，不完整=2分，未記錄=1分)，質(zhì)性條目評價護理病歷的相關(guān)性、正確性和準確性(非常好=4分，好=3分，一般=2分，差=1分)。該量表的評估人員需為注冊護士或本科四年制的護理學學士，且必須通過20 h的培訓課程。Panns[25]應(yīng)用該量表在荷蘭7所醫(yī)院，對245份護理病歷進行了信效度和主成分分析測試，結(jié)果顯示該模型的累計方差貢獻率達63.2%，ICC為0.742～0.896，Cronbach′s α系數(shù)0.722，具有良好的有效性和可靠性。D′Agostino等[27]對意大利版D-catch進行檢驗，ICC為0.849～0.955，Cronbach′s α系數(shù)0.82(排除條目3)，表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性。Tuinman[28]使用D-catch對荷蘭長期照顧機構(gòu)護理病歷的準確性進行評價，得出Cronbach′s α系數(shù)為0.80，該工具能清晰反映出長期照顧場所護理病歷在照護記錄準確性和連貫性上的不足，推薦作為長期照顧場所的護理病歷質(zhì)量評估工具。

4.5澳大利亞老年護理質(zhì)量評估工具(Quality of Australian Nursing Documentation in Aged Care Instrument，QANDAC) 2013年，Wang等[29]提出目前國際上護理病歷質(zhì)量評估工具不適用于長期照顧場所的現(xiàn)狀，基于護理程序理論開發(fā)了QANDAC，主要用于判斷護理病歷能否滿足老年服務(wù)內(nèi)容與護理管理的實際需要。該工具包括3個部分，總計34個護理問題，既往史和護理評估完整性(6個條目)、護理程序的描述(18個條目)、數(shù)據(jù)錄入要求(10個條目)。其中32個條目采用0～4分的5分制計分，2個條目通過“是/否”記錄(“是”=4分，“否”=0分)。通過條目總分除以條目數(shù)計算出最終得分，得分越高，代表護理病歷的質(zhì)量越高。經(jīng)檢驗，其中33個條目內(nèi)容效度比(CVR)0.60～1.0，單一條目CVR為0.20，評分者信度為81%～100%[30]。該工具適用于長期照顧場所護理病歷的質(zhì)量評價，可為構(gòu)建我國養(yǎng)老機構(gòu)護理病歷質(zhì)量評估工具提供參考。

4.6護理病歷完整性查驗工具 我國學者王華芬[31]根據(jù)JCI的患者評估標準、病歷質(zhì)量要素及審查方法制定了護理病歷完整性查驗工具，由護理初始評估、再評估、健康教育評估、護理計劃4個一級指標及24個二級指標組成。采用“是、否、不適用”3個層級進行評價，其中“是”表明有準確的評估記錄，“否”表明評估記錄不準確或有遺漏，“不適用”表明患者無此需求。采用該工具對全院51個護理單元，共計1 500份病歷進行查驗，結(jié)果表明該工具指標設(shè)置合理，使用方便，可以提高護理病歷完整率，縮短護理病歷查驗時間。

5 思考與啟示

護理病歷質(zhì)量評估工具是護理質(zhì)量評價和改進的前提。國外的評價方式從早期的量性評價逐步向質(zhì)性和量性綜合評價方向發(fā)展，評價內(nèi)容也漸趨全面，且大都對評估工具進行了信效度檢測。目前國內(nèi)各級醫(yī)院對護理病歷的評價標準大多停留在病歷書寫基本規(guī)范上，評價指標也多集中在病歷的合格率、優(yōu)良率、缺陷頻次等簡單量性指標[32-33]，不能客觀真實地反映護理病歷質(zhì)量。因此未來我國需加強相關(guān)研究，構(gòu)建內(nèi)容全面、多維角度、適合國情的護理病歷質(zhì)量評估工具，從而指導臨床護理質(zhì)量改善。

5.1提升護理病歷質(zhì)量評價的理論基礎(chǔ) 國外護理工作普遍遵循護理程序模式，護理病歷的評估內(nèi)容主要從護理程序各步驟進行提取，臨床實證結(jié)果大都表現(xiàn)出良好的心理測量學特性。我國有學者依據(jù)Donabedian質(zhì)量評價模型中環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量2個方面制定護理文書的質(zhì)量評價標準并進行應(yīng)用，取得顯著成效[34-35]。由此可見，理論框架是構(gòu)建護理病歷評價指標的重要工具，未來我國學者可參照國外護理病歷評估工具的開發(fā)程序，選擇成熟的理論框架，發(fā)展符合我國國情的護理記錄模式，制定本土化的護理病歷質(zhì)量評估工具。

5.2構(gòu)建專科化護理病歷質(zhì)量評估工具 近年來，護理?？苹l(fā)展已成為臨床實踐的發(fā)展策略和方向[36]，如何進行專科化護理建設(shè)是國內(nèi)外學者廣泛關(guān)注的問題。陳璐等[37]提出?？苹o理建設(shè)的管理模式包括?？谱o士的分級培訓及使用、專科護理技術(shù)的發(fā)展、質(zhì)量控制三大體系。護理病歷作為質(zhì)控的重要內(nèi)容，其?？苹l(fā)展是護理質(zhì)量獲得長足發(fā)展的客觀要求。然而目前國內(nèi)外的護理病歷質(zhì)量評估工具尚未進行?？频募毣c發(fā)展，不符合未來臨床護理的發(fā)展要求。因此，如何結(jié)合臨床各?？谱o理常規(guī)、護理要點、觀察內(nèi)容、護理措施的特色，抓取有效的質(zhì)量評價指標，發(fā)展?？苹脑u估工具是我國學者需要進一步關(guān)注并解決的問題。

5.3護理病歷質(zhì)量評估工具的信息化發(fā)展 當今信息通信技術(shù)正改變著人類傳統(tǒng)的學習和生活方式，也引發(fā)了護理事業(yè)的深刻變革。護理信息化已成為未來的發(fā)展趨勢[38]，同時標準化的護理語言作為國際公認的統(tǒng)一術(shù)語，是實現(xiàn)信息化建設(shè)過程中信息共享和互聯(lián)互通的重要媒介[39]。因此，采用標準化術(shù)語為內(nèi)容框架，實施信息化管理的評估工具是未來的臨床所需。有學者將護理文書質(zhì)量評估融入電子化的信息管理，實現(xiàn)了護理文書的全程實時監(jiān)控，這是我國護理文書質(zhì)量評價進行信息化發(fā)展的初步探索[40]。劉靜等[41]探討了住院病房護理文書屬性及其數(shù)據(jù)元標準化，表明所有文書均有可能實現(xiàn)電子化和標準化。因此，未來需要繼續(xù)推動護理質(zhì)量評價向著數(shù)字化、智能化的方向發(fā)展，最大限度地提高護理質(zhì)量和管理效益。