董秋蓉,李文杰

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110032)

原發(fā)性高血壓是常見的心血管疾病之一。近年來,隨著現(xiàn)代社會(huì)壓力增加及飲食結(jié)構(gòu)的改變,該病的患病率逐年升高,且日益年輕化,嚴(yán)重危害人們的身心健康。原發(fā)性高血壓主要表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈壓的升高,其病因至今尚未完全明確,多數(shù)專家認(rèn)為其發(fā)病與環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)。西藥治療原發(fā)性高血壓雖有一定的療效,但其不良反應(yīng)較多。因此,探討中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓病的方法是必然的趨勢(shì)。李文杰教授,遼寧省名中醫(yī),從事心血管疾病臨床工作30余年,對(duì)于肝火上擾型原發(fā)性高血壓有豐富的治療經(jīng)驗(yàn),治法以清肝瀉火為主,多采用龍膽瀉肝湯加減治療,在臨床應(yīng)用時(shí)取得了較好的療效。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)根據(jù)原發(fā)性高血壓頭暈、頭脹痛等臨床癥狀,將其歸于“眩暈”范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,原發(fā)性高血壓的病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷、飲食失宜、體虛久病等,病機(jī)為臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出七情致病,即怒、喜、憂、思、悲、恐、驚突然發(fā)生變化,從而導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)病?，F(xiàn)代研究表明,眩暈發(fā)病與情緒障礙有密切關(guān)系。劉博等[1]對(duì)253例外周性眩暈患者進(jìn)行精神心理評(píng)估,結(jié)果顯示48.22%的患者存在焦慮,33.60%的患者存在抑郁,證實(shí)焦慮、抑郁的發(fā)病率隨著眩暈發(fā)作的頻率而升高。飲食失宜也會(huì)導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn)則氣血虧虛,清陽(yáng)不升,發(fā)為眩暈。此外,久病體虛、先天稟賦不足也是眩暈發(fā)生的主要原因之一。腎藏精生髓,若腎精先天不足,則髓海失充,也可發(fā)生眩暈；久病失血后,導(dǎo)致氣血虛衰,不能上達(dá)頭面,也可發(fā)為眩暈。李文杰教授認(rèn)為,原發(fā)性高血壓的病因病機(jī)不外乎情志內(nèi)傷、飲食失宜、體虛久病、先天稟賦不足導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)病,其病機(jī)可簡(jiǎn)要概括為風(fēng)、火、痰、瘀、虛。

2 從肝論治、辨證施治

李文杰教授認(rèn)為,原發(fā)性高血壓的病因雖較為繁多,但其基本病理變化主要分為虛實(shí)兩個(gè)方面,情志失調(diào)、飲食失宜為實(shí),體虛久病、先天稟賦不足為虛。肝陰虧虛,肝陽(yáng)上亢,擾動(dòng)清竅,發(fā)為眩暈。嗜食肥甘厚味,傷及脾胃,脾胃失于健運(yùn),聚濕成痰,痰蒙清竅,發(fā)為眩暈。腎主骨生髓,腎精虧耗,髓海失充,腦失所養(yǎng),發(fā)為眩暈?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”說明肝與眩暈的發(fā)病密切相關(guān)。李文杰教授認(rèn)為,情志不舒是高血壓病發(fā)病的重要原因之一,患者情志不舒,抑郁惱怒,肝郁日久化火,擾動(dòng)清竅,發(fā)為眩暈,主要表現(xiàn)為頭暈、頭脹痛、目赤腫痛、耳鳴、口干口苦、急躁易怒等。對(duì)于情志不遂導(dǎo)致的肝火上擾型原發(fā)性高血壓,李文杰教授提出從肝論治,治法為清肝瀉火、清利濕熱,應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減治療,藥物組成：龍膽草、白芍、黃芩片、夏枯草、柴胡、梔子、天麻、牛膝、川楝子、甘草片。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》,方中龍膽草、梔子、黃芩清肝瀉火,白芍、柴胡、川楝子疏肝柔肝、調(diào)暢氣機(jī),夏枯草清熱瀉火,天麻平肝息風(fēng),牛膝補(bǔ)益肝腎,甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏清肝瀉火、清利濕熱之功,主治肝膽實(shí)火上炎和肝經(jīng)濕熱下注之證。同時(shí)根據(jù)患者的伴隨癥狀進(jìn)行加減用藥,若夜寐差者,加牡蠣、龍骨以鎮(zhèn)靜安神；若肢麻震顫者,加僵蠶、地龍以清熱息風(fēng)止痙。此外,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,天麻中含有的天麻素可降低外周血管和冠狀動(dòng)脈血管阻力,具有溫和降壓的作用[2]；夏枯草水溶性成分具有降壓作用[3],還可顯著改善患者的內(nèi)皮功能,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[4]。

3 典型病案

患者,男,26歲,2018年10月25日初診。主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作4年,加重1周?；颊咦允?年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀,自測(cè)血壓170/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),未予以重視,1周前無(wú)明顯誘因再發(fā)上述癥狀,且發(fā)作頻繁,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),伴口干口苦,頭目脹痛,遂來診。癥見：頭暈、頭脹痛,伴口干口苦,納可,寐差,二便調(diào)。查體：血壓160/90 mm Hg,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕啰音,心率74次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌紅,苔黃膩,脈弦。中醫(yī)診斷：眩暈,證屬肝火上擾。治法為清肝瀉火,方用龍膽瀉肝湯加減治療。處方：龍膽草15 g,梔子15 g,川楝子15 g,柴胡15 g,鉤藤(后下)20 g,牛膝30 g,白芍30 g,黃芩片10 g,夏枯草15 g,天麻15 g,茯苓20 g,干益母草10 g,牡蠣(先煎)30 g,龍骨(先煎)20 g,甘草片10 g。7劑,水煎,每日1劑,早飯前、晚飯后服用。囑患者清淡飲食,忌食辛辣油膩之物,保持心情愉悅。

2018年11月6日二診：服上藥后,患者自述頭暈、頭痛較前緩解,仍時(shí)有口干口苦,納可,寐可,二便調(diào),血壓150/90 mm Hg。舌紅,苔黃膩,脈弦。上方去牛膝、干益母草,加石斛10 g,沙參10 g。7劑,水煎,每日1劑,早飯前、晚飯后服用。囑患者清淡飲食,忌食辛辣油膩之物,保持心情愉悅。此后,患者血壓波動(dòng)在130～140/85～90 mm Hg,無(wú)頭暈、頭痛等癥狀。隨后電話回訪,患者無(wú)不適癥狀,病情好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：該患者平素情志不調(diào),肝郁日久化火,肝火擾動(dòng)清竅則發(fā)頭暈、頭脹痛；肝郁日久,化火傷陰,則見口干口苦,舌紅,苔黃膩,脈弦,均為肝火上擾的表現(xiàn),遂以清肝瀉火為治法,方用龍膽瀉肝湯加減治療。方中黃芩、龍膽草、梔子清瀉肝火,柴胡、白芍、川楝子疏肝柔肝、調(diào)暢氣機(jī),夏枯草清熱明目瀉火,天麻、鉤藤清熱平肝息風(fēng),牛膝引血下行,與益母草合用共奏活血、引血之功,茯苓健脾安神,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清肝瀉火、清熱安神之功。二診時(shí)患者仍有口干口苦,故加入沙參、石斛以清熱生津。

4 小結(jié)

眩暈的預(yù)后取決于病情的輕重,若病情較輕,未損及臟腑,則預(yù)后較好；若病情較重,損及心、腦、腎等多個(gè)臟腑,則預(yù)后較差。因此,對(duì)于眩暈的治療要辨證論治,分清虛實(shí)。此外,眩暈的預(yù)后還要注意調(diào)控情志,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。李文杰教授認(rèn)為,原發(fā)性高血壓的病位在肝,肝郁化火,擾動(dòng)清竅,發(fā)為眩暈,對(duì)于肝火上擾型原發(fā)性高血壓患者,以辨證施治、治病求本為原則,采用清肝瀉火、清利濕熱的治法,以龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療,在臨床上可取得良好的療效。