管洪棗,邵 勇

(貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是由于頭部位置變動引起的、反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈及特征性眼震的外周性前庭疾病,占眩暈病的20%～30%[1]。該病臨床表現(xiàn)為體位變動時突發(fā)短暫性眩暈,如坐起、仰頭、垂頭、轉(zhuǎn)動頭部或翻身等活動[2],可伴有惡心、嘔吐等癥狀,屬于中醫(yī)“眩暈病”范疇。BPPV的女性發(fā)病率比男性更高,與年齡增加成正比,尤其是絕經(jīng)后女性[3]。女性發(fā)病率高的主要原因之一在于耳石由碳酸鈣結(jié)晶而成,女性絕經(jīng)后雌激素水平大幅度下降,伴隨微量元素的流失,骨膠原含量迅速減少,易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致鈣代謝紊亂,影響鈣的合成和功能[4]。探其原因,雌激素下降因肝血衰減所致,肝主疏泄,主藏血,調(diào)節(jié)女子月經(jīng),所以其本因相同。近年來,國內(nèi)外關(guān)于BPPV發(fā)病因素的研究,尚無統(tǒng)一的定論,但雌激素對BPPV的影響越來越受到人們的重視。本文基于肝與雌激素的關(guān)系探討B(tài)PPV的發(fā)病因素及治療,為臨床防治BPPV提供了新的診療思路。

1 雌激素與BPPV的發(fā)病

BPPV依據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性[5],但其發(fā)病機制尚不明確,普遍認(rèn)為是由橢圓囊脫落的耳石顆粒掉落至半規(guī)管內(nèi)而引起的基本病理過程,發(fā)展為壺腹嵴帽結(jié)石癥(cupulolithiasis)和管石癥(canalithiasis)兩種病理學(xué)說。研究表明,雌激素下降會影響耳石的穩(wěn)定性,其作為具有生物活性的類固醇激素,在骨和鈣代謝過程中起到重要作用[6]。雌激素水平降低會使骨的更新率下降,常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,還對女性全身鈣代謝有重要影響,鈣代謝異常會改變內(nèi)耳淋巴液游離鈣離子的濃度[7],使耳石難以自溶或增加耳石合成,從而導(dǎo)致耳石松動,最終誘使BPPV發(fā)生。尤孫文等[8]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)女性BPPV復(fù)發(fā)患者血清中雌二醇水平呈明顯正相關(guān)關(guān)系,分析得出雌激素水平降低是引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。陳亞琴等[9]研究表明,BPPV患者無論是女性還是男性,其雌激素水平較健康人均顯著下降,由此可知雌激素可作為BPPV重要的發(fā)病因素。研究表明,內(nèi)耳血流量由雌激素參與調(diào)節(jié),當(dāng)雌激素水平迅速降低時,可能引起內(nèi)耳血流速度減慢,致使微循環(huán)障礙,導(dǎo)致內(nèi)耳缺血,誘發(fā)耳石脫落,形成BPPV[10-11]。

2 肝與BPPV的發(fā)病

BPPV歸屬中醫(yī)“眩暈”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”首次提出眩暈與肝有關(guān)。①肝虧血枯而發(fā)?。焊尾匮?肝與沖脈并稱“血?！?維持血液的運行,肝通過藏血調(diào)節(jié)全身血量,若肝血虛少,臟腑組織器官失養(yǎng),則腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。②肝腎虧虛而發(fā)?。骸鹅`樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見?！币蚋尾匮?腎藏精,精生髓,肝腎虧虛,精髓不足,髓海失養(yǎng),腦竅滋養(yǎng)無源,故發(fā)眩暈。③肝陽上亢而發(fā)?。骸端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?！备沃魃l(fā),為風(fēng)木之臟,肝氣易于趨上,所以有怒則氣上之說,上為頭；肝氣疏泄太過,氣血上沖,積于頭部,發(fā)為眩暈[12]。由此可知,肝與BPPV的發(fā)病有密切聯(lián)系。

3 雌激素與肝生理同源、病理相通

雌激素又稱為女性激素,主要由卵泡細(xì)胞分泌,促使女性生殖器官的發(fā)育、成熟及第二性征出現(xiàn),并支配正常性欲及妊娠功能[13]。現(xiàn)代研究證明,雌激素經(jīng)2-羥基化代謝在肝臟中滅活,并以類兒茶酚物質(zhì)經(jīng)腎臟排出[14]。《素問·上古天真論》曰：“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下。”乙癸同源,精血互化,由此可推測雌激素來源于肝腎,受肝腎調(diào)節(jié)[15]。許潤三認(rèn)為,下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟、衰退與雌激素水平變化息息相關(guān),天癸功能類似垂體[16]。而天癸由肝腎精血所化生、滋養(yǎng),女子以肝為先天,沖脈屬肝,肝藏血,主疏泄,喜條達而惡抑郁,氣血調(diào)暢,肝氣條達,則月事如期而至,所以雌激素和肝是相互協(xié)同、互相滋生的關(guān)系,共同影響人體生長、發(fā)育和生殖。《素問·上古天真論》曰：“女子五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮?！迸?5歲后體內(nèi)性激素水平開始下降,由于雌激素的保護作用減弱,影響骨和鈣的代謝,增加了發(fā)生BPPV的危險。

4 從肝論治BPPV

BPPV的防治應(yīng)注重標(biāo)本兼顧。目前,手法復(fù)位治療可以立即緩解癥狀,但殘余癥狀明顯,復(fù)發(fā)率高,所以臨床中治標(biāo)時應(yīng)兼治本。

(1)補肝血 肝藏血,腎藏精,精與血主要表現(xiàn)在相互滋生、相互轉(zhuǎn)化方面,血海空虛,血不化精,髓海失養(yǎng),發(fā)為眩暈。然則“東方之木,無虛不可補”,補腎即補肝,以標(biāo)本兼顧。予雞血藤活血補血、調(diào)經(jīng),阿膠補血活血,熟地黃補腎滋陰、填精益髓,枸杞子補腎益精,山萸肉補益肝腎,川芎補氣活血通絡(luò),山藥健脾補腎,以達補腎補肝之功。

(2)疏肝氣 《素問·玉機真臟論》云：“東方木也,萬物所以始生也?！备沃魇栊?調(diào)節(jié)氣的升降出入運動,肝氣不疏,情志不暢,氣機不通,清氣不升,腦竅失養(yǎng),發(fā)為眩暈。肝體陰而用陽,滋膩之品恐阻礙陽氣,不宜多用久用,肝氣不疏多選擇輕清疏透之品,如玫瑰花、月季花、厚樸、香櫞皮、佛手等。

(3)平肝陽 肝為剛臟,體陰而用陽。肝氣易上逆,化為肝風(fēng),肝風(fēng)易動,化為肝火,易于趨上。頭為諸陽之會,陽氣過盛,上擾清竅,發(fā)為眩暈。予石決明、牡蠣、鉤藤、羚羊角、天麻、梔子、牛膝等平肝息風(fēng)、清熱安神[17]。李志華[18]研究發(fā)現(xiàn),補腎疏肝法能夠改善患者的雌激素水平,緩解BPPV后期抑郁、失眠等癥狀,具有較高的臨床應(yīng)用價值。張素勤等[19]采用滋腎疏肝寧心方聯(lián)合針灸治療更年期抑郁癥,治療后,患者的雌激素水平較治療前升高。陳英群等[20]采用中醫(yī)疏肝健脾層級療法治療圍絕經(jīng)期失眠癥,對于調(diào)節(jié)雌激素水平具有一定療效。

5 小結(jié)

綜上所述,雌激素對BPPV的影響越來越受到人們的重視,從改善雌激素水平來防治BPPV具有重要的意義。目前BPPV的治療以手法復(fù)位為主,通常能起到迅速緩解癥狀的作用,但復(fù)發(fā)率較高,所謂治標(biāo)不治本；口服西藥如抗焦慮抑郁藥、組胺類藥物等,不僅容易復(fù)發(fā),且臨床療效的差異性是存在的主要問題。肝與雌激素生理同源,病理相通,從治肝角度以改善雌激素水平的治療方法具有重要的臨床意義,為防治BPPV提供了新的診療思路,更好地發(fā)揮中醫(yī)治未病思想。