段海萍,陳麗姣,王明凱,王麗芬

(1.云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650021)

乳癰常發(fā)于產(chǎn)后3～4周的初產(chǎn)婦,為婦產(chǎn)科常見疾病之一[1],主要是由嬰兒吸吮不盡而乳汁分泌過多或乳頭畸形、內陷、破損所致,以發(fā)病急、乳房疼痛紅腫、拒按,兼惡寒發(fā)熱、煩躁、頭痛、舌紅苔黃、脈弦數(shù)、體溫升高、白細胞計數(shù)升高為主要表現(xiàn)[2]。青霉素是治療哺乳期急性乳腺炎常用的有效抗菌藥物,可直接對抗乳腺炎感染病因。但由于抗感染治療殺死細菌后容易導致乳腺部位形成“僵塊”,不利于疾病的治療而影響哺乳,故中醫(yī)藥治療乳癰受到臨床廣泛關注。王麗芬,副主任醫(yī)師,副教授,碩士研究生導師,從事中醫(yī)皮膚病臨床工作多年,臨床經(jīng)驗豐富,其根據(jù)中醫(yī)辨證施治,運用中藥內服聯(lián)合外治法治療難治性乳癰臨床療效較好。

1 病案資料

患者,女,39歲。主訴：二胎產(chǎn)后1個月余,左乳乳汁排出不暢伴脹痛1周?；颊咦栽V發(fā)病初期曾到外院皮膚科就診,予青霉素等對癥支持治療(具體藥物不詳),效果不明顯,且左側乳房皮膚局部潰爛,難以收口,遂于2019年12月1日就診于云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科專家門診,門診查體可見左乳暈上方皮膚發(fā)紅、腫脹,局部潰爛,有少量流膿,可捫及4 cm×5 cm大小的包塊,觸之較堅硬,伴灼熱感,無明顯波動感,邊界清楚,患者略感疼痛,左腋下淋巴結腫大伴壓痛。二便正常,飲食稍差,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：乳腺炎(急性期)。中醫(yī)診斷：乳癰,證型：乳汁壅滯、熱毒瘀滯。給予中藥內外聯(lián)合治療。①內治法：方選仙方活命飲加減以清熱解毒、消腫散結、活血止痛。處方：皂角刺、天花粉、防風、赤芍各30 g,當歸、醋乳香、醋沒藥、浙貝母、陳皮各10 g,白芷、夏枯草、麩炒枳實各15 g,甘草片10 g。3劑,2 d服用1劑。煎煮方法：將所有藥物放入不銹鋼容器中,先用冷水浸泡半小時,大火煮開后用小火煮約15 min即可。服用方法：每次服用約200 m L,飯后半小時服用,每日3次。囑患者治療期間忌食生冷刺激之品,且患側暫停哺乳,給予按摩。按摩方法：患者取坐位,暴露左側乳房,用手掌面輕托乳房,手從乳房四周往乳頭方向進行均勻按壓,順摸到乳暈,在4個象限內反復按摩推拿數(shù)次,遇到腫塊可適當增加按摩次數(shù),直到乳絡通暢,然后輕提乳頭,使乳管擴張,方便排出乳汁,以減輕乳脹,加快病情恢復,每次按摩20 min,每晚1次。②外治法：給予婦科如意散(院內制劑,藥物組成：蒲公英、鬼見草、乳香、沒藥、冰片等)外敷,以醋調勻成膏,平攤于敷料表面,然后將敷料覆蓋于乳房腫塊皮膚上,最后用膠布固定,每次敷4 h,每晚換藥1次。

2019年12月15日二診：左乳疼痛減輕,左乳患處皮膚熾紅,皮膚溫度較前降低,腫塊中央變軟且面積縮小,腫塊周圍仍較硬,有少許黃色膿汁自潰口流出,左下肢微疼痛,二便正常,飲食尚可,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：乳腺炎(潰膿期)。中醫(yī)診斷：乳癰,證型：肝瘀氣滯、邪毒內蘊。①予四逆散加減以疏肝理氣、消瘀散結。處方：柴胡、皂角刺各20 g,白芍、蒲公英、威靈仙各30 g,麩炒枳實、浙貝母、炙瓜蔞皮各15 g,炙甘草、野菊花各10 g。3劑,2 d服用1劑。煎服方法同上。②外治法：在外敷婦科如意散后,外涂黃金萬紅膏(院內制劑,藥物組成：紫草、黃連、生地黃等),以清熱解毒、祛腐生肌。再加用微波治療,取其溫熱效應以加速外用藥物的吸收及較硬腫塊的軟化消散,方法：護士手持輻射頭,中心對準腫塊處,輻射功率選擇30 W左右,每日照射1次,每次25 min,7次為1個療程,每個療程間隔5 d,一般治療2～3個療程。

2019年12月22日三診：左乳腫消痛減,乳房皮膚暗紅,皮熱漸退,腫塊中央變軟,腫塊面積較前縮小,但腫塊周圍仍較硬,潰口逐漸收斂,左下肢疼痛較劇,二便正常,舌紅苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷：乳腺炎(收口期)。中醫(yī)診斷：乳癰,證型：陽氣虛衰、陰毒瘀滯。①予桂枝芍藥知母湯加減以益氣除濕、通陽散結。處方：桂枝、赤芍各20 g,川芎、大棗、炙甘草、茯苓、炒知母、當歸、白術各15 g,黃芪30 g,皂角刺10 g。3劑,2 d服用1劑。煎服方法同上。②外治法：同二診方法。

2019年12月29日四診：左乳膿水漸盡,腫消痛減,紅熱消失,腫塊周圍及中央變軟,腫塊幾乎消退,潰口逐漸收斂并結痂,左下肢疼痛減輕。中醫(yī)證型：氣虛血虧、余毒未散。①中藥予陽和湯加減以溫陽散結、生肌收口。處方：麻黃、炮姜、皂角刺各10 g,肉桂、白術、當歸、知母各15 g,茯苓、黃芪各30 g。2劑,2 d服用1劑。煎服方法同上。②外治法：同二診方法。

2020年1月5日五診：左乳腫痛基本消退,瘡口逐漸愈合。給予自擬溫消方(桂枝、乳香、沒藥、附片、細辛各15 g,丁香5 g等)外敷,將所有藥物放入不銹鋼容器內,用500 m L水煎煮至200 m L,過濾藥渣,取濃縮藥汁,將外用紗布浸透藥汁后外敷局部乳房。最后用膠布固定,每日換藥2次。繼續(xù)外涂黃金萬紅膏以鞏固治療,直至痊愈。

2 討論

2.1 病因病機 根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》中對乳房的認識,古人認為與乳房關系較為密切的經(jīng)絡是沖任兩脈和肝胃兩經(jīng),這是由于“胃足陽明之脈,其直者,從缺盆下乳內廉,下挾臍,入氣街中”,而“肝足厥陰之脈,挾胃屬肝絡膽,上貫膈,布脅肋”,故乳房疾病的發(fā)生與肝胃有密切聯(lián)系[3]。元·朱震亨《丹溪心法》曰：“乳房陽明所經(jīng),乳頭厥陰所屬,乳子之母,不知調養(yǎng),怒忿所逆,郁悶所遏,濃味所釀,以致厥陰之氣不行,故竅不得通而汁不得出；陽明之血沸騰,故熱甚而化膿。”患者為高齡產(chǎn)婦,產(chǎn)后氣血不足,運化無力,故乳汁不通,而致內生濁濕,壅滯于脾胃,氣血瘀滯,痰瘀交阻,凝結成塊,邪氣郁久化熱,熏蒸肉腐而成癰腫,加之病程長,久病正氣衰弱,氣血不足,故創(chuàng)口難愈。

2.2 治療體會 乳癰是哺乳期婦女的多發(fā)病和常見病,因此積極防治初期乳癰尤為重要。乳房不僅是女性哺乳和泌乳的重要器官,還是女性自信和美的重要象征之一。因此,積極早期治療乳房疾病不僅可以使母乳喂養(yǎng)不受影響,還降低了其他乳腺疾病的發(fā)病率,提高女性的生活質量,有利于女性身心健康[4]。該病以中藥內服聯(lián)合外治法治療效果較好。王麗芬教授認為,本案患者早期為邪毒內蘊期,內治以通為用、以消為貴,通則瘀乳消失、熱消瘀散、腫消痛止,故用仙方活命飲加減治療,使邪氣外出。方用防風開腠理以透邪,皂角刺直達病所,攻結聚之邪,使膿毒外出,天花粉、浙貝母合用以增強清熱解毒、消癰散結之功,當歸、乳香、沒藥活血止痛,陳皮行氣消腫,再加用院內制劑婦科如意散外敷以消炎止痛、解毒散結,促進病邪消散。二診時邪已祛半,故改用四逆散加減治療,以達外透毒熱余邪、散結消腫,又防寒涼太過損傷正氣,故用柴胡清散外邪,透表通里,且柴胡為疏肝引經(jīng)藥,可助藥力直達病灶,加用蒲公英、野菊花清熱解毒,迫邪外出,芍藥、枳殼、甘草同用陰陽相合,通補兼施,通滯而調氣機,具有疏肝理氣、消瘀散結之功。三診時邪氣基本已祛,但腫塊仍在,且創(chuàng)口難收,王麗芬教授認為患者為二胎產(chǎn)后,本就氣血不足,加之長期服用清熱解毒、消腫排膿之藥,考慮其正氣恐有受損,加之患者下肢疼痛,故用桂枝芍藥知母湯加減治療,以通陽散結、益氣和血,且加入黃芪托毒排膿、補氣固表、生肌祛腐,加入威靈仙治療下肢疼痛。四診時患者唯有小部分創(chuàng)口難以愈合,故用陽和湯加減治療,使用肉桂、黃芪溫陽益氣,扶助正氣,白術、茯苓健脾祛濕,在三診的基礎上增強溫陽補血、生肌收口之功。五診時患者已經(jīng)基本恢復,再以自擬溫消方外敷,方中桂枝、附片通陽散結、溫通經(jīng)脈,丁香、細辛散寒行氣,乳香、沒藥活血止痛、消腫生肌,繼續(xù)外涂黃金萬紅膏鞏固治療即可。

綜上所述,本案患者病情變化多端,治療過程較為復雜,王麗芬教授臨證時勤于思考和總結,巧妙運用了中醫(yī)外科學中消法、托法及補法的原則治療該病,取得良好的效果,且不良反應少,可為現(xiàn)代臨床醫(yī)生治療乳癰遣方用藥提供參考。