席鵬飛,范桐順

(天津市天津醫(yī)院,天津 300211)

口瘡是指發(fā)生于口腔及舌體周?chē)つぜs米?；蚓G豆大小的圓形或橢圓形的淺表性潰瘍,又稱(chēng)為口腔潰瘍?？谇粷兙哂凶杂?多數(shù)能在10 d左右自愈[1]。頑固性口瘡是指口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者通過(guò)分析目前有關(guān)口瘡的文獻(xiàn)資料,認(rèn)為頑固性口瘡的發(fā)病機(jī)制為濕熱瘀阻中焦,在臟腑辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用半夏厚樸湯加減治療該病可取得較好的臨床療效。該文主要介紹半夏厚樸湯加減治療頑固性口瘡患者1例。

1 病案資料

患者,女,48歲,體態(tài)中等。2019年7月13日就診。主訴：反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍20余年。自述平時(shí)睡眠不規(guī)律,夜間入睡晚,飲食不節(jié),喜冷飲,月經(jīng)正常?？谇粷兂跗饡r(shí),曾自行服用三黃片、牛黃上清片等中成藥,以及抗生素類(lèi)藥物(藥名不詳),療效不佳,后未進(jìn)行系統(tǒng)治療。既往無(wú)慢性病史。癥見(jiàn)：口干口苦,納可飲可,口腔散在白色及暗紅色潰瘍點(diǎn)伴疼痛,寐差多夢(mèng),心煩,時(shí)有腹脹,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)胸悶、憋氣,大便每日1行,小便黃,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷：口瘡,證型：濕熱中阻、痰瘀互結(jié)證。治以清熱燥濕、行氣散結(jié)化瘀之法。處方：半夏厚樸湯加減。藥物組成：清半夏15 g,厚樸15 g,陳皮20 g,茯苓20 g,炙甘草20 g,黃芩片20 g,當(dāng)歸20 g,白芍20 g,首烏藤30 g,合歡花30 g,牡丹皮15 g,炒麥芽30 g,桃仁15 g,紅花15 g,藿香15 g,紫蘇梗15 g,佩蘭10 g。14劑,每日1劑,水煎,每次180 m L,早晚溫服。囑患者按時(shí)作息,少食生冷食物。

二診：服上方后,患者自述諸癥緩解,口腔潰瘍點(diǎn)減少,疼痛減輕,無(wú)新發(fā)潰瘍。時(shí)有頭暈,口干口苦較前減輕,納可飲可,睡眠較前好轉(zhuǎn),夢(mèng)多,無(wú)腹脹,大小便可,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑。前方去茯苓、合歡花,加茯神30 g,炒酸棗仁30 g。7劑,煎服法同前。

三診：服上方后,患者自述口腔潰瘍未復(fù)發(fā),無(wú)口干口苦,納可飲可,寐可,無(wú)頭暈,無(wú)腹脹,大小便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔薄黃。囑予前方繼服7劑,煎服法同前。

四診：患者自述口腔新發(fā)數(shù)個(gè)白色米粒大小水皰,未潰爛,無(wú)疼痛感,后自行消失,余癥同前。前方中炙甘草改為15 g,黃芩片改為30 g,其余藥物不變。7劑,煎服法同前。

五診：患者自述進(jìn)食時(shí)誤咬到口腔側(cè)部黏膜后發(fā)為潰瘍1處,潰瘍點(diǎn)疼痛較輕,后愈合,無(wú)其他新發(fā)潰瘍點(diǎn)。納可飲可,寐可,夢(mèng)少,無(wú)頭暈,無(wú)腹脹,大小便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦滑。處方：清半夏15 g,厚樸20 g,陳皮20 g,茯神30 g,黃芩片40 g,當(dāng)歸20 g,白芍20 g,首烏藤30 g,炒酸棗仁30 g,牡丹皮15 g,炒麥芽30 g,桃仁15 g,紅花15 g,藿香15 g,紫蘇梗15 g,佩蘭15 g,茵陳15 g。服用14劑后,患者自述口腔潰瘍未復(fù)發(fā),遂改為每?jī)扇?劑,繼服2周,并囑患者注意飲食清淡,情緒舒暢,勞逸結(jié)合。后隨訪(fǎng)近5個(gè)月,患者口瘡未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患者因睡眠紊亂導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào),飲食不節(jié)貪涼則易致脾胃功能失調(diào),加之服用寒涼藥物,傷及脾胃陽(yáng)氣,導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失司,水液代謝失常,釀濕生痰,濕邪瘀積成為新的致病因素,導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。痰濕日久,郁而化熱,致使機(jī)體清氣不升,濁氣不降,循經(jīng)上行于口,發(fā)為口瘡。患者舌質(zhì)暗紅為血瘀之象,苔黃膩為濕熱之象,脈弦滑為氣滯濕阻之象,故辨為濕熱中阻、痰瘀互結(jié)證。治以清熱燥濕、行氣散結(jié)化瘀之法。方用半夏厚樸湯加減治療。

半夏厚樸湯是《金匱要略》中治療梅核氣的經(jīng)方,具有行氣散結(jié)、降逆化痰的作用。清·朱光被在《金匱要略正義》中指出：“此所謂寒傷經(jīng)絡(luò),凝堅(jiān)在上也。咽中屬至清之分,積冷結(jié)氣,若或有形,非辛不能開(kāi),非溫不能散。然非氣之極輕清者,不足以為功,故主此湯。半夏降逆氣,厚樸開(kāi)結(jié)氣?！盵2]半夏厚樸湯能治氣之極輕清處之病。本例案患者因痰濕郁久,有化熱結(jié)瘀之象,故去辛溫之生姜,加清熱燥濕之黃芩,《本草備要》言黃芩：“瀉中焦實(shí)火,除脾家濕熱?！北景杆梅剿幹幸园胂脑餄窠∑?降上逆之濁氣；厚樸、陳皮行氣除滿(mǎn),開(kāi)中焦之結(jié)氣；藿香、紫蘇梗、佩蘭芳香化濕,加強(qiáng)行氣祛濕之功效；茯神、首烏藤、炒酸棗仁安神助眠；炒麥芽行氣消積,散結(jié)祛痰,加強(qiáng)厚樸之功效；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血,緩急止痛,緩解潰瘍之疼痛；牡丹皮、桃仁、紅花活血化瘀,消腫止痛；炙甘草健脾和中,調(diào)和諸藥。全方合用,以燥濕行氣為主,兼以清熱化瘀、活血散結(jié)。

2 臨證體會(huì)

通過(guò)研究相關(guān)文獻(xiàn)資料,并結(jié)合本案病例分析,得出口瘡之病,不能見(jiàn)口之病而治口,應(yīng)從整體觀(guān)念出發(fā),分析該病所屬臟腑經(jīng)絡(luò),辨證施治。《靈樞·脈度》指出：“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣?！闭f(shuō)明口瘡的產(chǎn)生和脾臟有關(guān),脾喜燥惡濕,脾氣健旺,才能發(fā)揮正常運(yùn)化水液的功能。若脾胃受損,清氣不升,水液不得暢行而壅塞于體內(nèi),久之化為濕濁邪毒,因此口瘡發(fā)病與濕濁密切相關(guān)[3]。《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》指出：“諸痛癢瘡,皆屬于火。”指出瘡的產(chǎn)生與火有關(guān)系,而火的產(chǎn)生與熱有關(guān),熱之極為火,火之聚為毒?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“膀胱濕水溢脾經(jīng),濕與熱瘀熏胃口,滿(mǎn)口糜爛色紅疼?！盵4]明確了口瘡的產(chǎn)生與濕、熱、瘀有關(guān)。

在致病因素中,飲食不節(jié)、嗜食辛辣寒涼食物、勞倦內(nèi)傷、情志不遂都可以使中焦氣機(jī)失調(diào),損傷脾胃,中土失運(yùn),濕濁易生,郁久則化熱化火,上擾口唇,從而誘發(fā)口瘡[5]。同時(shí),口瘡的發(fā)生和體質(zhì)也有一定關(guān)系,多以濕熱體質(zhì)為主或兼夾陰虛體質(zhì),該類(lèi)型體質(zhì)既是口瘡發(fā)病之根,也是其復(fù)發(fā)之本[6]。清·黃元御在《四圣心源·口病根原》中指出：“脾胃同氣,脾主升清而胃主降濁,清升濁降則唇口不病……陽(yáng)明逆則甲木不降而相火上炎,于是唇口疼痛而熱腫,諸病生焉……土者水火之中氣,水泛于土則濕生,火郁于土則熱作,濕熱熏蒸,則口氣腐穢而臭惡……口唇之病,燥熱者多,濕寒者少?！盵7]

因此,口瘡之病,其本在脾胃,標(biāo)在濕熱?？谇粷冎苑磸?fù)發(fā)作是由于濕邪困脾、郁而化熱所致[8]。治以清熱燥濕利濕,兼行氣散結(jié)化瘀。半夏厚樸湯是古代治療咽中異物感的專(zhuān)方,有理氣除脹、化痰利咽的功效[9]。清·尤怡指出半夏厚樸湯治療“凝痰結(jié)氣,阻塞咽嗌之間”[10],痰氣郁結(jié)上逆、痰飲凝滯是其辨證要點(diǎn)。在現(xiàn)代臨床中,根據(jù)辨證施治的特點(diǎn),半夏厚樸湯又可用于治療咳嗽、胃脘痛、頭痛、多重感覺(jué)障礙的神經(jīng)癥等,擴(kuò)大了半夏厚樸湯的應(yīng)用范圍,證明了經(jīng)方在現(xiàn)代臨床中有很好的療效。