張立群

（遼寧省撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院檢驗科，遼寧 撫順 113008）

近些年，隨著抗生素的濫用，導致菌群失調(diào)的情況越來越嚴重，真菌感染的病例逐漸增多，尤以肺部感染、呼吸道感染最為常見。真菌感染患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此診斷起來十分困難。當前關(guān)于真菌感染的病原學診斷主要采用呼吸道分泌物直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法進行檢查。筆者旨在探討呼吸道分泌物真菌涂片檢查的臨床準確性，以期為真菌的檢出提供指導參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2013年1月至2017年12月本院收治的644例非呼吸道感染患者作為研究對象。

1.2 方法：采集研究對象的呼吸道分泌物（口咽拭子、痰液）標本分別進行真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法檢查。（1）真菌直接涂片法：根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定對標本質(zhì)量進行判定，根據(jù)“7級法”對涂片片檢驗結(jié)果進行記錄和報告：①真菌菌絲孢子全片未見計為（-）；②100個視野＜3個計為極少量；③100個視野3～9個計為少量；④10個視野1～9個計為（+）；⑤每視野1～9個計為（++）；⑥每視野10～99個計為（+++）；⑦每視野≥100個計為（++++）。（2）真菌半定量培養(yǎng)法：選取源于病灶的新鮮的膿血性塊狀膠凍狀呼吸道分泌物，分區(qū)劃線接種于TTC沙保羅平板、巧克力平板和血平板各1個，并直接涂片1張。將巧克力平板置于燭缸內(nèi)，其他平板置于其他普通孵箱內(nèi)，在35 ℃孵育48 h，然后觀察各菌落的形態(tài)，挑取各菌落于第一區(qū)進行混合涂片，涂片后進行革蘭染色，在油鏡輔助下檢查。根據(jù)“12級法”對細菌培養(yǎng)結(jié)果進行記錄和報告：三個平板均未見細菌菌落生長計為（-）；細菌僅于血瓊脂、巧克力、TTC沙保羅三種平板中的一種生長，或非計數(shù)區(qū)內(nèi)可見但計數(shù)區(qū)內(nèi)不可見，或計算各種菌落共計100個視野中某種細菌菌落僅出現(xiàn)1～4個計為少量（＜0.1）；100個視野中某種細菌菌落5～14個計為0.1；100個視野中某種細菌菌落15～24個計為0.2；100個視野中某種細菌菌落25～34個計為0.3；余者類推；純培養(yǎng)計為1.0。

2 結(jié)果

真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法的真菌檢出率分別為0.31%（2/644）、4.66%（30/644），真菌檢出率比較，P＜0.05。

3 討論

大多學者認為[1]，除新型隱球菌外，存在于呼吸道的酵母菌一般均可看作是正常菌群，認為需連續(xù)3次或3次以上發(fā)現(xiàn)同一酵母菌，方可診斷為真菌感染。筆者認為，這種診斷方式雖具有一定的可靠性，但不利于真菌感染的早期診斷，且會造成檢查費用的浪費，增加了患者的經(jīng)濟負擔。同時也有學者認為[2]，僅需涂片或培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌即可確診，但筆者認為這種診斷方式存在一定的缺陷，有很多文獻報道，健康人群亦可攜帶真菌，有研究顯示[3]，正常人群口腔酵母菌攜帶率約為2%～37%。本研究結(jié)果顯示，真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法的真菌檢出率分別為0.31%（2/644）、4.66%（30/644），結(jié)果顯示，不管是真菌直接涂片法還是真菌半定量培養(yǎng)法，其真菌檢出率均較低，與文獻中將真菌認為是“正常菌群”的“過路菌”的觀點是一致的。筆者認為，機體在正常狀態(tài)下，呼吸道處于無菌狀態(tài)，但自然咳吐出來的痰液標本會在一定程度上受到口咽部分泌物的污染，若在標本采集過程中能做達到A級、B級質(zhì)量標準，而痰液標本行涂陽或真菌培陽檢查結(jié)果顯示陽性時，在排除誤判前提下，不應(yīng)僅僅看作為正常攜帶，而應(yīng)看作是亞臨床或臨床真菌隱性感染。

筆者體會，對于存在呼吸道感染體征及臨床癥狀的患者，應(yīng)及早采集呼吸道分泌物行細菌直接涂片法和半定量培養(yǎng)法檢查；同時，應(yīng)盡量確保采集標本的新鮮及不受污染，若首次涂片檢出真菌量≥少量或培養(yǎng)檢出真菌≥0.1，應(yīng)診斷為真菌感染；若首次涂片檢出真菌極少量或培養(yǎng)檢出真菌少量，應(yīng)高度懷疑為真菌感染，并注意密切觀察，并定期重復行細菌學檢驗，若復檢結(jié)果顯示真菌數(shù)量有所增加或仍為陽性則可確診；若首次涂片和培養(yǎng)結(jié)果結(jié)果均表現(xiàn)為陰性，可暫不考慮真菌感染。需要注意的是，為確保采集標本的質(zhì)量，應(yīng)不斷探索避免從下呼吸道采集標本污染的標本采集方法；對于“自然咳出”痰液標本的采集時，注意應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員當面指導以正確的方法進行采集，從而有效確保標本的質(zhì)量。

綜上所述，呼吸道分泌物真菌直接涂片法的真菌檢出率低于真菌半定量培養(yǎng)法，在臨床實踐中，應(yīng)同時進行真菌直接涂片法和真菌半定量培養(yǎng)法檢查，以提高診斷準確性。