楊艷

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032)

神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)腦膜、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合征，可發(fā)生于梅毒病程的各個(gè)階段，往往是因?yàn)樵缙诿范疚唇?jīng)徹底治療，常為晚期(Ⅲ期)梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。隨著青霉素的使用，梅毒的發(fā)生率一度下降。而自20世紀(jì)70年代后發(fā)病率有呈上升趨勢，特別是隨著艾滋病和免疫力低下患者的增多，神經(jīng)梅毒患者逐漸增加。

1 疾病分類

本病有多種臨床類型，主要包括無癥狀神經(jīng)梅毒，腦膜梅毒(包括梅毒性腦膜炎、梅毒性脊膜炎)，腦膜血管梅毒(包括腦膜血管梅毒、脊髓血管梅毒)，實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒(包括麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)梅毒)，梅毒樹膠腫，多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎等。

2 病原學(xué)

梅毒 主要為蒼白密螺旋體感染引起，早期損害皮膚和黏膜，晚期侵犯神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)。大多數(shù)通過性接觸傳染，為后天性梅毒。少數(shù)病例是病原體由母體血液經(jīng)胎盤和臍帶進(jìn)入胎兒體內(nèi)，為先天性梅毒。約10%未經(jīng)治療的早期神經(jīng)梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒。在感染人獲得性免疫缺毒（HIV）的人群中，約15%梅毒血清檢查陽性。

3 發(fā)病機(jī)制及病理生理

梅毒早期病理改變是腦膜炎，表現(xiàn)為腦膜血管周圍淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞浸潤。顱底腦膜炎可侵犯腦神經(jīng)，容易出現(xiàn)第Ⅲ，Ⅵ及Ⅷ對腦神經(jīng)麻痹癥狀。炎癥波及腦膜小動脈可引起動脈炎性閉塞及腦或脊髓局灶性缺血壞死。在腦膜炎后，炎癥細(xì)胞進(jìn)一步向腦皮質(zhì)及皮質(zhì)小血管遷移，導(dǎo)致皮質(zhì)神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)細(xì)胞增生，此時(shí)可在患者腦皮質(zhì)中檢測到梅毒螺旋體。梅毒性脊髓癆可見脊膜及小血管的炎癥伴隨后根和后索變性。視神經(jīng)梅毒表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，視神經(jīng)的營養(yǎng)血管炎性反應(yīng)。

4 臨床表現(xiàn)

4.1 無癥狀性神經(jīng)梅毒 無癥狀性神經(jīng)梅毒患者無癥狀，個(gè)別患者瞳孔異常。診斷主要依據(jù)血清和腦脊液檢查梅毒相關(guān)抗體陽性，腦脊液細(xì)胞數(shù)＞5×106/L。頭顱MRI可見腦膜強(qiáng)化。

4.2 腦膜梅毒 腦膜梅毒可發(fā)生于梅毒感染任何時(shí)期，多見于梅毒感染1年后，急性腦膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。慢性腦膜炎時(shí)以顱底腦膜炎為主，易累及腦神經(jīng)，表現(xiàn)為腦神經(jīng)麻痹癥狀，如眼肌麻痹、面癱和聽力喪失。如腦脊液循環(huán)通路受阻可出現(xiàn)腦積水。腦脊液檢查可出現(xiàn)壓力增高，細(xì)胞數(shù)和蛋白增高。

4.3 腦膜血管梅毒 腦膜血管梅毒梅毒感染可累及腦血管，引起腦梗死。發(fā)生于梅毒感染后數(shù)年。內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)Heubner動脈，豆紋動脈等中小動脈容易受累及。臨床表現(xiàn)為偏癱，偏身感覺障礙，偏盲和失語?；颊吣挲g通常比動脈粥樣硬化患者更年輕。頭顱MRI檢查除顯示腦梗死病灶外，可見腦膜強(qiáng)化。診斷主要依靠血和腦脊液梅毒檢查陽性。

4.4 麻痹性癡呆 麻痹性癡呆(GPI)一般發(fā)生于梅毒感染后10～20年，潛伏期很長。發(fā)病年齡以35～45歲多見。GPI的主要臨床癥狀為進(jìn)行性的記憶力減退等智能障礙。起病隱襲，早期表現(xiàn)常為性格改變、焦慮不安、易激動、情緒波動，人格改變等，常被忽略或誤診為焦慮抑郁等精神疾病。逐漸出現(xiàn)記憶力、計(jì)算力、認(rèn)識力減退等智能障礙?？砂橛懈鞣N妄想和幻覺，異常的情感反應(yīng)，病程晚期發(fā)生嚴(yán)重的癡呆。如癥狀繼續(xù)發(fā)展，最終發(fā)展為癡呆狀態(tài)，痙攣性截癱或去皮層狀態(tài)。除智能下降這一核心癥狀外，20%的G P I患者可合并癲癇發(fā)作；少部分患者可合并面舌部及肢體的抖動；部分患者可見阿-羅氏瞳孔，表現(xiàn)為瞳孔對光反射消失而輻輳反射存在。

4.5 脊髓癆 是梅毒螺旋體侵犯脊髓后索及后根引起神經(jīng)細(xì)胞變性壞死的一組臨床綜合征。常表現(xiàn)為雙下肢或全身疼痛，呈針刺樣或閃電樣，淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體麻木，發(fā)冷，痛溫覺減退，深感覺障礙表現(xiàn)為振動覺和關(guān)節(jié)位置覺減退，感覺性共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見腱反射消失，深淺感覺減退，感覺性共濟(jì)失調(diào)和阿-羅氏瞳孔。自主神經(jīng)障礙表現(xiàn)為性功能和二便障礙。

4.6 脊髓梅毒 包括梅毒性脊膜脊髓炎，脊髓血管梅毒。臨床表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎，表現(xiàn)為運(yùn)動，感覺障礙，二便障礙。

4.7 梅毒性視神經(jīng)萎縮 可從單眼開始，表現(xiàn)為視野變小，再累及雙眼。眼科檢查可見視神經(jīng)萎縮。

4.8 梅毒性樹膠腫 是硬腦膜肉芽腫，為梅毒性腦膜炎的一種局灶表現(xiàn)，目前少見。

4.9 先天性神經(jīng)梅毒 梅毒螺旋體再妊娠期的4～7個(gè)月時(shí)由母體傳播給胎兒，除脊髓癆以外，其他所有類型梅毒均可出現(xiàn)，并可見腦積水和Hutchinson三聯(lián)征(間質(zhì)性角膜炎，牙改變和聽力喪失)。

5 輔助檢查

5.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.1.1 腰穿腦脊液檢查 作為一種感染性疾病，腦脊液檢查可見細(xì)胞數(shù)和蛋白增高。C S F細(xì)胞數(shù)增高，通常在5×106/L以上，最高可達(dá)(100～300)×106/L，淋巴細(xì)胞為主，有少量漿細(xì)胞和單核細(xì)胞，蛋白含量增高(40～200 mg/dL)。葡萄糖含量減低或正常。

5.1.2 血清學(xué)檢查 在各種實(shí)驗(yàn)室檢查中，血清學(xué)檢查是首要的、最便捷的診斷梅毒的方法。臨床檢測常包括高效價(jià)血清性病研究實(shí)驗(yàn)室(VDRL)反應(yīng)、密螺旋體熒光抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)和梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)(T P H A)。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性只表明以前接觸過梅毒螺旋體，診斷神經(jīng)梅毒需要進(jìn)行腦脊液梅毒試驗(yàn)。

5.2 影像學(xué)檢查 頭顱C T和M R I可見腦萎縮，以額葉和顳葉為主。部分病例M R I可見額葉、顳葉、海馬等部位的高信號。合并腦膜血管梅毒的患者可見相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)的腦梗死病灶。部分病例可見腦膜強(qiáng)化。腦血管檢查可見腦血管彌漫性不規(guī)則狹窄，狹窄動脈近端呈瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)端出現(xiàn)小動脈梗死。

6 診斷及鑒別診斷

6.1 診斷 主要根據(jù)性亂交史、艾滋病史或先天性梅毒感染史，神經(jīng)系統(tǒng)受損臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，如腦膜和腦血管損害癥狀體征、阿-羅瞳孔、CSF淋巴細(xì)胞增多、血清和CSF梅毒試驗(yàn)陽性等。

6.2 鑒別診斷 神經(jīng)梅毒受累范圍廣，包括腦膜、腦脊髓膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓和周圍神經(jīng)等，臨床須注意與腦膜炎、腦炎、缺血性腦血管病、各種類型癡呆、脊髓或周圍神經(jīng)疾病等鑒別。血液密螺旋體抗體效價(jià)增高及C S F密螺旋體抗體陽性有鑒別價(jià)值。

7 治療

7.1 病因治療 在青霉素治療梅毒前，914和鉍劑可治愈早期梅毒，使梅毒血清學(xué)試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，阻斷梅毒傳染性，但梅毒螺旋體未根除，淋巴結(jié)可分離出螺旋體，3%～5%的患者發(fā)生Ⅳ期梅毒。我國衛(wèi)生部推薦的神經(jīng)梅毒治療方案是：青霉素鈉鹽480萬U，10 d為1療程；間隔2周后可重復(fù)治療，總劑量9 600萬U；普魯卡因青霉素240萬U/d，同時(shí)服用丙磺舒0.5 g/次，4次/d，連續(xù)10 d；再用芐星青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，共3周。

我國原衛(wèi)生部防疫司提出，患者應(yīng)接受終身醫(yī)療監(jiān)測，驅(qū)梅治療后第1、3、6、12、18、24個(gè)月及2年后的每年均應(yīng)復(fù)查1次腦脊液常規(guī)、生化和V D R L，如腦脊液細(xì)胞數(shù)仍不正常、血清V D R L實(shí)驗(yàn)或腦脊液特異抗體滴度未見降低或呈4倍增加者，可靜脈注射大劑量青霉素重復(fù)治療，直至第2次正常為止。

青霉素為治療梅毒的首選藥物，自從20世紀(jì)40年代，青霉素安全有效地治療有或無癥狀的梅毒患者，預(yù)防晚期梅毒包括神經(jīng)梅毒發(fā)生。原發(fā)梅毒首次青霉素注射可出現(xiàn)Larison-Herxheimer反應(yīng)，是大量螺旋體死亡導(dǎo)致機(jī)體過敏反應(yīng)，為減輕這種反應(yīng)，在用青霉素治療前1 d，服用潑尼松5～10 mg，4次/d，連續(xù)3 d。Dunlop證明，普魯卡因青霉素與丙磺舒合用除可提高青霉素血藥濃度，還可提高腦脊液中藥物濃度。

青霉素過敏者可用頭孢曲秦1 g，肌內(nèi)注射，1次/d，連用14 d；可用四環(huán)系500 mg口服，4次/d，持續(xù)14 d；多西環(huán)素(強(qiáng)力霉系)200 mg，2次/d，連用30 d；米諾環(huán)素100 mg，2次/d，連續(xù)2～4周，間斷口服數(shù)月。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)梅毒用四環(huán)素替代治療，或神經(jīng)梅毒合并H I V感染時(shí)用青霉素標(biāo)準(zhǔn)療法加用四環(huán)素是有效的。也可用大環(huán)內(nèi)酯類,如紅霉素500 mg口服，4次/d。非青霉素類藥能否避免神經(jīng)梅毒發(fā)生或治愈神經(jīng)梅毒，由于報(bào)告例數(shù)甚少，不能作出評價(jià)。某些類型神經(jīng)梅毒如脊髓癆治療反應(yīng)較差。

目前，尚無有效方案預(yù)防H I V感染者發(fā)生神經(jīng)梅毒，HIV感染者發(fā)生神經(jīng)梅毒后，青霉素消滅腦脊液中梅毒螺旋體效果不如未感染HIV者。

7.2 對癥治療 患者出現(xiàn)癱瘓及尿潴留時(shí)處理與急性脊髓炎相同。脊髓癆出現(xiàn)閃電樣疼痛，可用卡馬西平0.1～0.2 g口服，3次/d；或氯硝西泮1～2 mg口服，3次/d。內(nèi)臟危象用甲氧氯普胺10 mg，肌內(nèi)注射，阿托品和吩噻嗪類對治療內(nèi)臟危象有效，或用哌替啶止痛。Charcot關(guān)節(jié)注意預(yù)防發(fā)生骨折。

患者完全治愈可通過臨床、血清學(xué)和生物學(xué)檢查結(jié)果確定。臨床治愈是指傳染性和活動性梅毒臨床體征已經(jīng)消除，晚期不再復(fù)發(fā)；生物學(xué)治愈是感染螺旋體已從宿主機(jī)體清除。

8 預(yù)后

大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測，均能得到較好轉(zhuǎn)歸。35%～40%的麻痹性癡呆神經(jīng)梅毒患者不能獨(dú)立生活，未進(jìn)行治療者可于3～4年死亡，脊髓梅毒預(yù)后不定，大多數(shù)患者可停止進(jìn)展或改善，但部分病例治療開始后病情仍在進(jìn)展。