劉 宇，劉 寧，閆汝涵，王彥剛△

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，石家莊 050011)

“神志”以氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體對(duì)外環(huán)境應(yīng)答反應(yīng)的產(chǎn)物，是臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、形體官竅的功能活動(dòng)協(xié)調(diào)整合的結(jié)果，表現(xiàn)為意識(shí)、思維、行為、語(yǔ)言等多種內(nèi)容[1]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，即對(duì)神志病的基本理論和治療方法有了較為生動(dòng)的闡發(fā)，其后的歷代醫(yī)家均依據(jù)時(shí)代背景和個(gè)人臨證經(jīng)歷，多有進(jìn)一步的闡發(fā)和參悟[2]?！额?lèi)證治裁》為清代著名醫(yī)家林珮琴編著，于咸豐元年(1851年)首刊于世，備受后世醫(yī)家推崇，在歷代臨床著作中頗有影響，享有臨床醫(yī)學(xué)“教科書(shū)”之美譽(yù)[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者紛紛對(duì)林珮琴及《類(lèi)證治裁》開(kāi)展了廣泛的研究與挖掘，內(nèi)容多側(cè)重肝火、肝氣、麻木、肝風(fēng)、眩暈、喘證、泄瀉、疔瘡等病證，然對(duì)神志疾病的綜合研究極為罕見(jiàn)。本研究旨在通過(guò)對(duì)《類(lèi)證治裁》卷四中有關(guān)癲狂、癇癥、怔忡驚恐、煩躁、健忘、不寐、多寐等論治內(nèi)容進(jìn)行深入挖掘與總結(jié)，提煉林氏神志疾病的辨治思想與用藥精髓。

1 神志諸疾從“痰”論治

林珮琴在癲狂、癇癥、怔忡、驚恐、煩躁、健忘、不寐、多寐等神志疾病的辨識(shí)及論治中，著力將“從痰論治”貫穿始終，認(rèn)為痰是多種神志疾患的“始動(dòng)因子”[4]，并精研諸家精華且多有發(fā)揮。

1.1 承先賢之說(shuō)，神識(shí)之病多咎于痰

痰是機(jī)體津液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，多責(zé)之于飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、外感六淫和臟腑虧虛等，又是許多繼發(fā)疾患的致病因子。正所謂“百病多由痰作祟”，痰郁日久、化火化熱，痰火擾心，上蒙清竅，便會(huì)引起輕則眩暈不寐健忘[5]，重則失神癲狂驚癇不等的一系列情志疾病。痰邪在神志疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的特殊作用在宋元之后逐漸引起醫(yī)家的重視。例如元代朱丹溪在《丹溪心法·癲狂》篇中即提出癲狂“大率多因痰結(jié)于心胸間”，首次提出“痰迷心竅”之說(shuō)；對(duì)于癇癥的治療，丹溪亦提倡“大率行痰為主，用南星、黃連、半夏、栝樓，尋火尋痰，分多分少治之，無(wú)不愈者”；明·李中梓《醫(yī)宗必讀·不得臥》中將“痰滯”視為不寐的五大原因之一，主張以溫膽湯加天南星、酸棗仁、雄黃治之；至于多寐，宋·《太平圣惠方》亦指出其病因?yàn)椤皹s衛(wèi)氣澀，陰陽(yáng)不和，胸膈多痰，臟腑壅滯……肝膽其實(shí)，故令多睡也”。

在《類(lèi)證治裁·癲狂論治》中，林珮琴亦明確提出“癲狂皆心火自焚，痰迷竅絡(luò)”的病機(jī)，并將“逐其痰”和“下其痰”分別視為治癲和療狂的根本大法?！额?lèi)證治裁·癇癥論治》中亦指出，其病因?yàn)椤靶哪I虛怯，肝風(fēng)膽火倏逆，痰涎上壅心包，經(jīng)脈閉阻”，并在遵宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中的分類(lèi)而簡(jiǎn)述了馬、牛、豬、羊、雞五癇之后，立即指出了“雖分五癇，治要在火與痰”的原則。在《類(lèi)證治裁·怔忡驚恐論治》中也提到“驚則氣亂，郁而生火生痰，痰與氣搏，變生諸癥”的病機(jī)轉(zhuǎn)化。在《類(lèi)證治裁·健忘論治》篇，不忘言明“素有痰飲”和“痰迷心竅”亦是導(dǎo)致髓海失養(yǎng)、神機(jī)失用的重要因素。在《類(lèi)證治裁·不寐論治》篇強(qiáng)調(diào)“痰涎沃心，以致心氣不足”是導(dǎo)致不寐的最大原因，并力主“惟以理痰順氣，養(yǎng)心安神”為論治第一要義。

1.2 聚臨證之驗(yàn)，遣方時(shí)多有驚艷之處

對(duì)于神志病中的“因痰而治”，林珮琴繼承歷代學(xué)術(shù)底蘊(yùn)和精髓并加以拓展發(fā)揮，在不同的章節(jié)中將其細(xì)分為三大類(lèi)別分而論之，一是治痰與兼夾的邪氣。風(fēng)痰上涌者用導(dǎo)痰湯加黃芩、黃連、石菖蒲、遠(yuǎn)志煎成入朱砂、沉香汁；痰血壅蔽者選用白金丸；氣結(jié)為痰或痰與氣合而搏之者喜用四七湯；二是以寒熱之性治痰。熱痰阻絡(luò)者用羚羊角、鉤藤、天麻、連翹、竹瀝等；痰火俱盛者選用甘遂散吐下之，或清心滾痰丸，或來(lái)蘇膏、三圣散涌吐之，或龍腦安神丸，或膽南星、牛黃、石菖蒲、郁金汁、姜汁、橘紅湯灌之；或溫膽湯加炒黃連、當(dāng)歸、貝母、梔子；寒痰停聚者遣姜術(shù)湯治之；三是治痰迷心竅多用金箔鎮(zhèn)心丸、郁金丸、加味定志丸、導(dǎo)痰湯下壽星丸等。在對(duì)神志病章節(jié)的方藥進(jìn)行深入分析統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，林珮琴?gòu)奶嫡撝紊裰静〉膸状蠓剿幪卣髦档蒙羁虒W(xué)習(xí)體會(huì)。

1.2.1 多遣培土之品，復(fù)脾健運(yùn)之職 中焦脾土雖與“神志”并無(wú)十分緊密的關(guān)聯(lián)，但中州失健，易于留痰化飲，循經(jīng)上犯可致心神被擾、變生癲狂等疾病。若真元充足、胃強(qiáng)脾健則飲食不失其度，運(yùn)行不停其機(jī)，痰飲無(wú)處遁形。林珮琴在“除痰以治癲”的用藥中，多次運(yùn)用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、大棗等藥物，由此則脾陽(yáng)健運(yùn)[6]，濁陰自降，如烈日當(dāng)空則煙消云散，契合“宜以理脾逐濕為之治”的原則。

1.2.2 力主金石之屬，強(qiáng)力墜痰逐飲 林珮琴以為導(dǎo)致神志疾患之痰必年深日久、交界纏綿，非金石之品不可盡除。金石類(lèi)中藥對(duì)于熱痰、頑痰每有桴鼓之效[7]，生鐵落、礞石和金箔3味在林珮琴的處方中出現(xiàn)頻率較高。生鐵落為生鐵煅至紅赤，外層氧化時(shí)被錘落的鐵屑，其辛涼質(zhì)重，善于平肝，下氣極速，早在《素問(wèn)》中即有記載。明·李時(shí)珍言其可“平肝去怯，治善怒發(fā)狂”，能鎮(zhèn)潛浮躁之神氣，使心有所主，故有鎮(zhèn)驚安神之功效，并對(duì)怒狂陽(yáng)厥之證屢有殊功；礞石在《衛(wèi)生寶鑒》中被譽(yù)為“治驚利痰之圣藥”，稟石中剛猛之性，體重而降，可消一切積聚痰結(jié)；至于金箔，《本草綱目》分析其乃西方之行，性能制木，故可治療“驚癇風(fēng)熱肝膽之病”。

1.2.3 青睞“香”藥一族，化濕利濁，開(kāi)竅定神 治療神志諸疾，方中多次出現(xiàn)乳香、沉香、麝香、木香、丁香等“香藥”[8]，值得關(guān)注。氣味芳香之品多能疏通氣機(jī)、扶脾健運(yùn)、消痰祛濕，或開(kāi)竅啟閉、蘇醒神志，臨床可用于不寐、健忘等多種神志疾病的治療，效果甚佳。

2 治神四法，光耀古今

在癲狂、驚癇、煩躁、不寐等疾病的論治中，林珮琴突出強(qiáng)調(diào)了“神的異?！痹诩膊“l(fā)生發(fā)展中的重要作用[9-10]，并指出“神定氣清”當(dāng)為療疾卻病的首要目標(biāo)。通過(guò)認(rèn)真研讀林珮琴之語(yǔ)，總結(jié)提煉出“治神四法”。

2.1 安神法

運(yùn)用補(bǔ)心、益脾、滋陰、祛痰多措并舉，標(biāo)本兼治，治療因心氣不足、思慮傷脾、陰虧昏仆、痰濁內(nèi)擾而引起的心神不安之法，在用藥上多選用養(yǎng)心湯[11]、益氣安神湯、滋陰安神湯和安神滾痰丸治療。養(yǎng)心湯中五味子和肉桂可視為亮點(diǎn)，前者生津斂汗、收攝耗散之心氣，后者引導(dǎo)諸藥入心為用，堪為引經(jīng)之向?qū)?。益氣安神湯中的竹葉在大隊(duì)人參、黃芪、茯苓、甘草之屬中頗為獨(dú)特，導(dǎo)熱下行之性可消“氣余化火”之虞。滋陰安神湯中實(shí)則多為熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、酸棗仁等補(bǔ)血養(yǎng)血之品，補(bǔ)而不澀、養(yǎng)血安神，且 “黃連四分”善清心火，火去則不吸爍真陰，腎水得復(fù)可上濟(jì)于心而安養(yǎng)神志，且黃連苦寒較甚可厚腸胃以堅(jiān)陰，與其在臨床治療消渴病[12]有異曲同工之妙。安神滾痰丸中以礞石[13]與硝石二物同煅，尤能攻逐陳積伏逆之老痰，配沉香散結(jié)導(dǎo)氣，協(xié)同增效。由此可見(jiàn)，安神法在用藥上補(bǔ)心喜用斂汗生津、溫通引經(jīng)之品，益脾務(wù)防氣余化火之弊，滋陰尊崇“津血同源”之理，多伍補(bǔ)血養(yǎng)血之品，佐苦寒清熱堅(jiān)陰之屬，祛痰力遣沉重趨下之類(lèi)，收重墜攻逐之效。

2.2 歸神法

運(yùn)用質(zhì)重沉降之品治療因各種原因引起的“魂不歸舍”之法，代表方劑為歸神丹及引神歸舍丹。兩方均以朱砂為君藥，可視作林珮琴獨(dú)睞之品，其色赤質(zhì)重可以鎮(zhèn)心火，氣寒可以益腎水，水火相交，心腎共調(diào)，又因心藏神、腎藏精、精神交養(yǎng)則魂魄自歸各位而心安。

2.3 開(kāi)神法

運(yùn)用具有行散清降特點(diǎn)的方藥治療“氣結(jié)為痰，閉其神識(shí)”“痰火阻竅，神機(jī)不發(fā)，昏不知人”或“神明不定”等方法，多選用四七湯、龍腦安神丸和朱雀丸。四七湯以半夏、厚樸、茯苓、紫蘇子為主藥，功在行氣降逆、化痰散結(jié)；龍腦安神丸中桑白皮和地骨皮的使用頗有《小兒藥證直訣》中瀉白散的神韻，清肺熱而瀉肺氣，退熱痰而平喘咳。肺藏魄，為“神”的重要組成部分[14]，痰火壅盛則肺魄易傷、變生神亂發(fā)狂、行為失常等癥狀。肺熱清則魂魄安，癲狂驚悸自止。朱雀丸為交通心腎、治療心悸怔忡的名方，其中茯神之甘平可以寧心；沉香之堅(jiān)實(shí)可使下氣，氣下則怔忡瘥矣，以上諸方多選行氣降逆之品，收清肺熱、安魂魄之效。

2.4 養(yǎng)神法

用于神志諸疾病深日久或大病初愈者，以化痰清竅、益智強(qiáng)志為基本原則，多選枕中丹、七福飲、遠(yuǎn)志丸等方藥。以上三方均含遠(yuǎn)志，足見(jiàn)其治神之力。遠(yuǎn)志味苦、辛、性溫，歸心、腎、肺經(jīng)，歷來(lái)為安神益智、祛痰開(kāi)竅之神品?！毒霸廊珪?shū)》贊其：“功專(zhuān)心腎，故可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢(mèng)，壯陽(yáng)益精，強(qiáng)志助力。以其氣升，故同人參、甘草、棗仁，極能舉陷攝精，交接水火”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中“除邪氣”“利九竅”“益智慧”“強(qiáng)志味力”等描述即是遠(yuǎn)志養(yǎng)神作用的最好注解。在枕中丹和遠(yuǎn)志丸中均有石菖蒲、遠(yuǎn)志藥對(duì)[15]，二者相須為用，使痰濁散、九竅清、神志明，為臨床治療焦慮、失眠、老年性癡呆[16]等精神疾病的經(jīng)典搭配，其加減化裁，誠(chéng)有殊功。

3 善用有情之品，以動(dòng)制動(dòng)

蟲(chóng)類(lèi)藥(動(dòng)物藥)中的大部分向來(lái)被稱(chēng)為“血肉有情之品”，與植物藥比較具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)[17]。蟲(chóng)類(lèi)藥的使用在中國(guó)亦有悠久的歷史，歷代醫(yī)家在頑固性、消耗性疾病的治療[18]中多喜用之，以發(fā)揮攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、宣風(fēng)泄熱、搜風(fēng)解毒、息風(fēng)止痙、開(kāi)竅慧腦等作用。林珮琴在神志病的治療中亦善于運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)之品，主要有牛黃(牛黃清心丸、芩連清心湯、龍腦安神丸、安神定志丸)、犀角(清心滾痰丸、龍腦安神丸、珍珠母丸、黃連犀角湯)、龍齒(生鐵落飲、歸神丹、龍齒清魂散、遠(yuǎn)志丸、琥珀養(yǎng)心丸)、全蝎與僵蠶(定癇丸、五癇丸)、龜甲(枕中丹)、龍骨(枕中丹)、蟬蛻(斷癇丹)、羚羊角(癲狂脈案)、牡蠣(癲狂脈案)、烏梢蛇(五癇丸)、蜈蚣(五癇丸)、鹿角膠(怔忡驚恐論治篇)，總結(jié)其運(yùn)用蟲(chóng)藥論治情志諸患的主要心法如下。

3.1 多歸肝經(jīng)

林珮琴著重突出肝在情志病中的作用，正所謂“肝主疏泄”[19]，人的精神情志活動(dòng)雖主要由心神主宰，但與肝的“謀慮”之能密切相關(guān)?；稹帷⑻?、瘀等邪氣導(dǎo)致肝之疏泄太過(guò)或不及，便會(huì)引起一系列精神情志疾患，所以清肝、平肝、鎮(zhèn)肝、養(yǎng)肝[20]之法在本類(lèi)疾病的治療中應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，而蟲(chóng)類(lèi)藥大多善走善爬、秉風(fēng)木之性，具備這些作用。正如《名醫(yī)指掌·癲狂證》所言：“肝氣太旺，木來(lái)乘心，名之曰狂，又謂之大癲，法當(dāng)抑肝鎮(zhèn)心?！薄毒霸廊珪?shū)·論驚恐》則指出：“(驚恐)宜安養(yǎng)心神，滋培肝膽，當(dāng)以專(zhuān)扶元?dú)鉃橹髦??！?/p>

3.2 通疏清填，多措并舉

對(duì)林珮琴所選蟲(chóng)藥的性味特點(diǎn)深入揣摩后可以推知，神志疾病亦多有因窒、因風(fēng)、因熱、因虛之別，因此在“以蟲(chóng)治神”時(shí)采用“通、疏、清、填”等獨(dú)特用藥思路。

3.2.1 通法 代表藥為全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等 “久病入絡(luò)”，情志病非朝夕所得，多為漸積而成、年深日久、阻滯氣血運(yùn)行之脈絡(luò)，清陽(yáng)不升、濁陰不降、心神腦竅失養(yǎng)發(fā)為癲狂驚悸不寐等證。全蝎、蜈蚣、烏梢蛇之屬“最善搜風(fēng)，貫串經(jīng)絡(luò)、臟腑，無(wú)所不至，調(diào)安神又具特長(zhǎng)”，平肝息風(fēng)之余，又開(kāi)隧通絡(luò)、暢氣血清陽(yáng)之道路[21]。林珮琴深諳《靈樞·邪客》中“通其道而去其邪”之理，遣性猛力峻之蟲(chóng)藥以“決瀆壅塞”，收“經(jīng)絡(luò)大通、陰陽(yáng)和得”之效。

3.2.2 疏法 代表藥為蟬蛻、僵蠶，二藥除平肝力著外還有疏風(fēng)透邪之功[22]。《諸病源候論·風(fēng)癇候》點(diǎn)出病因?yàn)椤把獨(dú)獠缓?，風(fēng)邪所中；或衣厚汗出，腠理開(kāi)，風(fēng)因而入”，風(fēng)性動(dòng)搖數(shù)變，與多數(shù)神志病的表象頗為吻合，且又為“百病之長(zhǎng)”，易兼夾多種邪氣共犯清竅、郁而不疏發(fā)為此病。蟬蛻《本草綱目》言其：“乃土木余氣所化，飲風(fēng)吸露，其氣清虛，故其主療，皆一切風(fēng)熱之證?！薄读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》評(píng)僵蠶：“僵而不腐，得清化之氣，故能治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)?！绷肢樓龠x用蟬蛻、僵蠶之屬意在疏風(fēng)透邪，阻斷內(nèi)外相引之機(jī)，以收“氣爽神清”之效。

3.2.3 清法 代表藥為牛黃、羚羊角等，驚悸癲狂諸證均以熱證居多，少有因寒而得[23]，因此應(yīng)以清熱平肝定驚為要義。牛黃清熱平肝之余尚可化痰開(kāi)竅；羚羊角清肝息風(fēng)之外，尤兼散血解毒之能，與《醫(yī)林繩墨》“狂由熱至，清其熱而利大便；癲因痰生，開(kāi)其痰而養(yǎng)血?dú)狻敝砩鯙橄喾?/p>

3.2.4 填法 代表藥為龜甲、牡蠣、鹿角膠等，發(fā)揮滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血填精之效。林珮琴在情志病的診療中，不忘以從肝腎立論，肝藏血，血舍魂，腎藏精，精舍志，精與血構(gòu)成“神明”的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。五志過(guò)極，郁而化火，燔灼精血，神明被擾；年老體虛，或久病暗耗，精血虧虛，神明失養(yǎng)發(fā)為本病。《景岳全書(shū)》認(rèn)為龜甲：“性味濃厚，尤屬純陰……消渴煩擾，熱汗驚悸，譫妄狂躁之要藥”；牡蠣除滋陰潛陽(yáng)外，還有秘固精氣的作用，防止精微津液過(guò)于耗散?！夺t(yī)學(xué)摘粹》言其：“降膽氣而消痞，斂心神而止驚，清金泄熱，保液秘精?！弊甜B(yǎng)肝腎之陰，有壯水之主、以制陽(yáng)光之效[24]。

總之，林珮琴在神志疾病的診治中，謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之深意，詳參金元明清眾家之精髓，尊古而不泥古，多有不落窠臼之新論，樹(shù)立了治療神志病的經(jīng)典思路，值得后世深研揣摩、繼承發(fā)揚(yáng)，更好地在臨床診治該類(lèi)疾病。