劉小可，葉品良，陳 翼，王冬梅

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610007)

熟地味甘，性微溫，主歸肝、腎經(jīng)，乃補陰要藥，臨床應(yīng)用極為廣泛。歷代醫(yī)家對熟地的看法并不一致，褒貶各異。如有“張熟地”之稱的明代張景岳，盛贊熟地之功，稱其為藥中良相。但大多醫(yī)家畏其滋膩，主張慎用、少用甚至不用熟地。如明·陳嘉謨認(rèn)為熟地雖擅長補血，但因其滋膩多服“每于胃氣亦有虧爾”；清·陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》云:“熟地之用滯，非胃所宜，其性濕，非脾所喜”，并在《景岳新方砭》中大肆批判大補元煎、金水六君煎等臨床常用方劑使用熟地之非。

明末清初名醫(yī)陳士鐸十分推崇此藥，認(rèn)為“世人以其膩滯，棄而不用，亦未知其功效耳”，并在《辨證錄》中廣泛使用，做出大量臨床示范。本文擬對《辨證錄》中熟地的使用情況進行整理與統(tǒng)計，探討其用藥特點。

1 資料

以中國中醫(yī)藥出版社2007年出版的《辨證錄》[1]為底本提取方劑，結(jié)合中國中醫(yī)藥出版社2018年出版的《本草新編》[2]探討其藥物功效。

2 方法

2.1 藥名統(tǒng)一

《辨證錄》原書對藥名的記載并不統(tǒng)一，存在諸如懷山藥、薯蕷等一藥多名；黃耆與黃芪等古今藥名不統(tǒng)一；大黃酒蒸等藥名中含炮制方法的現(xiàn)象。依據(jù)《中華臨床中藥學(xué)》第2版[3]對藥名進行規(guī)范。

2.2 度量衡統(tǒng)一

依據(jù)張志國等所發(fā)表《中醫(yī)藥歷代度量衡的研究》[4]，排除碗、茶盅、湯匙等量制單位無法考證的藥物，對剩余藥物的古今度量衡進行換算。清代量制換算為現(xiàn)代度量衡：1升約為1035 ml，1合約為103.5 ml；清代衡制：1斤=16兩，1兩=10錢，1錢=10分；換算為現(xiàn)代度量衡：1斤約為596.8 g，1兩約為37.3 g，1錢約為3.73 g。

2.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：湯劑；包含熟地且方名、藥物組成、劑量、主治記載完整的方劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除湯劑以外的膏、丹、丸、散等其他劑型；內(nèi)容記載不完整的方劑；難以進行文獻考證與實測的計量單位，如竹瀝、蘆根汁、薺苨汁、馬尿等以碗、茶盅、湯匙為計量單位的藥物；現(xiàn)代使用較少且難以進行實測的計量單位，如虎睛、海狗腎、鰻魚等以數(shù)量為計量單位的藥物。

2.4 建立數(shù)據(jù)庫

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，運用Excel 2007將方劑分方名、藥物、劑量、百分比、出處、主治共6部分進行錄入，建立《辨證錄》熟地數(shù)據(jù)庫共得方263首，其中同名異物方3首含有藥物129味。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本文主要探討熟地單味藥物在《辨證錄》中的用藥特點，不涉及藥対、藥組等有關(guān)配伍的內(nèi)容，故運用Excel 2007對主治病證、使用劑量(大劑量、常用劑量、小劑量)進行數(shù)據(jù)分析，探討陳士鐸《辨證錄》中使用熟地的不同功效，以及不同劑量對熟地功效發(fā)揮方向的影響。

3 結(jié)果

3.1 熟地主治病證統(tǒng)計

表1示，陳士鐸盛贊熟地為“洵奪命之神品，延齡之妙味也”，認(rèn)為除“脾土大崩”“胃土喘脹”“腎水不虧，胃中無火”等少數(shù)情況，幾無不可用之時，現(xiàn)將《辨證錄》中熟地的主治病證統(tǒng)計如下。

由表1數(shù)據(jù)可知，陳士鐸臨床常使用熟地于內(nèi)科、婦科及五官科病證的治療，最常使用熟地治療血證、燥癥、月經(jīng)不調(diào)等陰血、陰液病變。

表1 《辨證錄》熟地主治病證出處表(頻次前20位)

3.2 熟地使用劑量的統(tǒng)計

表2示，陳士鐸認(rèn)為熟地“用之得宜，雖重用數(shù)兩不見多；用之失宜，雖止用數(shù)錢未見少”“顧人用之何如耳”?！侗孀C錄》中熟地的劑量使用范圍在11.19 g～596.8 g之間，使用頻次排名前3位的劑量依次為37.3 g、74.6 g、18.65 g。

表2 《辨證錄》熟地使用劑量表(湯劑)

3.3 熟地使用不同劑量時所占方劑劑量百分比統(tǒng)計

圖1～3示，陳士鐸對方劑的配伍嚴(yán)格遵循君臣佐使原則，主張“不可君藥少于臣藥，臣藥少于佐使”。藥物是否為君，和其使用劑量所占方劑劑量百分比有重要聯(lián)系?，F(xiàn)設(shè)定使用頻次排名前3位的劑量(依次為37.3 g、74.6 g、18.65 g)為常用劑量，則常用劑量范圍為18.65 g～74.6 g，大于74.6 g的為大劑量，小于18.65 g的為小劑量。當(dāng)熟地使用大劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在40%～80%之間，比例極高。當(dāng)熟地使用常用劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在20%～40%之間，比例較高。當(dāng)熟地使用小劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在10%～20%之間，比例較低?？傮w而言，當(dāng)熟地的使用劑量偏大時，所占方劑劑量的比例較高；當(dāng)熟地的使用劑量偏小時，所占方劑劑量的比例較低，可見陳士鐸對熟地的使用存在明顯的量效關(guān)系。

注：熟地在單個方劑中的劑量百分比=單個方劑中熟地的使用劑量/單個方劑總劑量圖1 熟地使用大劑量時所占方劑劑量百分比

注：熟地在單個方劑中的劑量百分比=單個方劑中熟地的使用劑量/單個方劑總劑量圖2 熟地使用常用劑量時所占方劑劑量百分比

注：熟地在單個方劑中的劑量百分比=單個方劑中熟地的使用劑量/單個方劑總劑量圖3 熟地使用小劑量時所占方劑劑量百分比

4 討論

4.1 陳士鐸使用熟地主治病證及相關(guān)功效

陳士鐸臨床常使用熟地于內(nèi)科、婦科及五官科病證的治療，所涉病種廣泛，如傷寒、春溫、火熱、咳嗽等外感病證；中風(fēng)、虛損、癆瘵等內(nèi)傷病證；月經(jīng)不調(diào)等婦科病證；耳、目、咽喉疼痛等五官科病證。

陳士鐸稱熟地為“至陰之藥”，主治頻次前3位的病證分別為血證、燥癥、月經(jīng)不調(diào)，均屬于陰血、陰液病變，其余虛損、癆瘵、痿癥等亦多屬內(nèi)傷虛損性病證，可見陳士鐸使用熟地多取其補陰之功效。同時，針對世人認(rèn)為熟地生痰滯氣、膩膈礙胃的誤解進行了逐一辯駁，通過“非治之治”衍生出消痰行氣、交通心腎等間接功效，并使用于咳嗽門、痰癥門、夢遺門等病證的治療，如其所言“全在用之得宜”。現(xiàn)結(jié)合主治病證對熟地的不同功效進行探討。

4.1.1 直接功效 陳潮祖《中醫(yī)治法與方劑》[5]認(rèn)為，人體內(nèi)共有氣、血、津、液、精5類基礎(chǔ)物質(zhì)，氣屬陽，而血、津、液、精屬陰。熟地為“至陰之藥”，“至陰”即包涵血、津、液、精4個層面，故可將熟地補陰的直接功效細(xì)化為益精、補血、生津、滋液。

(1)益精：陳士鐸認(rèn)為“腎有補而無瀉”，熟地乃“至陰之藥”，主靜主沉降，正當(dāng)用以為君，入腎中益精生髓而大補腎水之乏。如補虛利腰湯治腎虛腰痛，用熟地一兩補腎填精，杜仲、補骨脂溫陽益精，白術(shù)健脾燥濕以利腰臍，諸藥合用，水火既濟，疼痛自除。又如補陰制火湯治療入房則耳中痛、癢、流臭水，用熟地二兩配合山茱萸大補腎水，芡實固腎氣、除濕濁，肉桂引火歸元，則腎水充而龍雷之火降，耳竅可寧；(2)補血：陳士鐸十分推崇熟地補血之功，因熟地入肝經(jīng)，可直接補肝之陰血，又入腎經(jīng)，精血同源，滋水即可涵木。如固本止崩湯治療婦人血崩，用熟地、當(dāng)歸補血，黃芪、人參、白術(shù)益氣，干姜炭引血歸經(jīng)而止血，補血益氣同用，且補中有收，氣固血生，崩證可愈。又如滋脾飲治唾血不止，用熟地一兩配合沙參益陰血，人參、茯苓、芡實、山藥益氣健脾固攝，玄參、茅根、丹皮涼血清熱，甘草調(diào)和緩中，益氣、補血、滋陰、清熱并行，故能“一劑而唾血止，再劑全愈”；(3)生津：陳士鐸所論主要指胃津，基于其“胃為腎之關(guān)”的觀點，尤其強調(diào)胃腎關(guān)系。熟地“乃陰分之藥，不留胃中，即留腎中”，入胃自可直接益胃生津，且“胃中津液原本于腎”，補腎陰即可濡養(yǎng)胃津。如閉關(guān)止渴湯治療消渴易饑的胃消病，用熟地、玄參補腎水，麥冬益肺胃之津，稍佐石膏、青蒿清泄胃火，收“腎水生而胃火息”之效；(4)滋液：陳士鐸所論主要指膽汁，認(rèn)為“膽之汁必得腎之液滲入，始無枯涸之憂”，反對濫用酸澀之劑，否則“愈耗其腎水之竭”，終致膽無所取、愈治愈壞。如安睡丹治療情志不暢，夜不能寐，用熟地一兩配合山茱萸、枸杞子滋腎水，白芍、當(dāng)歸、生地補肝血，菊花疏肝解郁熱，甘草調(diào)和緩中，全方無一味補膽利膽之品，通過補腎以濟膽，補厥陰以利少陽，則肝膽郁結(jié)得解，人能成寐。

4.1.2 間接功效 陳士鐸在整體觀的指導(dǎo)下，通過對臟腑正常生理功能及相應(yīng)病理改變的深入探究，基于熟地補陰的直接功效，還衍生出諸如消痰行氣、交通心腎等間接功效，此即“非治之治”。

(1)消痰行氣：世人多以熟地滋膩，易釀痰滯氣，陳士鐸慧眼獨具，強調(diào)五臟皆可生痰，若為脾肺所生之痰，熟地補陰助濕，自不相宜；若為心、肝、腎所生之痰，則“舍熟地又何以逐之耶”。心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，若心肝血虛、腎精虧損則臟腑失去濡養(yǎng)而生理功能失常，血行不暢滯于脈管，腎精不足化源乏竭，皆可形成阻滯不通之證，此為廣義之痰。治此惟宜緊扣病本，大補真陰，陰液充足濡養(yǎng)臟腑，臟腑生理功能復(fù)常，自然痰消氣暢。如八味湯治療吐痰清稀如水，用二陳百無效驗者，有“頃刻即定”之效。又如六味湯治療朝夕吐白沫甚則不能臥者，數(shù)服“而痰即大減”；(2)交通心腎：陳士鐸認(rèn)為心腎不交多因心火太過、腎水大虧，若僅用交泰丸治之，因配伍單一難免有寒者過涼、熱者過燥之虞。熟地大補腎陰，使腎水充足得以上濟于心，心得腎濟，火氣不亢自然下交于腎。如上下兩濟丹治煩躁失眠，用熟地一兩配合山茱萸滋腎水，人參、白術(shù)益氣，配以交泰丸，“則交接之時，既無刻削之苦，自有歡愉之慶”。

4.2 陳士鐸使用熟地之劑量

所謂“中醫(yī)不傳之秘在于量”，方藥劑量直接影響臨床療效。方藥量效研究的兩大核心概念為隨證施量及劑量閾[6]，現(xiàn)就劑量對熟地功效發(fā)揮方向的影響進行探討。

4.2.1 常用劑量 《辨證錄》中，熟地的平均使用劑量約為55 g，劑量較大；使用頻次排名前3位的劑量分別為37.3 g(128次)、74.6 g(66次)、18.65 g(38次)，這3種劑量的使用頻次共占總頻次的88%，可知陳士鐸使用熟地的常用劑量范圍為18.65 g～74.6 g。當(dāng)熟地使用常用劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在20%～40%之間比例較高，這些都體現(xiàn)了陳士鐸重用熟地的主張，即“補陰之藥，必多用以取效”。

4.2.2 特殊劑量 (1)大劑量：陳士鐸使用熟地的大劑量范圍為111.9～596.8 g，跨度極大，當(dāng)熟地使用大劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在40%～80%之間，比例極高。熟地乃“至陰之藥”，主靜主沉降，量大則力宏，專入下焦大補腎精肝血，多治療肝腎虧損較重，或虛火上炎甚則陰陽離絕之證，往往能收重劑起沉疴之效。如加生化腎湯治療陰虧所致小便不通，用甘淡滲瀉藥皆無效者，重用熟地四兩配合生地大補腎水，稍佐肉桂以收水火既濟之功。又如三臺救命湯治療吐血日久者，因陰血過耗、肝腎虧虛、肝體不養(yǎng)則肝用不調(diào)，龍雷之火亢旺，重用熟地半斤補腎滋肝，配合麥冬清肺而佐金平木。丹皮清浮火并引血歸經(jīng)，肺肝腎三臟同補而“火息血靜”。又如續(xù)腰湯治腰部外傷、臥床不起，重用熟地一斤填精補髓，精髓充則骨折易復(fù)。白術(shù)利腰臍、通氣機，全方味少力專，量大效宏；(2)小劑量：陳士鐸使用熟地的小劑量為11.19 g，當(dāng)熟地使用小劑量時，所占方劑劑量的百分比主要在10%～20%之間，比例較低。故多在整體觀的指導(dǎo)下，通過補陰間接作用于各臟腑，行“非治之治”。如安肺散治療火傷肺金，除用麥冬、天冬、紫菀、款冬花、桔梗等治肺之外，尚用熟地三錢配合山茱萸滋腎水，肺腎同治療以收金水相生之效。

總之，陳士鐸使用熟地不拘一格，有常有變，知常達(dá)變，其理論創(chuàng)新及臨床經(jīng)驗對當(dāng)今熟地的使用有著極高的學(xué)習(xí)和借鑒價值。