于 弋，谷 松

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽(yáng) 110032)

“少火生氣”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，少火即人體各臟腑在正常生理狀態(tài)下的溫和之氣，壯火則為臟腑具有亢烈之性的病理之火。如明代醫(yī)家張景岳有言：“陽(yáng)和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過(guò)則氣反衰，火和平則氣乃壯。[1]”清代醫(yī)家柯琴認(rèn)為腎氣丸乃“少火生氣”之方，可見(jiàn)腎中之火當(dāng)以“少火”之狀態(tài)為佳，腎氣乃“少火”蒸騰腎中陰液之氣，故而筆者試從“少火生氣”角度論述腎氣丸之功效。

腎氣丸出自張仲景的《金匱要略》，在書(shū)中有5處記載，又名崔氏八味丸、八味腎氣丸，其組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用量考究，故在臨床中應(yīng)用廣泛，為歷代醫(yī)家所推崇，并演變出濟(jì)生腎氣丸、右歸丸等腎氣丸加減方，均在臨床中獲得很好的療效?！肚Ы鸱窖芰x》云：“《金匱》八味地腎氣丸為治虛勞不足，水火不交，下元虧損之首方。[2]”可見(jiàn)腎氣丸的地位之重，然論其功效各醫(yī)家則說(shuō)法不一，對(duì)腎氣丸的認(rèn)識(shí)各不相同。

1 后世各醫(yī)家對(duì)腎氣丸的認(rèn)識(shí)

《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論·卷二》中“八味地黃丸”條下轉(zhuǎn)引了清代醫(yī)家柯琴之言，詳細(xì)解釋了命門(mén)之火與腎水之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)命門(mén)之火不可亢亦不可衰：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣”[3]，即柯琴認(rèn)為腎以氣為主，腎得氣則土自生，腎氣丸乃“少火生氣”之方。清代醫(yī)家喻昌認(rèn)為腎氣丸可收腎氣以攝水，使腎氣蒸騰腎水，恢復(fù)腎之正常功能[4]。明代醫(yī)家張景岳把右歸丸、右歸飲與腎氣丸同列[5]，可見(jiàn)他把腎氣丸作為溫補(bǔ)腎陽(yáng)的方劑看待，且各版方劑學(xué)教材均認(rèn)為腎氣丸治療腎陽(yáng)不足。明代醫(yī)家吳崑認(rèn)為，方中藥物既可壯腎水又可補(bǔ)命火，此方為陰陽(yáng)并補(bǔ)之方[6]。明代醫(yī)家薛己[7]、趙獻(xiàn)可[8]等則重視溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),主張腎氣丸為補(bǔ)命門(mén)相火之藥。

2 腎氣丸功效之我見(jiàn)

2.1 對(duì)腎中陰陽(yáng)的思考

從上文可見(jiàn)，各醫(yī)家對(duì)于腎氣丸的功效有補(bǔ)腎氣、補(bǔ)腎陽(yáng)、陰陽(yáng)并補(bǔ)等說(shuō)法，筆者認(rèn)為若想探尋腎氣丸功效，需先理解腎中陰陽(yáng)如何相互作用，從而在身體各處產(chǎn)生不同的功用。

2.2 腎氣丸功可緩補(bǔ)“微火”，以達(dá)“少火”

腎氣丸由干地黃八兩,山茱萸、山藥各四兩,澤瀉、丹皮、茯苓各三兩,桂枝、附子各一兩組成。方中干地黃氣寒味甘，滋陰填精。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其有“填骨髓，長(zhǎng)肌肉”之功，此藥脾腎同補(bǔ)，可見(jiàn)有培先天而補(bǔ)后天之意，方以干地黃為主藥，其中深意可見(jiàn)；山藥主入脾土，能補(bǔ)虛和中，然觀其汁液黏稠之狀，滋腎精之功亦不可忽視；山茱萸味酸入肝，可益肝血而斂肝氣?！独坠谥扑幮越狻肥銎洹叭敫巍⒛I二經(jīng)”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言其有“大能收斂元?dú)狻薄坝稚蒲a(bǔ)肝”之功。可見(jiàn)此“三補(bǔ)”同用，既有各自專(zhuān)攻又均可顧腎，實(shí)可益腎填髓，使腎中陰精之源不竭。腎氣充足則有人體水液代謝正常之基本，否則會(huì)出現(xiàn)氣不化津等痰飲水濕之患，茯苓、澤瀉利水滲濕，以通水道之滯；丹皮入肝行血，散結(jié)逐瘀，此“三瀉”合用，有清理人體水疾、瘀阻、結(jié)氣之功。李中梓言：附子“辛甘大熱，能補(bǔ)命門(mén)衰敗之火，以生脾土”[11]；桂枝辛溫發(fā)散，助陽(yáng)化氣，二藥合用以少量溫陽(yáng)藥于眾滋陰藥中，正應(yīng)人體正常狀態(tài)下少火蒸騰陰精以生“腎氣”之意。然此時(shí)患者少火不壯，需要占藥物總量不到1/10之桂附以生“微火”，補(bǔ)少火之虛，且此方制為丸藥，則所蒸腎氣和緩不息。

3 腎氣丸主治腎氣虛證

通過(guò)以上論述，金匱腎氣丸具有“補(bǔ)腎氣”之功，且筆者發(fā)現(xiàn)腎氣的功用失常所致癥狀和腎氣丸所治疾病癥狀有著密切聯(lián)系，更加可以證實(shí)腎氣丸能夠補(bǔ)益腎氣。一是“腎者主水”[12]。腎氣虛則氣不化津而致痰，飲水濕留于體內(nèi)，阻滯氣機(jī)正常的升降運(yùn)動(dòng)。在《金匱要略》中的“胸痹心痛短氣病篇”和“痰飲病篇”提到的短氣都與痰飲阻滯、肺氣不暢有關(guān)，可見(jiàn)腎氣丸治療“短氣有微飲”，可利水使邪從小便出與腎氣密切相關(guān)；二是尿液的生成以及膀胱的開(kāi)合亦與腎氣有關(guān)。腎氣虛則膀胱開(kāi)合失度，可能會(huì)出現(xiàn)尿量多、尿頻等水液泛濫癥狀，也可能出現(xiàn)尿量減少等水蓄于內(nèi)的癥狀，腎氣丸所治小便不利特點(diǎn)即是多尿和小便不暢，腎氣虛水液代謝失常，陰液不上承則表現(xiàn)為渴，腎氣丸恰在“消渴小便不利淋病篇”治療“消渴，小便不利”，也說(shuō)明此類(lèi)癥狀應(yīng)是腎氣不足氣不化水所導(dǎo)致；三是《血證論·臟腑病機(jī)論》載：“腎者水臟，水中含陽(yáng)，化生元?dú)?，根結(jié)丹田，內(nèi)主呼吸”[13]，可見(jiàn)腎氣的充足與正常的呼吸有著密不可分的關(guān)系。腎氣丸可以治療喘息、呼吸困難等疾病，進(jìn)一步證實(shí)腎氣丸有補(bǔ)腎氣的功效。此外經(jīng)絡(luò)的暢通也有賴(lài)于腎氣的充足，足少陰腎經(jīng)循經(jīng)腿、足、膝、小腹、胸部等處，且腎與生殖系統(tǒng)有關(guān)，腎氣丸在“血痹虛勞病篇”治療“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”，可有效緩解并治療老年性虛勞、虛勞性腰痛、腰膝酸痛、足部冰涼等癥狀，也可以很好地治療小腹冷痛、小腹拘緊不適、二便無(wú)力、男性睪丸痛、女性陰道抽痛等生殖系統(tǒng)癥狀，即說(shuō)明腎氣的充足對(duì)于腰、足、小腹的溫養(yǎng)有重要作用。綜上可見(jiàn)，腎氣丸當(dāng)應(yīng)其“腎氣”之名，具有補(bǔ)腎氣之功，主治腎氣虛證。

4 典型病案

4.1 腎氣丸治療肺系疾病

患者劉某，女，35歲，于2018年6月29日初診：主訴遇冷即發(fā)咳嗽、氣急、胸痛2年。2年前夏季因饑餓未按時(shí)進(jìn)食，加之貪食冷飲后感受外寒而致咳嗽氣喘、高熱不退、胸痛。西醫(yī)診斷急性肺炎，中西醫(yī)聯(lián)合用藥1月余而愈。此后則感覺(jué)身體不耐寒涼，遇冷即發(fā)咳嗽、氣急、胸痛，且逐漸出現(xiàn)不規(guī)律停經(jīng)。癥見(jiàn)遇冷即發(fā)咳嗽、氣急、胸痛、尿頻、腹瀉。平素身體易疲勞，睡眠不佳，畏寒怕冷，不喜涼食，食欲不佳，大便溏，月經(jīng)已2個(gè)月未至，舌淡紅有齒痕，少苔，脈沉細(xì)，辨證屬腎氣虧虛，治以桂附地黃丸(中成藥)早晚各服1丸。服藥1周后舌淡苔薄白、齒痕變小，服藥2周后睡眠好轉(zhuǎn)，身體疲勞感減輕，月經(jīng)至。服藥20 d后便溏無(wú)，偶食寒涼之物后未見(jiàn)腹瀉，諸癥緩解。

按語(yǔ)：患者受涼后即發(fā)生咳嗽、氣急、胸痛，乃腎氣虧虛所致肺氣宣降失常，腎中少火不足無(wú)以溫暖肺臟所致，出現(xiàn)腹瀉、平時(shí)易疲勞、畏寒怕冷、不喜涼食、食欲不佳、大便溏等癥狀，乃腎中少火虛損不能暖脾，以致中焦虛寒、脾胃運(yùn)化失常，出現(xiàn)尿頻為腎氣虛而膀胱失和所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“經(jīng)水出諸腎”，觀其不規(guī)律停經(jīng)情況乃腎氣虧虛、經(jīng)血生化無(wú)源、血海匱乏所致，因此辨證屬腎氣虧虛，治療用中成藥桂附地黃丸補(bǔ)益腎氣，增益腎中少火。此外，觀其舌、脈有陰精不足之象，故用桂附地黃丸對(duì)證以治之?！吨袊?guó)藥典》2015年版本所載的桂附地黃丸，其方中藥物將桂枝換為肉桂，甘寒之干地黃易甘溫之熟地黃，余藥不變，且桂附所占比重與原方所占總比重差別不大，此方乃現(xiàn)今市面上3種腎氣丸(桂附地黃丸、金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸)中與張仲景原方最相似者，用之得當(dāng)且療效甚佳。

4.2 腎氣丸治療眩暈病

王某，女，32歲，2018年6月22日初診:主訴頭暈頭痛半年余。現(xiàn)癥見(jiàn)頭暈甚則頭痛，眼鼻干燥，夜間小腿抽筋，脫發(fā)，入睡困難，嗜睡多夢(mèng)，手腳涼，冬怕冷夏怕熱，口渴喜飲，飲不解渴，食涼胃疼，腰酸，尿頻，易疲乏，月經(jīng)量少，痛經(jīng)，得暖則舒。瘦薄舌，舌質(zhì)淡苔白微膩，左脈沉細(xì)，右弦細(xì)，關(guān)尺弱。既往中耳炎聽(tīng)力受損，咽炎，早產(chǎn)兒(3斤)。診斷眩暈病(腎氣不足)，治宜歸芍腎氣丸加減。方藥：熟地黃40 g，山藥20 g，山茱萸20 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，附子5 g，肉桂5 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，酒白芍10 g，菟絲子20 g，14劑水煎服，每日1劑。2018年7月10日二診：服藥1周自覺(jué)眩暈頭痛緩解，乏力減輕，仍有多夢(mèng)，但睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)好，淡紅舌苔白膩，脈沉細(xì)，效不更方，原方繼服7劑水煎服，每日1劑。

按語(yǔ)：患者早產(chǎn)、舌體瘦薄，已有先天氣血不足之象，縱觀所述癥狀可判斷此頭暈頭痛為虛證而非實(shí)證。脫發(fā)、手腳涼、腰酸、尿頻，此乃腎氣虧虛、腎精不足所致；口渴喜飲、飲不解渴，此為腎氣虧虛、水液代謝失常而致津液不上承；入睡困難、嗜睡多夢(mèng)，說(shuō)明患者體內(nèi)陰陽(yáng)不相順接；月經(jīng)量少且痛經(jīng)，得暖則舒，可見(jiàn)腎中少火不足、不能溫暖胞宮；腎開(kāi)竅于耳，中耳炎為腎虛所致，咽炎則是腎氣不足而致的肺系疾患；觀其舌脈均一派腎氣虧虛、腎中少火不足之象。辨證屬腎氣不足，治當(dāng)腎氣丸加減，小腿抽筋、易疲乏等癥狀可知其肝陰不足而致筋脈失于濡潤(rùn)，加當(dāng)歸、白芍以復(fù)津液，使其經(jīng)筋得舒，加炒白術(shù)以燥濕運(yùn)脾，加菟絲子應(yīng)《神農(nóng)本草經(jīng)》“補(bǔ)不足，益氣力”“久服明目”之功效。

綜上可知，金匱腎氣丸可緩補(bǔ)“微火”以達(dá)“少火”，其立方之意在于填精化氣以復(fù)腎之氣化，腎氣丸補(bǔ)腎氣之功已明。