袁思成 芮慶林
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)
心臟瓣膜病是指心臟瓣膜結(jié)構(gòu)或功能的異常,隨著單個或者多個瓣膜病變的加重,出現(xiàn)狹窄、關(guān)閉不全等問題,相應(yīng)的血流循環(huán)問題也會隨之加重,心肌也會發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化,心肺功能進行性降低,嚴(yán)重者會出現(xiàn)暈厥、心律失常、心力衰竭等臨床表現(xiàn),給患者生命健康帶來極大危害?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)治療為主,但具有一定的缺陷,而中醫(yī)藥治療相關(guān)疾病有獨特的優(yōu)勢,故對近年來中醫(yī)藥治療心臟瓣膜病的臨床研究進行綜述,主要分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段,全面體現(xiàn)各個階段中醫(yī)藥治療的辨證特點,以期在臨床各個階段更好地運用中醫(yī)藥手段治療,減少患者疾苦,加快臨床康復(fù)。
古代文獻中并沒有直接關(guān)于心臟瓣膜病的記載,但依照該病的臨床癥狀,可與心脹、心悸、胸痹、喘證、暈厥等病相對應(yīng)?!端貑枴け哉摗吩啤懊}痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”,于是便產(chǎn)生“脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”等一系列心痹的臨床癥狀。與現(xiàn)代描述十分相似。中醫(yī)理論認為,當(dāng)衛(wèi)氣虛衰,內(nèi)部正氣不足時,風(fēng)寒濕三氣雜合而成痹證,治療不及或者不當(dāng),使邪氣內(nèi)伏于心脈與心宮之中,使患者心陽受損,血脈不利,瘀血內(nèi)停,與寒濕而結(jié),久而易生頑痰死血之所,且隨著年齡的變化,心臟功能退化,反復(fù)的外邪入侵,日久遷延不愈,長久的病損狀態(tài)導(dǎo)致心臟瓣膜這一類似心臟“筋肉”組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的變化。肝主筋、脾主肌肉,氣虛則關(guān)闔不利,血脈返流,邪實則壅堵脈道,心口狹窄,其中因為左側(cè)心臟瓣膜所受機械沖擊最強,久行久用必傷筋肉,病變也多發(fā)生于左側(cè)的二尖瓣及主動脈瓣,相應(yīng)的生理功能亦發(fā)生異變,導(dǎo)致一系列的心悸悶痛、喘息暈厥等癥狀。
面對未到手術(shù)階段的心臟瓣膜病變,中醫(yī)藥形成了多方位的綜合治療體系,以中藥及中成藥內(nèi)服為主,形成了溫陽活血化瘀為主的治療理論。目前大多數(shù)研究集中于個人經(jīng)驗及零散病例,未有大數(shù)據(jù)、多中心的臨床對照試驗,同時該治療階段也未見針灸等相關(guān)中醫(yī)外治的臨床研究。同時大多數(shù)研究是集中于對癥狀的控制,而心臟瓣膜病為一個長期緩慢性的病理病變過程,所以一方面可加強針灸等中醫(yī)外治法等非手術(shù)治療,同時也可發(fā)揮中醫(yī)藥治未病特色,及時預(yù)防性治療與初期逆轉(zhuǎn)瓣膜病變。
2.1 中醫(yī)名家理論 國醫(yī)大師、著名中醫(yī)教育家鄧鐵濤教授[1]認為,中醫(yī)治療此病,應(yīng)發(fā)揮其扶正補虛、調(diào)整全身的優(yōu)勢,益陰溫陽,實表固衛(wèi),提高機體免疫力,使正氣存內(nèi),邪不可干。對已感邪需祛邪扶正,使邪不再內(nèi)舍于心,從而緩解心臟瓣膜的惡化,以求進一步逆轉(zhuǎn)瓣膜病變狀態(tài)。著名中醫(yī)大家李可先生[2]也認為,此病多由表邪入里而來。正氣愈虛,邪陷愈深,善治者治皮毛,要注重外感表證的治療,因勢利導(dǎo),扶正托透,截斷其入里內(nèi)舍于心的途徑,常可從根本上解決患者疾苦。韓天雄等[3]從肝論治,認為肝主筋,而筋與現(xiàn)代結(jié)締組織有很大的相似性。若肝氣郁結(jié),精血失于疏泄,則易使筋失潤養(yǎng),瘀血痼結(jié),導(dǎo)致瓣膜退化,并出現(xiàn)生理功能的異變,故以疏肝活血之法治療老年退行性心臟瓣膜病,對于延緩進展,改善癥狀均有明顯療效。顏乾麟教授[4]認為心主血脈舍神,瘀血阻脈,心神不養(yǎng)的心臟瓣膜疾病患者易發(fā)心悸心痛等癥狀,常以活血化瘀法為主,并且根據(jù)實際情況予化痰、安神、溫陽等藥配合使用,常有佳效。
2.2 改善心力衰竭 崔欣等[5]針對風(fēng)濕性瓣膜病變合并心力衰竭的患者,以溫陽利水,行氣活血之法輔助治療,方以桂枝加附子人參湯合當(dāng)歸補血湯為主,加茯苓、益母草、澤瀉、半夏等加強利水之效,不論是PA?SI評分還是臨床病癥,均有明顯優(yōu)勢。蔡雪朦等[6]在治療1例主動脈瓣重度返流而拒絕瓣膜置換的患者時,以益陰助陽、活血化瘀之法輔助治療,不僅臨床效果明顯,還從影像學(xué)上改變了瓣膜狀態(tài),既彌補了西藥的不足,又改善了病患心功能及預(yù)后。
2.3 改善胃腸功能狀態(tài) 李平教授[7]在論治心瓣膜病變時,認為其發(fā)生發(fā)展,以感受外邪、氣血虧虛、痰瘀氣滯為主,認為病理環(huán)節(jié)中有關(guān)鍵的兩步,一步為“痰阻脈絡(luò)”,而進一步會“熱擾心神”,主張以痰熱為主,清熱化痰為法,通過健脾、溫脾來調(diào)整脾胃狀態(tài),從根本上治療“心主脈舍神”的瓣膜病變。張建華等[8]以清胰湯合丹參輔助治療老年退行性心臟瓣膜病并發(fā)腸功能紊亂障礙患者,發(fā)現(xiàn)患者通氣、排便明顯加快,降低了腹內(nèi)壓對于心肺的壓力,同時加速了胃腸道功能的恢復(fù),加快了病菌的排泄,明顯降低了感染的概率。
2.4 中成藥輔助治療 劉國斌[9]運用以炙甘草湯制作而成的穩(wěn)心顆粒,聯(lián)合胺碘酮治療瓣膜病變合并房顫患者,發(fā)現(xiàn)不僅可以改善患者臨床癥狀,還對心臟結(jié)構(gòu)性重構(gòu)有明顯作用,并且具有安全、高效、全面的特點。常明等[10]研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆??擅黠@改善心臟瓣膜病患者的心功能,同時降低血清CysC、Hcy水平,減少藥物不良反應(yīng)。陳芳等[11]以丹蔞片治療痰瘀互結(jié)型老年性主動脈狹窄的患者,其中瓜蔞皮、薤白、澤瀉化痰寬胸,丹參、赤芍、川芎活血止痛化瘀,黃芪、葛根、骨碎補益氣通絡(luò),發(fā)現(xiàn)不僅可以減少心絞痛的發(fā)作,而且可以降低相關(guān)炎癥因子,緩解動脈粥樣硬化進展,從根本上解決主動脈瓣問題。趙苗苗[12]在基礎(chǔ)用藥上加以大株紅景天注射液治療,發(fā)現(xiàn)可有效改善LVEF、NT-BNP等,對心功能有一定的保護作用。
心臟瓣膜置換術(shù)中,容易因為失血、體溫、手術(shù)損傷等對患者心肺功能造成一系列損傷,出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險,術(shù)中中醫(yī)藥輔助干預(yù)可有預(yù)防性的保護作用。連芳等[13]在體外循環(huán)下進行心臟瓣膜手術(shù)時,在轉(zhuǎn)機時靜滴生脈注射液,并在各個時間點比較心肌狀態(tài)及身體狀態(tài),發(fā)現(xiàn)生脈注射液對術(shù)中心肌細胞有明顯的保護作用,同時對于加快術(shù)后蘇醒,減少術(shù)中血管活性藥物使用,縮短通氣時間等均有積極意義。崔振田等[14]報道,對心臟瓣膜置換術(shù)患者,在術(shù)前給予芪參益氣滴丸可以明顯減少心肌酶的溢漏,保護心肌細胞,加快術(shù)后心功能的恢復(fù),減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生。王春戰(zhàn)等[15]對心臟瓣膜置換術(shù)患者,在術(shù)前10 d左右開始給予復(fù)心煎(主要由西洋參、黃芪、麥冬、五味子、茯苓、生白術(shù)、煅牡蠣、丹參、三七、生地黃、山茱萸、炙甘草等組成)預(yù)防心肌再灌注后損傷,發(fā)現(xiàn)觀察組炎性因子及MDA水平均顯著低于對照組,SOD水平則明顯高于對照組,且心律失常發(fā)生率明顯降低,可起到保護心肌功能的作用。錢正隆等[16]對氣陰兩虛型風(fēng)濕性瓣膜病患者術(shù)前加用益心復(fù)脈顆粒,發(fā)現(xiàn)可明顯改善臨床癥狀,對患者心肌有保護作用,也可加速術(shù)后的恢復(fù)。馬福國等[17]對在體外循環(huán)狀態(tài)下實行心臟瓣膜置換術(shù)的患者,針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān),并加電刺激,比較心肌指標(biāo)、復(fù)跳時間以及血管活性藥物使用,發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)后,患者心肌功能更良好,氧化應(yīng)激損傷減少,復(fù)跳時間明顯縮短,相關(guān)藥物使用量也減少。周文雄等[18]針?biāo)帍?fù)合麻醉用于體外循環(huán)心臟手術(shù),主要電針中府、尺澤和郄門穴為主,發(fā)現(xiàn)可明顯減少術(shù)后疼痛、心功能不全、肺部感染、胃腸道癥狀等。
4.1 術(shù)后中醫(yī)病因病機 心臟瓣膜置換術(shù)易使心肺血脈受損,宗氣大傷,術(shù)后易失血氣所養(yǎng),心陽不振,氣虛血瘀,脈道不通,一方面容易因正氣受損而誘發(fā)術(shù)后瓣膜感染,另一方面因循環(huán)代謝方面的紊亂,容易出現(xiàn)凝血功能及血液運輸功能的病變,易致局部心肌或者組織缺氧缺血,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重血栓及心力衰竭。另外容易造成肝臟血液代謝的紊亂,更會因為生活質(zhì)量不佳及手術(shù)損傷,導(dǎo)致精神心理壓力的增強,造成神經(jīng)或精神障礙,嚴(yán)重伴發(fā)腦損傷等中醫(yī)藥輔助治療,則可有效地促進術(shù)后的全面恢復(fù)。陳升愷等[19]發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病行體外循環(huán)術(shù)后1~3 d以心腎陽虛、心肺氣虛、氣陰兩虧為主,術(shù)后第3~7日氣虛血瘀、痰飲阻肺、陽虛水泛等癥更加明顯。
4.2 術(shù)后臨床癥狀恢復(fù) 馬玲波等[20]以益氣通絡(luò)之法調(diào)養(yǎng)心臟瓣膜病變置換術(shù)后患者,均辨證為氣虛血瘀之證,組方為炙甘草湯加桃紅四物湯加減為主,觀察期為3個月,隨訪期為1年,發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗凝效果明確,同時可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,有效地促進恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量。蘭玥等[21]在基礎(chǔ)治療上以溫陽益氣利水之法,輔助治療經(jīng)導(dǎo)管主動脈置換術(shù)后患者,方以瓜蔞薤白桂枝湯合五苓散為主,加紅景天、丹參活血化瘀通絡(luò),加黃芪、葶藶子、車前子加強益氣利水之功,發(fā)現(xiàn)可明顯改善癥狀,縮短住院治療時間,對于術(shù)后患者生活質(zhì)量也有明顯的提高。馬云蘭等[22]研究發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆可明顯改善置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量,可減少焦慮情緒及術(shù)后的疼痛,有較好的鎮(zhèn)靜安神作用。蔣理想等[23]發(fā)現(xiàn)呼吸操聯(lián)合穴位按摩可提高瓣膜置換術(shù)后患者的肺功能和運動能力,加速患者康復(fù)。青紅娜[24]在護理工作中研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期心臟瓣膜病患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療配合護理效果顯著,能有效改善患者生活質(zhì)量。
4.3 術(shù)后血液循環(huán)康復(fù) 張賦等[25]以健脾補血法為治則,予八珍湯保護風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后患者的血液代謝,發(fā)現(xiàn)可明顯促進術(shù)后患者紅細胞生長,減少損失與出血,減少因缺氧導(dǎo)致的臟器損傷,同時可緩解癥狀,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。并在此研究的基礎(chǔ)上,可明顯改善患者腸道功能,促進胃腸道恢復(fù),加速康復(fù)[26]。吳曉倩等[27]認為術(shù)后患者辨證多為氣虛血瘀,故以行氣活血強心之法調(diào)整心臟瓣膜術(shù)后患者的凝血功能,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅可改變血液黏稠度,改善凝血,還可以幫助提高心功能,進一步降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。
4.4 術(shù)后并發(fā)癥控制 朱春勤等[28]對瓣膜置換術(shù)后肺部感染的患者,以黃連、瓜蔞、半夏組成的小陷胸湯霧化吸入,以直達肺所,做到清肺熱、化頑痰,不僅可以有效控制術(shù)后感染,促進術(shù)后恢復(fù),還可以明顯減少循環(huán)、呼吸方面并發(fā)癥的發(fā)生。盧敏等[29]在基礎(chǔ)治療上加予溫陽通脈針法治療瓣膜術(shù)后因脾氣虛而出現(xiàn)腹脹的患者,發(fā)現(xiàn)可明顯改善癥狀,促進術(shù)后恢復(fù)。鄭惠萍等[30]在對心臟瓣膜術(shù)后患者的臨床護理康復(fù)中,以中醫(yī)健康宣教為主,發(fā)現(xiàn)對患者的心理精神狀態(tài)有明顯的幫助,同時合理的中醫(yī)飲食、起居、運動等,對心功能恢復(fù)都有明顯改善。吳艷春等[31]發(fā)現(xiàn)電針神庭、印堂穴對心臟瓣膜置換術(shù)后機械通氣患者有一定的鎮(zhèn)靜作用。夏曉建等[32]以活血化瘀法防治二尖瓣球囊擴張術(shù)后再狹窄,以超聲心動圖測量瓣口面積。術(shù)后隨訪6個月,發(fā)現(xiàn)兩組瓣膜面積均有縮小的趨勢,但對照組更明顯,而加活血化瘀法輔助治療組則狹窄速度相對緩慢。王登峰等[33]在基礎(chǔ)治療上加生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房顫患者,發(fā)現(xiàn)可改善心功能、抑制心肌重構(gòu),更進一步降低炎性因子水平。韋艷等[34]同樣以此方取得了良好的效果,發(fā)現(xiàn)該治療可減低細胞黏性分子,減輕心肌纖維化。
隨著社會逐步進入老年化,老年退行性心臟瓣膜病患者也會逐步增加,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于此病的治療主要集中于手術(shù)治療,而手術(shù)有相應(yīng)的指征及術(shù)后并發(fā)癥,且長期的預(yù)后目前仍是個未知數(shù)。雖然手術(shù)技術(shù)的進步會相應(yīng)降低手術(shù)損傷,但術(shù)后的長期抗凝治療是不可避免的。因此,對疾病的預(yù)防與控制,以及術(shù)前術(shù)后對患者臨床癥狀的控制以及生活質(zhì)量的提高,甚至病理基礎(chǔ)的逆轉(zhuǎn)便愈發(fā)重要。目前,中醫(yī)藥治療心臟瓣膜病的臨床研究數(shù)據(jù)不足,特別是術(shù)前、術(shù)中研究大多為零散的個人經(jīng)驗,觀察的客觀指標(biāo)不足,而且研究以癥狀觀察為主,缺乏大數(shù)據(jù)、多中心、長時間的研究,關(guān)于其中醫(yī)病因病機的認識也未有相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),治療方式也未成熟,機制研究更是不足。因此,在今后的臨床治療和研究中,一方面在心臟瓣膜病的各個階段,抓住主要的病因病機,加強各階段的中醫(yī)藥治療參與度,采取針?biāo)幗Y(jié)合等多種靈活治療方式延長觀察時間,提高臨床療效,明確客觀指標(biāo),同時可加強動物實驗,探明其機制;另一方面,更可以發(fā)揮中醫(yī)藥治未病的特點,對于初期心臟瓣膜病的患者可進行中醫(yī)藥提前干預(yù),延緩、甚至逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)性的變化,這或許比治療更加值得讓人思考。