王 梅 邱占軍 陳憲?！?/p>

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。免疫力低下的人群常易發(fā)展為重癥流感，甚至導(dǎo)致死亡［1］。流感一旦流行，必然給人類身體健康帶來致命損害，給社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，但流感抗原變異能力極強(qiáng)，疫苗的研制周期長，一旦菌株變異便失去了防護(hù)效果［2］?？沽鞲胁《舅幬锉灰暈橹委煹年P(guān)鍵，現(xiàn)在首選的抗病毒藥物為磷酸奧司他韋膠囊，隨著臨床應(yīng)用的增多，該藥的耐藥率也逐漸增高［3］。近年來，越來越多的醫(yī)家在中醫(yī)學(xué)中挖掘防治流感的新方法，基于中醫(yī)辨證論治、辨病論治，“治未病”理念的體質(zhì)辨識正廣泛運(yùn)用到諸多疾病的防治過程中。辨體-辨病-辨證相結(jié)合論治流感的診療思路，豐富了流感的防治體系。

體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上形成的固有特質(zhì)。不同的體質(zhì)狀態(tài)，對某些疾病的易感性不同，疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性也不同［4］。根據(jù)不同的體質(zhì)狀態(tài)，把握疾病的個(gè)體差異，可因人制宜地選擇相應(yīng)的預(yù)防和治療方法，達(dá)到“治未病”的目的。中醫(yī)學(xué)對體質(zhì)認(rèn)識的歷史源遠(yuǎn)流長，《靈樞經(jīng)·壽天剛?cè)帷匪f“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長，有陰有陽”，說明人體體質(zhì)出生之始就已經(jīng)表現(xiàn)出差異性。在數(shù)代人整理和研究的基礎(chǔ)上，王琦教授提出了9分法，并提出了“辨體-辨病-辨證診療模式”［5］。隨后中華中醫(yī)藥學(xué)會把人體體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種不同的體質(zhì)類型［6］。為進(jìn)一步的體病、體證研究奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 辨體論治流感的臨床研究

1.1 體質(zhì)特點(diǎn)研究 流感與中醫(yī)學(xué)“時(shí)行感冒”相似，外邪侵襲是流感發(fā)生的外部因素，體質(zhì)因素則是影響流感發(fā)生、傳變、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要內(nèi)因，正如《醫(yī)門棒喝·六氣陰陽論》中所言“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變”。近年的報(bào)道顯示，流感患者多為偏頗體質(zhì)［7］，且以兼夾體質(zhì)為主［8］，體質(zhì)類型因年齡、性別、地域分布的不同，亦有所差別。目前針對流感體質(zhì)分布的研究多為小樣本、單中心研究。王曉才等研究甲型流感患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)女性中陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)高于男性［9］。王巧玲分析流感病例性別發(fā)現(xiàn)：女性陽虛型、氣虛型偏多，男性濕熱型偏多［10］。濕熱質(zhì)與男性多飲酒、嗜食肥甘等不良生活習(xí)慣密切相關(guān)。鄧屹琪等研究兒童急性上呼吸道感染與中醫(yī)證型體質(zhì)關(guān)系發(fā)現(xiàn)不同季節(jié)，患兒的易患體質(zhì)也不相同［11］。夏季患兒主要體質(zhì)為痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)；秋季患兒主要體質(zhì)為陰虛質(zhì)；冬春季則以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和氣郁質(zhì)患兒為主，并指出兒童體質(zhì)決定了患兒急性上呼吸道感染的中醫(yī)證型。同時(shí)李麗華發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)患兒體內(nèi)IgA、CD4水平較正常對照組偏低，提示氣虛質(zhì)患兒的免疫功能存在一定程度的紊亂［12］，可通過調(diào)整患兒體質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能。梁家恩等通過分析嶺南地區(qū)感冒易感人群的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)該地區(qū)人群以陽虛質(zhì)居多，兼夾體質(zhì)以氣虛質(zhì)為主，并提出針對陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)采取相應(yīng)的防治措施［13］。正如《醫(yī)學(xué)源流論·五方異治論》中言“人稟天地之氣以生”，一方水土養(yǎng)育一方人，不同的性別、年齡、季節(jié)、地域，易感體質(zhì)的人群有所不同，臨證時(shí)應(yīng)因人制宜，多因素考慮患者體質(zhì)特點(diǎn)，提高辨體論治水平。

1.2 體質(zhì)與證型的相關(guān)性研究 中醫(yī)主要通過證候研究流感。證候是疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病理狀態(tài)。不論疾病還是證候均根植于體質(zhì)的土壤，體質(zhì)是辨證的基礎(chǔ)，體質(zhì)決定疾病的證候類型。陳維志通過研究2016年北京地區(qū)感冒患者的中醫(yī)體質(zhì)發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)患者所占的比例最高，這與北京溫燥的氣候特征密切相關(guān)，燥易傷津，陰虛者津液本就不足，更易受燥邪所侵；陽虛者發(fā)病頻率及持續(xù)時(shí)間最長，陽虛者衛(wèi)外不足，驅(qū)邪無力，易致病情反復(fù)、纏綿不愈；陰虛者邪多從熱化，以風(fēng)熱型為主要表現(xiàn)，陽虛者邪多從寒化，以風(fēng)寒證為主［14］。王曉才等通過分析甲型流感患者中醫(yī)證型與體質(zhì)類型的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：甲型流感患者以陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及氣郁質(zhì)為主，陰虛患者素有虛熱，外邪易入里化熱，而以氣分證、陽明證為主；痰濕質(zhì)患者素體濕勝，外邪夾濕，助生濕熱，出現(xiàn)肺熱證；氣郁質(zhì)患者氣機(jī)不暢，邪郁膽腑，多表現(xiàn)為少陽證［15］。董燕通過聚類分析發(fā)現(xiàn)：外寒內(nèi)熱證患者體質(zhì)多陰虛質(zhì)，風(fēng)寒夾濕證患者體質(zhì)多見痰濕質(zhì)，風(fēng)寒束表證患者多為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，風(fēng)熱犯肺證患者多為陰虛質(zhì)［8］。鄧屹琪通過觀察患者體質(zhì)類型的季節(jié)分布及與中醫(yī)證型的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：冬春季節(jié)以風(fēng)寒束表證為主，體質(zhì)類型多為氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)；夏秋季節(jié)以風(fēng)熱犯表為主，多為痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)；同時(shí)夏季暑濕襲表證患者相對集中，以濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)為主。由于當(dāng)前流感分型標(biāo)準(zhǔn)不甚統(tǒng)一，各個(gè)醫(yī)家根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對流感有不同的辨證分型方式，因此在流感中醫(yī)辨證分型上存在較大的爭議［7］。關(guān)于流感患者體質(zhì)與辨證分型的相關(guān)研究難以深入，但各家觀點(diǎn)也有相通之處，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)流感患者體質(zhì)大多集中在陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等偏頗體質(zhì)，并根據(jù)體質(zhì)的不同有寒化、熱化、濕化等證型表現(xiàn)，臨證時(shí)既要考慮患者當(dāng)下的證候，也應(yīng)考慮體質(zhì)的因素，體證相結(jié)合，才能標(biāo)本兼治。

1.3 體質(zhì)與微觀指標(biāo)的相關(guān)性 隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，先進(jìn)的檢查手段逐漸參與到中醫(yī)的辨證論治過程中，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在微觀化方面的優(yōu)勢是辨證論治的有效補(bǔ)充［16］，為中醫(yī)辨證提供量化指標(biāo)。流感患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果隨體質(zhì)類型的不同而改變，可為流感患者的中醫(yī)微觀辨證提供依據(jù)。人體的體質(zhì)類型與機(jī)體的免疫因子水平密切相關(guān)［17］。陳健明等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IgG1、IgG3、SAɑ2-6Gal和SAɑ2-3Gal在氣虛質(zhì)患兒中的水平較正常人偏低，而血清IgG亞型的缺陷及SAɑ2-6Gal和SAɑ2-3Gal的缺乏是小兒流感發(fā)病的重要原因［18-19］。李曉波通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氣虛外感型小鼠各項(xiàng)免疫器官指數(shù)，CD+4/CD+8 T細(xì)胞比率，呼吸道IgA含量及吞噬細(xì)胞較正常降低。經(jīng)中醫(yī)益氣療法治療一段時(shí)間后，各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善［20］。董燕發(fā)現(xiàn)流感患者的白細(xì)胞與流感證型間存在一定的相關(guān)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在風(fēng)熱犯肺證中明顯偏高，在風(fēng)寒夾濕證中則相對較低［8］。體質(zhì)作為重要的宿主因素，在疾病的致病過程中起著重要的作用，由于流感病毒致病機(jī)理錯(cuò)綜復(fù)雜［21］，體質(zhì)與微觀指標(biāo)的相關(guān)研究尚處于起步階段，仍有待進(jìn)一步的深入研究。

2 辨體論治的臨床應(yīng)用

徐靈胎曾言“天下有同此一病，而治此則效，治彼則無效”。根本原因在于病同而人不同，辨體論治的醫(yī)學(xué)模式正是當(dāng)下由“人的病”向“病的人”轉(zhuǎn)變的表現(xiàn)。臨證時(shí)當(dāng)以因人為先，因證次之。通過體質(zhì)辨識對流感患者進(jìn)行分類，區(qū)分易感人群，既可以早期預(yù)防疾病，又可對發(fā)病人群進(jìn)行個(gè)性化的治療。

2.1 辨體預(yù)防流感 辨體預(yù)防流感體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”的治療原則。體質(zhì)雖然是在相當(dāng)長的時(shí)段內(nèi)相對穩(wěn)定的特性，但其受制于后天，在外來因素的持續(xù)作用下，人的體質(zhì)狀態(tài)是可變的。針對流感的易感體質(zhì)人群而言，通過調(diào)整患者體質(zhì)狀態(tài)可達(dá)到預(yù)防流感的效果。最新的流感診療方案從生活起居、疫苗接種、藥物預(yù)防等方面對流感的預(yù)防做了詳細(xì)的論述。近幾年關(guān)于中醫(yī)預(yù)防流感的報(bào)道多集中于文獻(xiàn)的整理，經(jīng)典方劑的用藥體會等方面［22］，而關(guān)于辨體預(yù)防流感的報(bào)道非常少，且缺乏基礎(chǔ)和臨床研究，同時(shí)存在預(yù)防和治療效果的混合描述，發(fā)表的文章級別偏低等問題。中醫(yī)防治流感的歷史源遠(yuǎn)流長，古籍中記載著諸多預(yù)防流感的有效方劑（玉屏風(fēng)散等）以及食療、蜂療、針灸、足浴等特色療法，未來應(yīng)扎實(shí)做好基礎(chǔ)和臨床研究，為流感的防治提供合理的循證學(xué)依據(jù)，充分利用體質(zhì)這個(gè)重要抓手，真正實(shí)現(xiàn)未病先防。

2.2 辨體治療流感 《素問·評熱病論篇》中云“邪之所湊，其氣必虛”。這與上文中所述流感患者體質(zhì)類型素體多虛較為一致。目前針對虛人感冒的辨質(zhì)治療多圍繞氣虛型、陽虛型以及陰虛型等類型的患者，其中以氣虛型辨治研究較多。近年來分別研究了桂枝湯合玉屏風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯、人參敗毒飲、固表溫腎散、霍桂湯等經(jīng)典方劑以及督灸、推拿、耳穴壓豆、食療等中醫(yī)特色療法在氣虛質(zhì)患者中的臨床應(yīng)用，均取得顯著的臨床效果［23-25］，為臨床治療氣虛型流感患者積累了一定的經(jīng)驗(yàn)方法。在臨床研究方面，李曉波從作用機(jī)理進(jìn)一步深入研究，發(fā)現(xiàn)桂枝湯合玉屏風(fēng)散對氣虛型小鼠的胸腺指數(shù)、脾臟指數(shù)等多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)、組織炎癥病理改變均具有積極意義［17］，為進(jìn)一步的治療研究提供病理依據(jù)。針對陽虛型患者的辨治研究多局限于基礎(chǔ)的臨床研究，且涉及的方劑較少，相關(guān)的研究多圍繞麻黃細(xì)辛附子湯。有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)麻黃細(xì)辛附子湯適用于腎陽虛外感證，并發(fā)現(xiàn)麻黃細(xì)辛附子湯以6∶3∶9的配比治療效果最佳［26］。有研究深入到代謝組學(xué)的角度探討了麻黃細(xì)辛附子湯改善陽虛體質(zhì)可能的途徑，包括通過氨基酸代謝、糖代謝、調(diào)節(jié)視黃醇、甘油磷代謝等多條途徑發(fā)揮藥效，為進(jìn)一步的臨床療效驗(yàn)證奠定了基礎(chǔ)［27-29］。陰虛質(zhì)患者的辨治目前研究較少，且僅局限于加減葳蕤湯和青蒿鱉甲湯兩劑方藥的臨床應(yīng)用研究［30］，治療經(jīng)驗(yàn)較為缺乏，且缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。此外，曹志群教授指出受到氣候變暖、嗜食肥甘的飲食習(xí)慣及生活壓力大等精神因素的影響［31］，當(dāng)代人表現(xiàn)出獨(dú)特的營陰郁熱型“伏熱體質(zhì)”，此類體質(zhì)的患者易外感化熱，治療初期多取銀翹散解表達(dá)邪的同時(shí)借白薇、青蒿之力益陰液透伏熱，質(zhì)病同治，臨床療效滿意［32］。對于不同體質(zhì)的人群，治療有差異，通過體質(zhì)辨識認(rèn)識到流感患者個(gè)體差異，可以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化診療。

3 問題與展望

辨質(zhì)為本，辨證為標(biāo)，體質(zhì)不僅是導(dǎo)致流感發(fā)生的重要內(nèi)在條件，而且是流感出現(xiàn)各種證候類型和傳變、影響預(yù)后的重要內(nèi)在因素，是實(shí)現(xiàn)辨體-辨病-辨證的重要抓手。體質(zhì)辨識在流感患者的防治研究中已取得了初步的進(jìn)展，但仍面臨著諸多問題。如流感患者的體質(zhì)研究尚處于小樣本研究，時(shí)間、空間跨度小，得到的結(jié)果難免存在局限性與偏頗性。其次在流感的辨證分型上仍存在較大的爭議，體質(zhì)與證型的相關(guān)性研究無法進(jìn)一步深入，體質(zhì)與微觀指標(biāo)的相關(guān)研究更是處于起步階段。在臨床應(yīng)用方面，預(yù)防和治療的經(jīng)驗(yàn)均比較有限，尤其表現(xiàn)在流感的預(yù)防方面，缺乏科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，未形成一套可推廣的防治方案。規(guī)范辨證分型、擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長研究時(shí)間，進(jìn)一步研究體質(zhì)與辨證的潛在相關(guān)性，深入微觀辨證的鉆研，同時(shí)加強(qiáng)古今文獻(xiàn)的系統(tǒng)整理，挖掘組方用藥的內(nèi)在規(guī)律及作用機(jī)理，扎實(shí)做好基礎(chǔ)和臨床研究，為辨體防治流感提供合理的循證學(xué)證據(jù)，同時(shí)完善流感防治體系，仍是未來努力的方向。