龔曉薇，蔡建新

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430016)

鼻淵最早見于《素問·氣厥論》:“鼻淵者，濁涕不下止也?！敝嗅t(yī)又有“腦漏”之名。臨床以鼻塞、流濁涕、頭痛頭昏等為主要表現(xiàn)。西醫(yī)治療本病，可參考急性鼻-鼻竇炎、急性復(fù)發(fā)鼻竇炎及慢性鼻-鼻竇炎的急性發(fā)作期[1]。中醫(yī)臨床治療鼻淵患兒常采用清宣化痰法，以麻杏石甘湯化裁治療小兒痰熱郁閉型鼻淵，臨床療效顯著。故本研究選擇病例，挖掘經(jīng)驗，以期為探討經(jīng)方在兒科臨床中的運用提供資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年9月至2016年9月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診就診的163例痰熱郁閉型鼻淵患兒，男85例，女78例；年齡6～11歲；病程最短3 d，最長9年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實踐指南》中鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》中痰熱郁閉型鼻淵的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡5～16歲；采用麻杏石甘湯化裁的清宣化痰法治療；治療前未接受其他正式治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 耳鼻咽喉嚴(yán)重器質(zhì)性病變需要手術(shù)治療者；患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病者；病歷資料不完整者。

2 治療方法

163例患兒均以麻杏石甘湯為主方治療。方藥組成:炙麻黃5～9 g，苦杏仁6～10 g，石膏15～30 g，甘草片3～6 g，陳皮、法半夏各6 g，蘆根20 g，干魚腥草15 g，辛夷、金銀花、桔梗、枳殼、厚樸、茯苓、黃芩片、桑白皮、地骨皮各10 g。每日1劑，早晚溫服，治療2周。細菌感染者予以抗生素足療程治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 患兒分別于治療前后填寫中醫(yī)證候積分表評估癥狀改善情況。證候分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。①鼻塞。無(0分)；輕度(1分):偶有鼻塞；中度(2分):交替性或間歇性鼻塞；重度(3分):雙側(cè)持續(xù)性鼻塞或張口呼吸或夜間打鼾、寐臥不安。②流濁涕。無(0分)；輕度(1分):量少，清濁涕；中度(2分):量中，以膿濁涕為主；重度(3分):量大，黃綠膿涕或伴嗅味不靈。③頭痛、頭昏。無(0分)；輕度(1分):偶爾發(fā)作，程度輕；中度(2分):發(fā)作較頻繁，程度稍重，持續(xù)時間長；重度(3分):持續(xù)性嚴(yán)重頭痛或頭昏，注意力不能集中。④咳嗽。無(0分)；輕度(1分):晨起及夜間偶咳數(shù)聲；中度(2分):咳嗽發(fā)作較頻；重度(3分):咳嗽頻作，或伴膿痰。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評估。臨床痊愈:證候積分減少≥95%；顯效:證候積分減少70%～94%；有效:證候積分減少30%～69%；無效:證候積分減少＜30%。證候積分值減少＝(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%?？傆行蕿榕R床痊愈率、顯效率及有效率之和。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)一般情況 163例患兒中，均有鼻塞和流濁涕；打鼾或夜臥不安者為47.24%(77/163)；咳嗽、咳痰者為43.56%(71/163)；頭痛、頭昏者為19.02%(31/163)；咽喉不適、清嗓者為14.11%(23/163)；嗅味不靈者為1.84%(3/163)；鼻旁竇壓痛者為12.88%(21/163)。反復(fù)上呼吸道感染38例，合并扁桃體炎25例。本研究起效時間最短2 d，最長1周，以3 d為主。治療期間無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

(2)臨床療效 治療2周后，163例患兒臨床痊愈31例，顯效58例，有效45例，無效29例，痊愈率為19.02%，總有效率為82.21%。

(3)中醫(yī)證候評分比較 治療后，患兒鼻塞、流濁涕、咳嗽及頭痛、頭昏的中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05)。見表1。

表1 163例痰熱郁閉型鼻淵患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05。

時間 鼻塞 流濁涕 頭痛、頭昏 咳嗽治療前 2.39±0.27 2.05±0.23 0.57±0.09 1.39±0.16治療后 1.18±0.15△ 1.01±0.13△ 0.21±0.04△ 1.01±0.12△

4 討論

鼻淵多發(fā)于5歲以后的兒童，發(fā)病率高達20%～40%，影響患兒的學(xué)習(xí)和生活。兒童癥狀常不典型，局部多見鼻塞、膿涕、頭痛，可伴發(fā)熱等全身癥狀，部分患兒可見咳嗽，或以咳嗽為主訴，鼻道有膿性分泌物引流為其典型體征[6]。研究表明，由于生理功能障礙可逆性大，兒童鼻竇炎經(jīng)正規(guī)治療后基本可以治愈，相較于成人，兒童鼻-鼻竇炎首選藥物保守治療1～3個月，常采用抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗過敏劑、鼻腔沖洗、黏液溶解促排劑、鼻用減充血劑等疏通鼻道[7-8]。資料顯示，40%急性鼻竇炎患兒成年后可自愈，但部分鼻-鼻竇炎在規(guī)范藥物治療和/或內(nèi)鏡手術(shù)治療后癥狀仍不能緩解或很快復(fù)發(fā)[1]。

中醫(yī)歷代醫(yī)家認(rèn)為肺經(jīng)風(fēng)熱、膽經(jīng)郁熱、脾胃濕熱、肺脾氣虛等均可引起肺氣不宣、鼻竅不通而引發(fā)鼻淵[9-10]，痰熱郁閉是鼻淵發(fā)病和加重的重要病機，肺熱、痰火是其發(fā)病關(guān)鍵。小兒“肺常不足”，風(fēng)熱犯表，或寒邪入里化熱，熱邪犯肺，肺經(jīng)熱盛，循經(jīng)上蒸于鼻，故見鼻淵。陳士鐸指出:“人有鼻塞不通，濁涕稠黏，已經(jīng)數(shù)年……誰知是肺經(jīng)郁火不宣?！薄端貑栃C原病式》述:“肺熱甚則出涕，腎熱甚則出唾也。凡痰涎唾涕稠濁者，火熱極甚消爍致之然也。”故肺經(jīng)郁熱，宣降失司，肺開竅于鼻，鼻竅不利，故見鼻塞、張口呼吸或夜間打鼾、寐臥不安、嗅味不靈；肺氣郁閉，肺失通調(diào)，津聚成痰，熱灼鼻絡(luò)，化腐成膿，痰熱互結(jié)，進一步閉阻氣機，郁而化熱，痰熱內(nèi)蘊，形成惡性循環(huán)。故治療時急需清宣肺熱、化痰開竅。

“火郁發(fā)之”為清宣化痰法的代表法則，麻杏石甘湯為兒科常用經(jīng)方，其可開肺透表、清泄肺熱，而無涼遏之慮。本方長于治療痰熱郁閉型鼻淵[11-12]，一為清熱，本方重用石膏，以水滅火、清泄肺熱；二為宣發(fā)，鼻以通為要，本方宣通鼻竅、恢復(fù)氣機是關(guān)鍵，麻黃配伍石膏可防其涼遏，使邪有出路，故鼻塞得通；三為化痰排膿，使氣機通暢，熱亦無所附，標(biāo)本兼治，膿涕得除。麻杏石甘湯還能治療痰熱咳嗽，適用于伴見咳嗽的鼻淵患兒。方中桑白皮、地骨皮、黃芩、蘆根清泄肺熱，桔梗、枳殼、厚樸調(diào)理氣機，茯苓、陳皮、法半夏健脾化痰，辛夷祛風(fēng)通竅，魚腥草與桔梗、黃芩、蘆根清熱排膿。

本研究認(rèn)為痰熱是小兒鼻淵發(fā)病的關(guān)鍵，治療以清宣化痰為法，臨證時靈活加減，除加用辛夷、蒼耳子、細辛、川芎、白芷、藁本等開宣通竅藥物外，伴發(fā)熱者，可加柴胡、葛根、淡豆豉解肌透熱；大便不通者，可導(dǎo)滯通便，上用桔梗開肺，下用厚樸、枳實、火麻仁、大黃之品；兼有食積胃熱肝火旺者，運脾消食清肝，加雞內(nèi)金、焦三仙、知母、梔子、藿香、柴胡、菊花、龍膽草之品；痰熱壅肺、咳嗽明顯者，加瓜蔞、竹茹、萊菔子等。

本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，基于清宣化痰法運用麻杏石甘湯化裁治療小兒鼻淵療效確切，能明顯緩解患兒鼻塞、流濁涕、咳嗽等癥狀。但對其具體療效還需進行前瞻性研究，并結(jié)合視覺模擬評分法及現(xiàn)代內(nèi)鏡檢查等指標(biāo)評估療效。