雷駿軒 蔡偉藍(lán) 黃珊鈴 鄧文斐 洪學(xué)勤 明海翔 夏靜嫻 李 敏* 范志勇 郭汝松

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院,廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州，510403；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

高血壓病在2010年《中國(guó)高血壓防治指南》中明確提出是一種慢性進(jìn)行性“心血管綜合征”，且常伴有靶器官損害或臨床疾患[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓屬于“眩暈”“頭痛”的范疇。其與肝脾腎三臟關(guān)系密切。其病機(jī)重在火、飲、虛，三者常常合并交互為病，主要為肝陽(yáng)上亢、痰飲內(nèi)停、腎陰虧虛等[2-3]。我國(guó)高血壓患病率一直呈升高趨勢(shì)，2002年18歲以上成人高血壓患病率18.8%，而2015年患病粗率則已高達(dá)27.9%，患病人數(shù)日益增多[4-5]。目前高血壓的治療以服用西藥為主，如利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等等，但由于病因不明而使得很多患者無(wú)法根治而需終身服藥，而且患者血壓易受外部影響而產(chǎn)生較大的波動(dòng)，但藥物往往沒(méi)有即時(shí)降壓的效應(yīng)。因此，尋找一種便捷有效、且能即時(shí)有效的降壓方法具有很大的研究?jī)r(jià)值。推拿橋弓穴治療高血壓，是一種常見(jiàn)有效、綠色的方法。近年來(lái)，不少學(xué)者針對(duì)運(yùn)用橋弓穴降壓進(jìn)行了研究，并取得了一定成果。

1 橋弓穴的定位

橋弓穴是翳風(fēng)穴與缺盆穴的連線[6]。解剖定位，橋弓穴位于頸部?jī)蓚?cè)，位于顳骨乳突下前方至鎖骨上窩內(nèi)側(cè)線的連線上，而頸動(dòng)脈竇恰好處于橋弓穴上[7]。

2 橋弓穴的源流

《靈樞·刺節(jié)真邪論》記載：“大熱遍身，狂而妄見(jiàn)、妄聞、妄言……因令偃臥，居其頭前，以?xún)墒炙闹笒栋搭i動(dòng)脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而復(fù)止如前，熱去乃止。此所謂推而散之者也?！逼渲小耙?xún)墒炙闹笒栋搭i動(dòng)脈，久持之，卷而切推，下至缺盆中”的描述與推橋弓穴手法十分相似，這便是關(guān)于橋弓穴的最早記載，而后世醫(yī)家將《靈樞》中此方法稱(chēng)為“按動(dòng)脈法”[8-9]。然而關(guān)于橋弓穴此名一直沒(méi)有定論，直至1981年由金義成主編的《小兒推拿》一書(shū)中記載了橋弓穴，稱(chēng)其為經(jīng)驗(yàn)穴，由成人推拿中“抹橋弓”得來(lái)[10]。進(jìn)而至今，各類(lèi)推拿著作中均有提及推橋弓穴降壓之效。

3 橋弓穴的特性

推橋弓穴降壓的可能作用機(jī)制是持續(xù)緩和地推壓胸鎖乳突肌，給予其附近的深部頸動(dòng)脈竇壓力感受器均勻緩和有力的有效刺激，通過(guò)一系列的神經(jīng)反射使機(jī)體血壓下降，同時(shí)，推橋弓降血壓還可能和其他感受器、神經(jīng)、血管有關(guān)，除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)之外，還有涉及一系列復(fù)雜反應(yīng)[11]，如右心房?jī)?nèi)壓和大靜脈壓力感受器反射、腎-體液-壓力調(diào)節(jié)機(jī)制等。但目前治療難治性高血壓的靶點(diǎn)一般為頸動(dòng)脈竇壓力感受器[12]。

3.1 解剖學(xué)對(duì)橋弓穴的認(rèn)識(shí) 橋弓穴正好位于胸鎖乳突肌所在的部位，其中，頸動(dòng)脈鞘是胸鎖乳突肌的中心結(jié)構(gòu)，里面包括有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈以及迷走神經(jīng)等等。從解剖角度來(lái)看，推拿橋弓穴與中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)中頸內(nèi)動(dòng)脈起始膨大部分的頸動(dòng)脈竇的血壓調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。

頸動(dòng)脈竇對(duì)人體血壓的穩(wěn)定起著重要的作用。頸動(dòng)脈竇在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的膨大部位，外膜有著豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，由于其對(duì)壓力敏感的特點(diǎn)而被稱(chēng)為壓力感受器[13]。當(dāng)動(dòng)脈血壓顯著升高時(shí)，因壓力作用，壓力感受器會(huì)被牽拉致使其傳入神經(jīng)的傳入沖動(dòng)頻率增加，進(jìn)而傳入到心血管中樞，加強(qiáng)了迷走神經(jīng)對(duì)心搏的抑制作用，與此同時(shí)減弱了交感神經(jīng)對(duì)心臟和外周血管的刺激作用，使得心率減慢、心收縮力減弱、血管舒張，進(jìn)而達(dá)到降壓的效果。

3.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)橋弓穴的認(rèn)識(shí) 橋弓位于頸部，是大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、胃經(jīng)、三焦經(jīng)和膽經(jīng)循行經(jīng)過(guò)的部位，通過(guò)推拿橋弓穴，對(duì)頸部施加均勻和緩的刺激，能夠促進(jìn)經(jīng)脈氣血之間的運(yùn)行，平衡臟腑之間的陰陽(yáng)關(guān)系，具有平肝熄風(fēng)、清腦明目、寧心安神的作用。在推拿橋弓穴的過(guò)程中，除了對(duì)頸動(dòng)脈竇產(chǎn)生一定的刺激之外，對(duì)頸部經(jīng)絡(luò)上的穴位也能產(chǎn)生一定的刺激，主要是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的天鼎、扶突，足陽(yáng)明胃經(jīng)的水突、足少陰膽經(jīng)的翳風(fēng)、還有安眠穴等穴位，對(duì)其進(jìn)行持續(xù)不斷的有效刺激，從而起到降血壓的效果。

總之，推拿橋弓穴具有陰陽(yáng)、臟腑、氣血同調(diào)的作用，通過(guò)推拿刺激人體的穴位，可調(diào)整氣血陰陽(yáng)，改善血液循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到陰平陽(yáng)秘、促使血壓恢復(fù)正常的效果。

4 運(yùn)用橋弓穴降壓的臨床研究

馮躍等[14]觀察推橋弓穴降壓的即時(shí)效應(yīng)，推橋弓穴治療治療組35例，而對(duì)照組36例采用安慰性推拿處理，結(jié)果表明推橋弓穴對(duì)原發(fā)性高血壓即時(shí)降壓效果明顯，其中降低收縮壓與平均血壓較明顯。俞建鋒[15]通過(guò)數(shù)字表法將240例原發(fā)性高血壓患者分為治療組與對(duì)照組各120例，治療組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上予以推橋弓穴治療，結(jié)果表明治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且其降壓效果與臨床癥狀改善有效率均明顯高于對(duì)照組。張麗等[16]通過(guò)推拿橋弓穴配合耳穴貼壓輔助治療原發(fā)性高血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿橋弓穴配合耳穴貼壓輔助治療高血壓效果優(yōu)于單純藥物治療，且操作簡(jiǎn)單、成本低廉。梁振新等[17]通過(guò)推拿橋弓穴配合點(diǎn)風(fēng)池穴治療原發(fā)性高血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿橋弓穴配合點(diǎn)風(fēng)池穴對(duì)原發(fā)性高血壓降壓療效顯著。

5 推橋弓穴降壓的實(shí)驗(yàn)研究

5.1 刺激頸動(dòng)脈竇引起降血壓反射達(dá)到降血壓作用 Brunner 等[18]的試驗(yàn)證明，狗的內(nèi)臟血管床在頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射對(duì)血容量的調(diào)理過(guò)程中起到了重要的作用，達(dá)到降血壓的效果。SjvallH 等[19]設(shè)計(jì)的引發(fā)頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射對(duì)貓血壓影響的實(shí)驗(yàn)，證明了刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器能夠?qū)漳c的血管阻力和流體輸送率造成變化，從而降低血壓。Shoukas 等[20]的試驗(yàn)證實(shí)了刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器能夠調(diào)控全身靜脈的容量，其改動(dòng)的水平為頸動(dòng)脈竇內(nèi)壓每下降 25 mmHg 可使心臟排血量縮小30%～40% 。在此機(jī)制上，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器可降壓。張少群等[21]通過(guò)在家兔身上進(jìn)行推橋弓實(shí)驗(yàn)，將40只家兔隨機(jī)均勻分為4組，在各種不同干預(yù)下，觀察頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變。結(jié)果：推橋弓手法會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV)，舒張末期血流速度(EDV)及血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)造成影響。結(jié)論：推橋弓手法會(huì)引起頸動(dòng)脈粥樣硬化家兔的頸動(dòng)脈血流改變，使血壓下調(diào)，從而降壓。曹權(quán)等[22]就研究頸動(dòng)脈竇壓力感受器電刺激對(duì)右心室快速起搏誘導(dǎo)的犬慢性心力衰竭的影響設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，該試驗(yàn)證實(shí)了電刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器能夠加強(qiáng)頸動(dòng)脈竇神經(jīng)的傳入沖動(dòng)，在神經(jīng)回路反饋調(diào)節(jié)作用下，最終抑制交感神經(jīng)活性。在此機(jī)制基礎(chǔ)上，頸動(dòng)脈竇壓力感受器電刺激可用于醫(yī)治頑固性高血壓并得到穩(wěn)定降壓療效。

5.2 其他 劉元華等[23]的試驗(yàn)得出推拿的降壓作用在于調(diào)節(jié)人體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，影響NO的合成和釋放，使平滑肌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮收縮因子的反應(yīng)性下降，最終改善阻力血管的舒張功能。薛衛(wèi)國(guó)等[24]試驗(yàn)證明推拿降壓的作用機(jī)制在于調(diào)節(jié)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，影響NO合成與釋放，并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸這一途徑，使平滑肌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮收縮因子的反應(yīng)性減弱，改變阻力血管的舒張功能。陳軍等[25]將60例高血壓患者隨機(jī)分為藥推組和藥物組，分別使用推拿聯(lián)合口服雷米普利片和單純口服雷米普利片，察看醫(yī)治前后血壓及E-選擇素(E-selection)、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的變動(dòng)。結(jié)果：兩組均能使患者血壓下降，但藥推組明顯效果強(qiáng)于藥物組。藥推組治療后 E-selection、iNOS、eNOS相關(guān)水平降低，eNOS水平提升。藥物組iNOS程度下降。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)證明推拿降壓的作用機(jī)制在于調(diào)理高血壓病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，在恢復(fù)E-selection、iNOS、eNOS的正常表達(dá)水平的基礎(chǔ)上，最終起到降壓的效果。

6 小結(jié)

高血壓病治療的主要目的是降壓以到達(dá)到安全范圍，普遍控制在140/90 mmHg以下，最終能夠在很高程度上降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和病死率。截止到現(xiàn)在有五大類(lèi)主要的降血壓藥物；利尿劑、β受體阻滯劑、ACE抑制劑、鈣通道阻滯劑和AngⅡ受體阻滯劑，但是長(zhǎng)期服用這類(lèi)藥物會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生副作用。部分患者認(rèn)為服藥不便，藥費(fèi)昂貴，藥有副作用等原因未標(biāo)準(zhǔn)用藥，未達(dá)到良好的降壓效果。作為非藥物療法降壓，推橋弓治療與之相比無(wú)副作用，操作要求低，方便快速，優(yōu)勢(shì)較多。在進(jìn)行推橋弓刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)，血管壁內(nèi)壓力增加刺激血管壁內(nèi)壓力感受器，經(jīng)過(guò)一系列的神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)沖動(dòng)的釋放，傳遞至延髓內(nèi)的孤束核，直接或間接地聯(lián)系迷走神經(jīng)脊核，借由迷走神經(jīng)及分支到達(dá)心臟，最終構(gòu)成一條完整的反射弧。經(jīng)過(guò)以上這一系列的過(guò)程，使血管擴(kuò)張，心率下降，從而達(dá)到降壓的效果。同時(shí)，推橋弓可以調(diào)節(jié)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增多NO的合成和釋放，減弱平滑肌細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮收縮因子的反應(yīng)性，在恢復(fù)E-selection、iNOS、eNOS的正常表達(dá)水平的基礎(chǔ)上，以達(dá)到降壓的目的。

目前，推橋弓降壓方面的影響因素較多，還需對(duì)力量(N)、時(shí)間(min)、頻率(次/分)以及高血壓類(lèi)型最佳適應(yīng)類(lèi)型選擇等因素為重點(diǎn)研究方向深入研究。在給原發(fā)性高血壓患者推橋弓的同時(shí)，要注重改善患者日常生活方式，同樣對(duì)降血壓有著重要作用，例如減少對(duì)脂肪、鈉鹽的攝入，補(bǔ)充鈣、鉀鹽，多運(yùn)動(dòng)，控制體重，戒煙戒酒，放松心態(tài)，減輕壓力，調(diào)整好自己的情緒，形成樂(lè)觀輕松的心態(tài)[26]。目前推橋弓醫(yī)治高血壓已有部分臨床觀察證實(shí)具有一定效果，在降血壓的原理等方面，還有待進(jìn)一步研究。