周誠(chéng)恩 章 恒 奚 濤 羅湘豫 伍 明

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530000

隨著我國(guó)人口老齡化比例的加重，腦卒中已成為我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因，該病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)40～74歲居民首次腦卒中發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%,40歲以上居民腦卒中人數(shù)1242萬，每年196萬人因腦卒中死亡[2]。氣管切開術(shù)是緊急狀態(tài)下用于挽救患者生命，保證有效通氣道，實(shí)現(xiàn)患者自主呼吸的關(guān)鍵手段，腦卒中患者急性期合并肺部感染或呼吸功能衰竭時(shí)常出現(xiàn)呼吸障礙，部分患者需要?dú)夤芮虚_并留置插管才能得到緩解[3]。卒中后氣管切開的患者多數(shù)因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床及氣管切開的影響，呼吸功能受到影響，及早拔除氣管套管，不但有利于減少肺部感染，更有利于患者的肢體功能康復(fù)。針灸作為傳統(tǒng)特色醫(yī)學(xué)，具有調(diào)節(jié)全身氣血，改善經(jīng)絡(luò)功能的作用，在卒中患者的康復(fù)過程中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，特別是在針灸促醒、針灸改善患者肢體功能方面[4-5]。膨肺技術(shù)(manualhyperinflarion,MH )是一項(xiàng)在手術(shù)室麻醉過程為改善患者通氣或糾正肺不張而常用使用的技術(shù)[6-7]，臨床報(bào)到膨肺技術(shù)也用于ICU機(jī)械通氣的患者，用于改善患者呼吸功能的康復(fù)治療方法，本研究運(yùn)用針刺聯(lián)合徒手膨肺技術(shù)對(duì)卒中后氣管切開患者進(jìn)行干預(yù)，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019月10月在我院神經(jīng)內(nèi)科、ICU及康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的卒中后氣管切開患者共72例，男38例，女34例，年齡42～80歲，腦出血33例，腦梗死39例，GCS評(píng)分6～11分，病程14～37 d，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字列表分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者性別、年齡、病種、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分無明顯差異(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般情況對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有納入患者臨床癥狀及體征均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》中腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床癥狀體征及檢查符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡35～80歲;③病程在14～60 d，生命體征平穩(wěn);④GCS評(píng)分>6分；⑤氣管切開留置套管患者;⑥對(duì)整個(gè)研究過程充分理解并簽署相關(guān)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、胸廓畸形等病史;②GCS評(píng)分<6分，意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、機(jī)械輔助通氣且不能配合呼吸訓(xùn)練治療者;③生命體征不穩(wěn)定，或合并有其他重要臟器功能疾病者。

1.5 治療方法 兩組患者均給予卒中常規(guī)治療方案，如營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，治療基礎(chǔ)疾病，震動(dòng)排痰儀胸部震動(dòng)排痰，定時(shí)翻身拍背、按需吸痰，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如站立床訓(xùn)練，四肢關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，四肢主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐位平衡訓(xùn)練等。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用徒手膨肺技術(shù)[9-10]，整個(gè)過程由兩名治療師完成，具體操作流程如下：①患者左側(cè)側(cè)臥位，A治療師將呼吸球囊的一端接氧流量表，設(shè)定流量為10 mL/min，另一端與氣管套管連接，按照10～12 min/次頻率給予人工呼吸3次，每次擠壓球囊的1/2，在擠壓氣囊時(shí)注意與患者的自主呼吸頻率保持一致，②A治療師每次擠壓球囊調(diào)至3/4，使得人工呼吸潮氣量增加1.5倍，在吸氣末停頓3 s后快速放開氣囊,B治療師在放氣囊同時(shí)進(jìn)行手動(dòng)胸廓震動(dòng)擠壓，B治療師雙手同時(shí)置于患者兩側(cè)肋弓緣腋前線、腋后線的位置，雙手同時(shí)向下擠壓;④6次操作后分離呼吸球囊與氣管套管，同時(shí)利用集痰器吸痰，記錄每次吸痰量；以上步驟結(jié)束后換右側(cè)再進(jìn)行同量操作，徒手膨肺每日1次，每周治療6 d，2周為1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用毫針針刺治療，采用普通一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司 蘇械注準(zhǔn)20162270970華佗牌，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，0.3 mm×75 mm)，治法以醒腦開竅、培土生金，宣肺化痰為原則，處方設(shè)置[11-12]：印堂、上星、雙內(nèi)關(guān)、患側(cè)三陰交、雙足三里、雙方豐隆、雙太淵，操作方法：穴位周圍皮膚常規(guī)消毒,醫(yī)者立于患者右側(cè),印堂穴針尖向鼻根部斜刺8～10 mm,有脹感后進(jìn)行雀啄手法,以患者流淚或眼球濕潤(rùn)為度;上星穴用長(zhǎng)0.3 mm×75 smm毫針平刺,針尖透百會(huì),得氣后行小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法操作1分鐘,捻轉(zhuǎn)頻率>120次/min;內(nèi)關(guān)穴直刺10～20 mm,采用雙側(cè)同時(shí)提插捻轉(zhuǎn)瀉法,時(shí)間1 分鐘;三陰交貼脛骨內(nèi)側(cè)緣斜刺,進(jìn)針10～20 mm,提插補(bǔ)法,以患肢抽動(dòng)3次為度,太淵穴避開動(dòng)脈搏動(dòng)處垂直皮膚進(jìn)針3～5 mm ，足三里、豐隆采用常規(guī)針刺手法補(bǔ)法，共留針30 min，每周治療6 d，2周為1個(gè)療程。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)[13-14]2周后收集治療前后兩組患者以下數(shù)值進(jìn)行評(píng)定：①肺功能指標(biāo)：第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量 (FVC) 、每分鐘最大通氣量 (MVV)，②血?dú)夥治?PaO2,PaCO2) ；③肺部感染情況；④拔管率，⑤咳痰量。分析患者肺功能變化情況，排痰量，肺部感染率及拔管率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FEV1、MVV、FVC及PaO2、PaCO2指標(biāo)比較 治療前兩組患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、PaO2、PaCO2、排痰量等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無顯著性(P>0.05 )。治療2周后，觀察組和對(duì)照組患者FEV1、FVC、MVV、PaO2、PaCO2均較治療前明顯改善(P<0.05)，觀察組FEV1、FVC指標(biāo)與對(duì)照組比較有明顯差異(P<0.05),觀察組MVV、PaO2、PaCO2較對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FEV1、MVV、FVC及PaO2、PaCO2臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后肺部感染率、拔管率、咳痰量情況比較 治療周期結(jié)束后觀察組肺部感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，拔管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者排痰量均明顯低于治療前(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肺部感染率、拔管率、咳痰量變化情況

3 討論

腦卒中是一種由多種因素誘發(fā)引起的大腦動(dòng)脈閉塞、狹窄或破裂，進(jìn)而造成急性腦血液循環(huán)障礙的腦血管疾病，具有較高的致殘率和死亡率，部分患者卒中后由于舌根后墜、吞咽障礙、嘔吐或分泌物堵塞氣道引起呼吸功能障礙是腦卒中較為常見的急性并發(fā)癥，氣管切開術(shù)是搶救和治療腦卒中患者急性期呼吸道梗阻的主要措施[15]。但長(zhǎng)時(shí)間留置氣管套管容易出現(xiàn)氣管狹窄、氣管食管漏、氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)以及不利于患者疾病康復(fù)[16]。早日拔除留置氣管插管不但減少了患者繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，更是有利于患者及早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者身心康復(fù)的有力支持。

針灸療法作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色治療方法，近年在經(jīng)過臨床工作者不斷優(yōu)化和總結(jié)之后對(duì)中風(fēng)的相關(guān)疾病的防治已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步[17-18]。本研究采用醒腦開竅針法中的“小醒腦”法為主穴，是石學(xué)敏院士為“醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎”創(chuàng)立的針法，其中印堂、上星有安神定志、調(diào)節(jié)督脈、平肝熄風(fēng)、醒腦開竅的作用，內(nèi)關(guān)同時(shí)具有調(diào)節(jié)心神和肢體運(yùn)動(dòng)功能的作用，三陰交則同調(diào)肝脾腎三個(gè)臟腑氣血，足三里、豐隆調(diào)陽明氣血的同時(shí)起到培土生金的作用，太淵為肺經(jīng)原穴，又是八會(huì)穴之脈會(huì)，有補(bǔ)益肺氣、通血復(fù)脈、宣肺止咳的作用，卒中后氣管切開患者多屬于重癥卒中患者，多伴呼吸功能障礙，需通過氣管切開人工輔助呼吸以保證身體的正常需氧量，中醫(yī)辨證這個(gè)階段的疾病的本質(zhì)多為虛實(shí)夾雜，既有風(fēng)痰瘀堵的中風(fēng)誘因，又有病后元?dú)獯髠螝馑ト醯谋憩F(xiàn)。

膨肺是以簡(jiǎn)易呼吸器與患者的人工氣道連接，給患者進(jìn)行人工呼吸,膨肺技術(shù)可以讓患者在脫機(jī)狀態(tài)下的呼吸潛能被激活,保持氣道的擴(kuò)張,降低氣道阻力,改善肺的順應(yīng)性,增加肺的通氣量,使塌陷的肺泡開放,改善肺內(nèi)氣體的均勻分布，有效預(yù)防肺不張降低肺部感染幾率，利用手工膨肺使藥物更好的彌散到支氣管各段,有利于痰液稀釋,特別是細(xì)小支氣管末梢痰液能有效的被吸引排出,使排痰更有效更徹底,從而效地避免肺部感染的發(fā)生[19-20]。本研究以醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、培土生金、宣發(fā)肺氣為治法運(yùn)用針刺聯(lián)合徒手膨肺技術(shù)干預(yù)卒中后氣管插管留置患者呼吸功能，在調(diào)節(jié)患者臟腑氣血，改善體質(zhì)的同時(shí)，通過膨肺技術(shù)改善肺泡功能，外治內(nèi)調(diào)從源頭上減少患者咳痰量，提高患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)有效提高每分鐘最大通氣量 (MVV)，增加肺活量 (FVC) ，顯著改善患者血?dú)夥治銮闆r(PaO2、PaCO2)減少肺部感染情況，縮短拔除留置氣管插管時(shí)間，提高拔管率，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。