李翔宇 韋姍姍 孫艷紅 任廷浩 周 青

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

戴麗三(1901-1968)，字曦，號(hào)徐生，系原云南省四大名醫(yī)之一。戴麗三先生尊崇仲景，善用經(jīng)方，師古而不泥古，源于經(jīng)典而廣于經(jīng)典,制方嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效顯著,在云南有很高的聲望[1]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)了中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，是目前較為主流的中醫(yī)藥信息處理平臺(tái)。該系統(tǒng)綜合運(yùn)用文本挖掘、描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵方法等數(shù)據(jù)挖掘手段[2]，是一個(gè)符合中醫(yī)特點(diǎn)、易于操作的數(shù)據(jù)挖掘方法。本研究利用該軟件挖掘戴麗三先生治療咳嗽的用藥經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而深層次分析戴麗三先生治療咳嗽的臨證思想。

1 數(shù)據(jù)分析

1.1 提取數(shù)據(jù)源 通過(guò)對(duì)“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5”軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”中“中醫(yī)癥狀”項(xiàng)中輸入“咳”，提取出戴麗三先生治療咳嗽方劑38首及病案11例。

1.2 頻次統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用軟件中關(guān)聯(lián)規(guī)則方法將咳嗽的方劑中所涉及到的藥物、癥狀及證候出現(xiàn)的頻次由大到小排序，并將藥物及癥狀排序的“頻次統(tǒng)計(jì)”的結(jié)果導(dǎo)出到Excel表格，將證候的頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果以條形圖呈現(xiàn)的形式呈現(xiàn)。

1.3 組方、癥狀規(guī)律分析 運(yùn)用軟件中關(guān)聯(lián)規(guī)則方法，將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為4，“置信度”設(shè)為≥0.7，根據(jù)藥物組合出現(xiàn)的頻次按照從大到小的順序進(jìn)行排序，并將排序結(jié)果導(dǎo)出到Excel表格。并在相同支持度和置信度的基礎(chǔ)上將藥物網(wǎng)絡(luò)圖導(dǎo)出至表格中。

對(duì)醫(yī)案的癥狀規(guī)律分析，將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為5，“置信度”設(shè)為≥0.7，根據(jù)癥狀組合出現(xiàn)的頻次按照從大到小的順序進(jìn)行排序，并將排序結(jié)果導(dǎo)出到Excel表格。

運(yùn)用軟件中熵聚類方法，將“相關(guān)度為”設(shè)置為8，“懲罰度”設(shè)置為2，分析咳嗽藥物間的關(guān)聯(lián)系數(shù)，并按照從大到小的順序進(jìn)行排列。

2 結(jié)果

2.1 癥狀頻次 對(duì)《經(jīng)驗(yàn)選》中戴麗三先生治療咳嗽的醫(yī)案癥狀頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用頻次在3以上的藥物有12個(gè)，排在前三位的分別是“咳嗽，發(fā)熱，微咳”。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)案中出現(xiàn)頻次3以上的癥狀情況表

2.2 癥狀模式 按照醫(yī)案中癥狀組合出現(xiàn)的頻次由高到低排序，頻次為5以上的癥狀模式為“咳嗽，發(fā)熱”“咳嗽，苔薄白”，見(jiàn)表2。從癥狀頻次統(tǒng)計(jì)及癥狀模式統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，咳嗽、發(fā)熱、苔薄白癥及“咳嗽，發(fā)熱”“咳嗽，苔薄白”癥狀組可體現(xiàn)為外感咳嗽?！翱人裕l(fā)熱”可體現(xiàn)為內(nèi)傷咳嗽；浮腫、下肢疼痛、舌淡潤(rùn)可體現(xiàn)為肺脾不調(diào)的咳嗽。口眼歪斜、舌紅癥可體現(xiàn)為肝經(jīng)有熱，木火刑金之咳。

表2 醫(yī)案中支持度為5條件下癥狀組合頻次表

2.3 證型頻次 通過(guò)對(duì)《經(jīng)驗(yàn)選》中戴麗三先生治療咳嗽的證候的統(tǒng)計(jì)，得到其常用證候，如圖1所示。從證候頻次統(tǒng)計(jì)分析，《經(jīng)驗(yàn)選》書中的咳嗽以脾虛肺燥、肺經(jīng)郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝火灼肺、肺失清肅為常見(jiàn)證型。

圖1 證候頻次統(tǒng)計(jì)表

2.4 用藥頻次 對(duì)《經(jīng)驗(yàn)選》中戴麗三先生治療咳嗽所涉及到38首方劑的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用頻次在4以上的藥物有22味，其中頻次統(tǒng)計(jì)在前三位的藥物為“甘草，茯苓，陳皮”。由表3可知，戴麗三先生在治療咳嗽時(shí)常以溫陽(yáng)、理氣、清熱為主要治療角度。從用藥頻次在4以上的藥物可見(jiàn)，有溫陽(yáng)化氣之附片、干姜；清熱、解毒、涼血、潤(rùn)燥之石膏、銀花、紫草、綠豆、黑豆；淡滲利水之茯苓；燥濕理氣之陳皮、法半夏；祛風(fēng)、補(bǔ)益、固澀之防風(fēng)、川芎、獨(dú)活、山茱萸；活血之當(dāng)歸。另戴麗三先生在治療咳嗽時(shí)善用甘草、大棗、生姜以健脾益氣。桂枝以發(fā)汗解表、助心陽(yáng)。

表3 方劑中使用頻次4以上的藥物情況表

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析 按照藥物組合出現(xiàn)的頻次由高到低排序，前三位分別是 “茯苓，陳皮”“甘草，陳皮”，其中“甘草，杏仁”“桂枝，甘草”共歸為第三位，分析所得藥物用藥規(guī)則，并進(jìn)行關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示。由表4～5、圖2可知，基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律，提取藥對(duì)及關(guān)聯(lián)系數(shù)，且藥對(duì)頻次與藥物關(guān)聯(lián)系數(shù)分析結(jié)果體現(xiàn)統(tǒng)一；戴麗三先生在治療咳嗽時(shí)老善于將“茯苓、陳皮”二味作為對(duì)藥以燥濕健脾、理氣化濕；“茯苓、半夏”合用以健脾化濕、燥濕化痰；“甘草，陳皮”“甘草，杏仁”“桂枝，甘草”為使用頻次較高的藥對(duì)組合以清熱、宣肺、理氣、通陽(yáng)。此外，從其他藥對(duì)組合分析戴麗三先生在治療咳嗽時(shí)多從宣肺、祛痰、養(yǎng)陰、斂肺的角度，善用二陳湯及桂枝湯加減治之。

表4 處方中支持度為4條件下藥物組合頻次表

表5 治療咳嗽藥物間組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 藥物網(wǎng)絡(luò)展示

2.6 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析：依據(jù)方劑數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)系數(shù)0.025以上的藥對(duì)列表。由表6可知，藥物與桔梗配之以宣肺、祛痰、利咽；與桑葉配之以清熱、潤(rùn)燥；與五味子配之以斂肺、止咳；與當(dāng)歸配之以補(bǔ)血、活血、潤(rùn)腸；與杏仁配之以宣肺、潤(rùn)腸；與桂枝配之以溫通、化氣；與法半夏配之以降氣、化痰；與茯苓配之以健脾、益氣；與甘草配之以清熱解毒；與竹茹配之以養(yǎng)陰、潤(rùn)燥；與黃芩配之以清熱、燥濕；陳皮配之以健脾、理氣。

表6 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

項(xiàng)目1項(xiàng)目2關(guān)聯(lián)系數(shù)竹茹焦楂0.03644286竹茹茵陳0.03644286黃芩綠豆0.03644286當(dāng)歸白蜜0.03627074大棗生姜0.03627074桂枝炙麻絨0.03614426桂枝生姜汁0.03614426桂枝炙天南星0.03614426桂枝菊花0.03614426桂枝僵蠶0.03614426桂枝蘇葉0.03614426桂枝潞黨參0.03614426桂枝炙遠(yuǎn)志0.03614426桂枝鉤藤0.03614426桂枝明天麻0.03614426桂枝茯神0.03614426甘草防風(fēng)0.03567886桂枝杏仁0.03535384桂枝天冬0.0343048桂枝薏苡仁0.0343048五味子杏仁0.03367096桔梗杏仁0.03367096杏仁附片0.03367096杏仁白蜜0.03367096茯苓貝母0.0335083茯苓炙天南星0.0335083

續(xù)表6 表6 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

3 討論

咳嗽是由于機(jī)體感受外界六淫邪氣，或自身臟腑功能失調(diào)引起的肺氣上逆、宣肅失司而咳喘不止，同時(shí)伴有咳痰的一種病癥。中醫(yī)將咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩種病因。肺為華蓋，其位最高，開(kāi)竅于鼻，在外合皮毛，肺為嬌臟，最易受外界六淫之氣干擾，故外感咳嗽患者多伴有發(fā)熱、惡寒、脈浮等表證。外感咳嗽起病快、病程短，相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)中的急性咳嗽或亞急性咳嗽。而肺朝百脈，為心之蓋，臟腑、百脈之經(jīng)氣皆流通于肺，故而易受其他臟腑邪氣傳之，導(dǎo)致肺中經(jīng)氣上逆而咳[3]，正如《內(nèi)經(jīng)》所記載:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”[4]211。內(nèi)傷咳嗽起病緩、病程發(fā)展纏綿難愈，同時(shí)伴有肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，相當(dāng)于西醫(yī)的肺炎、慢性支氣管炎等疾病。在《經(jīng)驗(yàn)選》中，涉及到小兒疾患百日咳(古稱頓咳)，是小兒常見(jiàn)的以陣發(fā)性咳嗽為主而且病程較長(zhǎng)的一種呼吸道傳染病，也是小兒傳染病中較為痛苦的疾病之一。書中共涉及到咳嗽的病案11例及38首方劑，筆者對(duì)其中涉及到咳嗽癥狀的醫(yī)案進(jìn)行分析歸納，以總結(jié)戴麗三先生治療咳嗽的臨證經(jīng)驗(yàn)。

3.1 表里雙解 戴麗三先生治療外有表邪、內(nèi)有隱疾的咳嗽，謹(jǐn)遵“治本還當(dāng)治標(biāo)”的原則。因肺主皮毛，開(kāi)竅于鼻，衛(wèi)外而司內(nèi)，有潤(rùn)澤腠理，抵御外邪的功用，口鼻直接通于肺，正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云:“肺為臟腑之華蓋,呼之則虛,吸之則滿,只受得本臟之正氣,受不得外來(lái)之客氣,客氣干之則嗆而咳矣;亦只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣。”[5]肺通過(guò)宣發(fā)衛(wèi)氣、布散津液來(lái)和皮毛腠理進(jìn)行表里的溝通[6]。若肺氣虛衰，腠理不密，則易受邪從鼻口腠理侵入，里應(yīng)外合，肺失宣肅，則導(dǎo)致肺氣上逆而咳[7]，若加之有里癥，多與濕邪夾雜，病情纏綿難愈。今有患者因表邪未解，里有濕熱，肺失肅降，膽氣上逆引發(fā)的咳嗽伴有黃疸濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，戴麗三先生予麻黃連翹赤小豆湯加茵陳以表里兩解，患者服后諸癥消減，但咳嗽仍未止，則繼以予自擬方三仁化濕湯加茵陳(杏仁5 g，薏苡仁6 g，白豆蔻仁3 g，法半夏6 g，茯苓9 g，通草3 g，厚樸3 g，茵陳5 g，陳皮3 g，竹茹3 g)以溫運(yùn)化痰、降逆止咳，服后諸癥全消。

麻黃連翹赤小豆湯是表里雙解之方，方中麻黃、杏仁二味解表宣肺；赤小豆、茵陳、桑白皮、連翹四味清表熱、解里濕；生姜、大棗、甘草合用健脾和中。全方共奏“外疏通、內(nèi)暢遂”之功，使肺氣得宣，表外暢通，而里濕得解。

3.2 調(diào)和肺脾 戴麗三先生認(rèn)為，因肺喜潤(rùn)惡燥，脾喜燥惡濕，故在治療肺脾失和的咳嗽時(shí)，臨證用藥方面應(yīng)多加考究。今有小兒患有頓咳，由于久咳不止導(dǎo)致的陰虛肺燥，脾胃?jìng)麚p之證，此時(shí)的治療，戴麗三先生考慮若純用滋陰之品以潤(rùn)肺燥，則有礙于胃氣，若用辛香之劑以燥脾濕，則更傷肺陰，此乃兩難，戴麗三先生擇用炮姜甘草湯加減治之，患者服后咳即大減，但因久咳傷及陰血，故投以當(dāng)歸補(bǔ)血湯調(diào)理而愈。

炮姜甘草湯是戴麗三先生治療脾胃虛弱、肺燥陰虧咳嗽的常用的方劑。該原方為《金匱》之甘草干姜湯，此原方系治“肺中冷”的肺痿吐涎沫之癥，有溫肺復(fù)氣之功。戴麗三先生在使用該方時(shí)，將干姜改用為炮姜炭，減其辛溫之性，增其苦寒之力。炮姜炭與甘草合用，可苦甘化陰，且無(wú)滋膩之性，可培脾胃之陰，又防阻胃氣，加之白蜜、天冬濟(jì)肺燥，五味子益陰斂肺，全方對(duì)治療肺胃陰虛、脾胃氣損之癥且有剛?cè)嵯酀?jì)之妙。同時(shí)，戴麗三先生運(yùn)用該方治療久咳陰虛、干咳無(wú)痰或咳時(shí)尿遺之癥，均獲良效。

3.3 調(diào)和肝肺 肝肺二者的關(guān)系，從五行的角度，肺屬金，肝屬木，木克金。從經(jīng)絡(luò)角度，如《靈樞·經(jīng)脈》記載:“肝足厥陰之脈……其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺”[4]86。此外，肺居于上位，主肅降，肝位在下，其性為升。肺氣得肝氣的升發(fā)以不至過(guò)降，相反，肝氣得肺氣的肅降則不至過(guò)升。若肝郁化火,其火上犯于肺,肺氣失于肅降,則易導(dǎo)致肝火灼傷肺絡(luò)，此為木火刑金，又可稱之為肝火犯肺，則易導(dǎo)致咳嗽、咳血、氣逆等癥。在《經(jīng)驗(yàn)選》中，若肝虛生風(fēng)，肺有郁熱，再兼外邪而誘發(fā)，內(nèi)外交感，因而驟發(fā)，癥見(jiàn)咳嗽并伴有口眼歪斜，戴麗三先生施其治法，著重在清降肺經(jīng)郁熱及溫陽(yáng)解表，方用《金匱要略》所載《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯加法半夏治之。若肝虛肺燥，復(fù)感外邪。治宜解表清肺、養(yǎng)肝潤(rùn)燥，戴麗三先生方用用續(xù)命湯加減，此后患者干咳不止，此肺經(jīng)郁熱未清，肝火灼肺所致，戴麗三先生治以瀉肺清肝、潤(rùn)燥止咳，用瀉白散合二母寧嗽湯加減治療而愈。

續(xù)命湯是戴麗三先生治療肝虛肺燥的常用方，其方藥組成為麻絨6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，甘草6 g，黨參15 g，川芎6 g，當(dāng)歸15 g，桂枝9 g，干姜9 g。方含麻杏石甘湯可散表邪，宣肺氣，清郁熱，黨參補(bǔ)氣扶正，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，干姜溫中通脈，芎、歸活血舒筋，加法半夏降逆化痰。全方協(xié)力，能宣能通，可降可散，有舒有緩，實(shí)是標(biāo)本兼顧治法。

綜上所述，戴麗三先生在治療咳嗽時(shí)謹(jǐn)遵“治本還當(dāng)治標(biāo)”的原則，臨證治病時(shí)遵循仲景之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，用藥時(shí)用寒用熱，或寒熱并用，全由病情而定。同時(shí)，戴麗三先生用藥不拘于“十八反”“十九畏”，曾以附片、半夏、瓜蔞等反藥并用，增強(qiáng)通陽(yáng)豁痰之功，但未見(jiàn)發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。