朱涵菲，許勤，任子淇，朱姝芹

隨著人們生活水平的不斷提高，全球肥胖癥的發(fā)病率不斷上升，減重代謝手術(shù)已被認(rèn)為是治療嚴(yán)重肥胖及其合并癥的最有效方法[1]。目前常用的術(shù)式有袖狀胃切除術(shù)（sleeve vertical gastrectomy，SG）、Roux-en-Y胃 旁 路 術(shù)（Rouxen-Y gastric bypass，RYGB）等，術(shù)后6個月患者的平均多余體質(zhì)量減少率（excess weight loss%，EWL%）可以達(dá)到55.9%[2]，但多達(dá)25%的患者術(shù)后未能達(dá)到足夠的體質(zhì)量下降，這與術(shù)后患者未能遵循健康行為有關(guān)[3]。健康相關(guān)行為分為良好的健康行為和不良健康行為，良好的健康行為包括合理營養(yǎng)、充足睡眠、適當(dāng)鍛煉等；不良健康行為包括吸煙、酗酒、不合理的飲食行為、缺乏體育鍛煉等?，F(xiàn)有研究表明，術(shù)后可能是開展健康行為干預(yù)、提高患者預(yù)后的最佳時間。已有的針對術(shù)后12～18個月患者健康行為干預(yù)的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，術(shù)后接受多種健康行為干預(yù)的患者體質(zhì)量減輕更多，且相比術(shù)前干預(yù)，患者術(shù)后堅(jiān)持健康行為的依從性更好，術(shù)后隨訪率更高[4]。此外，健康相關(guān)行為干預(yù)在改善代謝術(shù)后患者減重相關(guān)結(jié)局和生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用，正確的健康行為不僅促進(jìn)其體質(zhì)量和身體成分的改變，同樣也可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。目前國內(nèi)對減重代謝術(shù)后患者的健康行為干預(yù)研究較少，因此本文主要對國外的肥胖人群減重代謝術(shù)后健康相關(guān)行為干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為制定適合我國肥胖人群的減重代謝術(shù)后健康行為干預(yù)方法提供理論依據(jù)，最終促進(jìn)患者改變或維持健康相關(guān)行為、改善術(shù)后結(jié)局、提高生命質(zhì)量。

1 單一健康行為干預(yù)

1.1 飲食干預(yù) 減重代謝術(shù)后短期內(nèi)患者體質(zhì)量下降60%～75%，然而術(shù)后1～2年的隨訪發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量又恢復(fù)10%～25%[5]。有研究表明，減重代謝術(shù)后患者體質(zhì)量維持不理想的原因包括消極的飲食健康行為和對術(shù)后飲食建議的依從性差[6]，并且消極的飲食健康行為與依從性之間也存在明顯關(guān)聯(lián)[7]。術(shù)后不良飲食行為如暴飲暴食、攝入零食、夜間進(jìn)食、進(jìn)食過快等已被證明對術(shù)后不良體質(zhì)量結(jié)局存在明顯影響[8]。而MITCHELL等[9]研究結(jié)果顯示術(shù)后采取健康的飲食行為的患者相比不良飲食行為患者可以多降低14%的體質(zhì)量。同時，術(shù)后患者可能會出現(xiàn)蛋白質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)性缺鐵、鈣與維生素D缺乏、維生素B12及葉酸不足、微量元素（如鋅、鎂）缺乏等一系列營養(yǎng)問題[10-11]。因此，進(jìn)行營養(yǎng)咨詢、記錄飲食日志、改變不良飲食習(xí)慣等方法的飲食干預(yù)對患者的健康結(jié)局改變尤為重要。

1.1.1 高蛋白飲食 患者術(shù)后出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可能和食物攝入不足、營養(yǎng)成分吸收不良等原因有關(guān)，這導(dǎo)致了患者血清白蛋白、前白蛋白的減少及瘦體組織的流失。為補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入，歐洲肥胖研究協(xié)會（European Association for the Study of Obesity，EASO）推薦的指南中建議術(shù)后的最低蛋白質(zhì)攝入量為60 g/d，最多為1.5 g·kg-1·d-1[12]。但是，有報道提出指南中推薦的蛋白質(zhì)量不能滿足術(shù)后患者的營養(yǎng)需求[13]。SCHIAVO等[14]比較了高蛋白質(zhì)飲食（2 g·kg-1·d-1）和正常蛋白質(zhì)飲食（1 g·kg-1·d-1）對術(shù)后患者的總體質(zhì)量減輕量、去脂體質(zhì)量、脂肪量及靜息代謝率的影響，兩種飲食模式的總熱量均為1 200 kcal/d，高蛋白飲食包括143 g/d的蛋白質(zhì)（47.7%），而正常蛋白質(zhì)飲食包括70 g/d（23.3%）的蛋白質(zhì)，結(jié)果表明高蛋白飲食比正常蛋白質(zhì)飲食對降低脂肪量有更明顯作用，并且不會導(dǎo)致去脂體質(zhì)量和靜息代謝率的明顯降低，對腎功能無影響，這表明了高蛋白飲食的有效性和安全性。一項(xiàng)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)了術(shù)后通過補(bǔ)充蛋白質(zhì)可以減少更多脂肪量和瘦體組織的流失來改善身體成分[15]。因此，對代謝術(shù)后患者進(jìn)行以高蛋白為主的營養(yǎng)支持對改善術(shù)后結(jié)局具有重要作用，但是缺乏高質(zhì)量的證據(jù)來確定每日應(yīng)補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的具體標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 維生素和微量元素補(bǔ)充 行減重代謝術(shù)患者，術(shù)后多會出現(xiàn)多種維生素及微量元素的缺乏，及時適量補(bǔ)充復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)劑非常重要。2013美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的指南中推薦成人減重代謝術(shù)術(shù)后3～6個月至少口服補(bǔ)充1 200～1 500 mg鈣、3 000 U維生素D、1 000 μg維生素B12、45～60 mg鐵、2 mg銅等以維持血清中的正常生化指標(biāo)[16]。MUSCHITZ等[17]研究表明術(shù)后患者可能出現(xiàn)骨軟化、骨質(zhì)疏松及低鈣血癥等潛在并發(fā)癥，通過補(bǔ)充維生素D （16 000 U/周）、檸檬酸鈣（1 000 mg/d）、蛋白質(zhì)和體育鍛煉相結(jié)合的干預(yù)方式對骨代謝、骨密度、保持瘦體組織等均產(chǎn)生有益作用。這表明定期進(jìn)行生化指標(biāo)和微量元素監(jiān)測，多種營養(yǎng)素共同補(bǔ)充對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、改善遠(yuǎn)期體質(zhì)量結(jié)局更有益。

1.1.3 營養(yǎng)咨詢 營養(yǎng)干預(yù)措施應(yīng)旨在促進(jìn)患者的整體健康改善，促進(jìn)患者參與維持長期健康所需的生活方式改變，因此全面的營養(yǎng)咨詢和飲食健康教育可使患者自發(fā)地進(jìn)行健康行為的改變。營養(yǎng)咨詢的主要內(nèi)容包括優(yōu)化對合并癥的控制以降低手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險、術(shù)前告知患者術(shù)后需要的飲食變化并評估患者相關(guān)飲食行為的動機(jī)和堅(jiān)持術(shù)后行為改變的意愿[18]。有研究報道，術(shù)后進(jìn)行每周1次的與專業(yè)營養(yǎng)師面對面咨詢、體質(zhì)量監(jiān)測及飲食日志檢查可以幫助患者進(jìn)行術(shù)后的飲食過渡，從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡到正常飲食，從而提高患者對術(shù)后飲食行為的依從性[19]。

1.2 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動干預(yù)已被證明是除限制卡路里的飲食干預(yù)外維持肥胖人群長期體質(zhì)量改善的重要措施，但是國外學(xué)者對代謝術(shù)后早期開展運(yùn)動干預(yù)對體質(zhì)量和身體成分變化影響的研究結(jié)果并不一致，SHAH等[20]、MARCHESI等[21]、BOND等[22]針對代謝術(shù)后進(jìn)行身體活動干預(yù)的研究表明，參加體育活動干預(yù)的參與者并沒有比對照組減輕更多的體質(zhì)量，然而在腰圍和體脂、生活質(zhì)量等方面存在明顯差異。COEN等[23]研究表明在術(shù)后對患者進(jìn)行為期6個月的中等強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉對胰島素敏感指數(shù)、線粒體的呼吸作用、脂肪氧化等有明顯改善作用。REN等[24]納入8項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析結(jié)果表明，減重代謝術(shù)后運(yùn)動干預(yù)帶來額外的體質(zhì)量減輕并改善患者身體功能。這與EGBERTS等[25]早期對觀察性研究結(jié)果的系統(tǒng)評價結(jié)果一致，并且術(shù)后1年開始的運(yùn)動干預(yù)與術(shù)后更多的體質(zhì)量下降有關(guān)[26]。雖然目前針對肥胖人群術(shù)后開始進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的研究結(jié)果并不一致，但不可否認(rèn)運(yùn)動對患者的積極作用，針對代謝術(shù)后人群的運(yùn)動干預(yù)類型主要包括有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練及有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合等。

1.2.1 有氧運(yùn)動 EASO指南中推薦代謝術(shù)后患者每周應(yīng)進(jìn)行300 min（至少150 min）的有氧運(yùn)動[12]。有氧運(yùn)動的方式主要包括散步、慢跑、橢圓機(jī)、騎行、游泳、水中有氧運(yùn)動等。有研究表明，有氧運(yùn)動在減少肥胖患者內(nèi)臟脂肪組織方面尤為有效[27]。HASSANNEJAD等[28]根據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院的建議，要求患者術(shù)后第4周開始步行至少150 min/周，結(jié)果表明有氧運(yùn)動干預(yù)組在體質(zhì)量、體脂、體脂百分比方面與不運(yùn)動者相比存在明顯差異，并且可明顯提高有氧運(yùn)動能力。有研究表明經(jīng)過6個月平均185 min/周，運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到個人最大心率的50%～70%的有氧運(yùn)動訓(xùn)練，可以減少術(shù)后患者的久坐行為[29]。雖然術(shù)后進(jìn)行有氧運(yùn)動的必要性和有效性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但是患者的依從性并不高，這需要依據(jù)一定的健康行為改變理論來提高術(shù)后患者的依從性，進(jìn)而促進(jìn)其健康行為的改善。

1.2.2 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練是一種用來增加骨骼肌質(zhì)量、力量及耐力的訓(xùn)練，在肥胖人群中的作用已經(jīng)得到了證明，能夠?qū)C(jī)體糖、脂代謝如血糖、血脂、慢性炎性因子、胰島素敏感性等產(chǎn)生積極的影響。HUCK等[30]開展了12周的抗阻訓(xùn)練計劃，每次訓(xùn)練持續(xù)60 min，包括10 min的熱身運(yùn)動，45 min的抗阻訓(xùn)練，5 min的拉伸運(yùn)動，針對主要肌肉群的8～10個練習(xí)。通過使用堆疊重量器械、啞鈴、杠鈴、彈力帶等各種設(shè)備，以保持運(yùn)動的多樣性。最后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組在脂肪量、EWL%方面無明顯差異，但干預(yù)組在最大攝氧量（VO2max）和通過坐立試驗(yàn)測定的下肢肌肉功能方面表現(xiàn)出明顯改善。這一發(fā)現(xiàn)與既往研究結(jié)果相類似[31]。但是，這些研究受限于樣本量的大小及并未直接測量熱量攝入和蛋白質(zhì)的消耗，因此不能明確身體成分的變化完全來自抗阻訓(xùn)練的因素。

1.2.3 有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合 大量研究表明在術(shù)后6個月開展長期以有氧運(yùn)動和肌肉訓(xùn)練相結(jié)合的運(yùn)動干預(yù)對體脂率、肌肉量、運(yùn)動能力等有明顯改善[32-33]，并且有證據(jù)顯示有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的方式優(yōu)于單一的運(yùn)動方式[28]。CAMPANHA-VERSIANI等[34]的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果表明，進(jìn)行36周的抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動相結(jié)合的運(yùn)動方式可以使患者的最大心率從最初70%改善到80%，并且使骨密度流失水平下降，提高手臂的瘦體組織含量和全身的肌肉力量。WOODLIEF等[35]為探討運(yùn)動強(qiáng)度和身體成分、活動能力的關(guān)系進(jìn)行的1項(xiàng)RCT結(jié)果表明，隨著運(yùn)動強(qiáng)度的增加，術(shù)后會引起體質(zhì)量、BMI、瘦體組織流失程度的額外減少，但是只有高強(qiáng)度干預(yù)組顯示出VO2max的明顯增加，這提示只有達(dá)到一定量的運(yùn)動強(qiáng)度才能對心肺功能產(chǎn)生明顯改善。但這些研究大多數(shù)采用患者自我報告的主觀身體活動指標(biāo)，仍需要客觀、準(zhǔn)確的工具來進(jìn)一步測量患者的身體活動量，對明確更高的運(yùn)動頻率或運(yùn)動強(qiáng)度是否可以進(jìn)一步降低代謝手術(shù)患者的長期體質(zhì)量或脂肪量有重要意義。

1.3 心理-社會干預(yù) 接受代謝手術(shù)的患者最常見的心理健康問題是抑郁癥、暴食癥及焦慮癥，心理健康狀況與術(shù)后體質(zhì)量結(jié)局之間的相關(guān)性仍存在諸多不一致的證據(jù)[36]?，F(xiàn)有的RCT研究并未發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)對體質(zhì)量減輕存在積極影響[37-39]，這與BECK等[40]基于非隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。但是心理干預(yù)對生活質(zhì)量、抑郁程度、暴飲暴食或其他心理狀況能夠產(chǎn)生有益影響，這可能導(dǎo)致體質(zhì)量結(jié)局的改善，但這需要隨訪更長時間的RCT來證明[41]。合理的心理干預(yù)對其他健康相關(guān)行為可能也會產(chǎn)生相應(yīng)影響。

1.3.1 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT是國際上超重和肥胖干預(yù)研究中應(yīng)用得最多的心理-社會干預(yù)方法。CBT是通過改變?nèi)藗兊恼J(rèn)知從而達(dá)到改變行為的目的，要實(shí)現(xiàn)認(rèn)知重建需經(jīng)過3個階段：認(rèn)知準(zhǔn)備、學(xué)習(xí)、實(shí)施[42]。CBT主要通過提高肥胖患者心理社會因素來改變預(yù)后結(jié)局。實(shí)施CBT干預(yù)的團(tuán)隊(duì)成員包括精神病學(xué)家、心理學(xué)家、心理醫(yī)師等，通過設(shè)定治療目標(biāo)、認(rèn)識導(dǎo)致體質(zhì)量增加和過度進(jìn)食的影響因素、自我監(jiān)控、教會患者克服障礙的技巧分析在維持健康行為中矛盾心態(tài)的來源[43]。重點(diǎn)是讓患者在行為計劃中充分調(diào)動主觀能動性，自己來進(jìn)行行為計劃的設(shè)計和行為效果的評估。SOCKALINGAM等[44]開展的基于電話形式的CBT干預(yù)措施可明顯降低術(shù)后患者暴飲暴食、情緒飲食、抑郁、焦慮的癥狀得分。然而，最新研究表明在術(shù)前進(jìn)行CBT干預(yù)未能產(chǎn)生更好的預(yù)后效果，但是對合并有抑郁癥的患者進(jìn)行干預(yù)能夠有明顯的療效[45]，術(shù)后的飲食改變和抑郁情緒緩解能夠?qū)﹂L期的體質(zhì)量降低產(chǎn)生影響。未來仍需進(jìn)一步探討CBT對患者心理狀況的調(diào)控效果，以維持長期理想體質(zhì)量和健康狀態(tài)。

1.3.2 社會支持 來自家庭成員、親戚朋友、醫(yī)護(hù)人員及其他社會群體的社會支持通過積極效應(yīng)、自我價值和行為塑造等模式，能夠?qū)πg(shù)后患者的健康行為產(chǎn)生很大影響[46]。PRATT等[47]的研究表明，對同伴和婚姻關(guān)系更加焦慮的患者會更容易產(chǎn)生不受控制的飲食行為、更低的身體活動水平和更高的BMI。WOODARD等[48]對85例接受代謝手術(shù)的患者及其家屬進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測和健康行為的觀察，結(jié)果顯示通過以社會支持為基礎(chǔ)的家庭干預(yù)不僅可以改變患者的健康行為，還會對整個家庭的體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、活動水平等健康相關(guān)行為產(chǎn)生積極影響。提示以社會支持為基礎(chǔ)的干預(yù)可以增強(qiáng)患者和家屬的健康信念，促進(jìn)其養(yǎng)成健康的行為方式。

2 多種健康相關(guān)行為干預(yù)

多種健康相關(guān)行為改變（multiple health behavior change，MHBC）是指個體或群體為努力改變多種危害健康的行為，在確定的時間內(nèi)同時或有序地促進(jìn)2種及以上的有益于健康行為[49]。目前MHBC已被用于以家庭為基礎(chǔ)開展的青少年肥胖干預(yù)措施，進(jìn)行體育活動和健康飲食2種行為因素的干預(yù)，以促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成。MHBC運(yùn)用于代謝術(shù)后患者的健康行為干預(yù)中也有報道，主要通過自我監(jiān)測、刺激控制、社會支持等干預(yù)措施幫助患者進(jìn)行積極的健康行為改變。JASSIL等[50]探討了減重代謝術(shù)后聯(lián)合運(yùn)動與飲食行為干預(yù)的可行性和影響，通過進(jìn)行每周1次的會議，包括60 min的運(yùn)動訓(xùn)練課程和60 min關(guān)于生活方式的健康教育和影響行為改變的小組討論，結(jié)果顯示這項(xiàng)計劃明顯改善了運(yùn)動能力，增加了水果和蔬菜的攝入，減少了即食食品的消費(fèi)量，提高了生活質(zhì)量，并且與對照組相比，干預(yù)組在術(shù)后3～12個月內(nèi)表現(xiàn)出更高的EWL%。但該項(xiàng)研究僅為試點(diǎn)研究，未來還需要大樣本量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。RUDOLPH等[51]納入了5項(xiàng)RCT的Meta分析顯示，與對照組相比，進(jìn)行以營養(yǎng)管理、身體活動、心理治療為形式的健康行為干預(yù)患者的體質(zhì)量減輕更多，提示術(shù)后行多種健康行為管理能夠促進(jìn)體質(zhì)量減輕。目前大多數(shù)的健康行為干預(yù)研究仍專注于解決獨(dú)立的單個危險因素，通過單個行為因素的改變來達(dá)到健康促進(jìn)的目的，但是運(yùn)用MHBC干預(yù)計劃，能夠更有效地促進(jìn)術(shù)后患者的行為改變，最終對患者長期的健康產(chǎn)生有益的影響，未來對MHBC的具體干預(yù)模式、干預(yù)措施、干預(yù)評價等方面值得進(jìn)一步探討及研究。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，目前國外對肥胖人群減重代謝術(shù)后的健康相關(guān)行為干預(yù)以單一行為干預(yù)為主，多集中在飲食、運(yùn)動、心理-社會3種干預(yù)方式，而綜合性的MHBC干預(yù)模式將成為維持長期理想體質(zhì)量的有效措施。但是，國外對肥胖人群術(shù)后的MHBC研究還不夠深入，并且基于理論框架的研究較少，而其他如健康信念理論、社會認(rèn)知理論、計劃行為理論、自我管理理論等常被廣泛用于戒煙、戒酒、慢性病的行為管理中。在我國減重代謝手術(shù)領(lǐng)域，對患者的健康相關(guān)行為干預(yù)也很少有理論框架的支持。因此，未來針對術(shù)后肥胖人群需要基于一定的理論進(jìn)行干預(yù)，并且需要多學(xué)科合作的慢性病管理方法，從而充分發(fā)揮患者的主觀能動性，最終改善健康相關(guān)行為、實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)。

本文無利益沖突。