楊森 ，石建偉 ，葛許華 ，陳晨 ，張含之 ，石建軍 ，馬樂 ，王朝昕 ，于德華 *

2011年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的“5+3”模式，為全科醫(yī)生制度建設(shè)規(guī)劃了藍(lán)圖[1]。培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生成為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重中之重，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）的建設(shè)更成為當(dāng)務(wù)之急。如何開展全科醫(yī)生培訓(xùn)工作，是綜合醫(yī)院面臨的重要問題。上海市已于2000年率先在全國開展全科規(guī)培探索，經(jīng)過十多年的探索，建立了全科規(guī)培模式。截至目前，上海市培養(yǎng)1 000多名全科規(guī)培畢業(yè)的學(xué)員，分布于上海市17個(gè)區(qū)縣和其他地區(qū)的200余家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[2]。當(dāng)前在社區(qū)全科工作的規(guī)培學(xué)員對全科規(guī)培師資帶教的感受如何？規(guī)培過程中學(xué)習(xí)的課程和診療能力與社區(qū)臨床工作的契合度如何？當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生最需要學(xué)習(xí)哪些內(nèi)容？規(guī)培學(xué)員對全科規(guī)培體系建設(shè)有哪些建議？這些最為實(shí)際的問題，罕見相關(guān)研究，但迫切需要得到解決。2005年世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）提出全科醫(yī)師應(yīng)具備6種核心能力，包括基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、提供全面整體服務(wù)能力[3]。那么全科規(guī)培機(jī)構(gòu)對于全科醫(yī)生6種核心能力的培養(yǎng)效果如何？在哪些方面還需要提升？基于此，本研究通過訪談了解上海市全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員在綜合性醫(yī)院全科輪轉(zhuǎn)效果和培訓(xùn)情況，從規(guī)培學(xué)員的主觀感受和全科醫(yī)生崗位勝任力提升的客觀指標(biāo)方面對全科規(guī)培輪轉(zhuǎn)效果進(jìn)行評價(jià)，旨在為優(yōu)化全科師資帶教和全科課程培養(yǎng)方案提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年3—5月，選擇2010年后在上海市各家醫(yī)院順利完成全科規(guī)培的學(xué)員為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在上海市各個(gè)綜合性醫(yī)院順利完成全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并且順利畢業(yè)學(xué)員；（2）愿意配合本次訪談?wù){(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）畢業(yè)后未在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的學(xué)員；（2）畢業(yè)后未從事全科醫(yī)生工作。訪談對象按規(guī)培時(shí)間分布為2012年2例、2013年3例、2014年6例、2015年6例、2016年5例、2017年10例、2018年8例。按規(guī)培基地的分布為：市區(qū)醫(yī)院32例、郊區(qū)醫(yī)院8例；三級醫(yī)院21例、二級醫(yī)院19例。工作后的社區(qū)分布為：楊浦區(qū)6例、徐匯區(qū)3例、黃浦區(qū)2例、長寧區(qū)3例、靜安區(qū)4例、虹口區(qū)2例、普陀區(qū)3例、浦東新區(qū)4例、寶山區(qū)2例、松江區(qū)2例、金山區(qū)2例、閔行區(qū)3例、嘉定區(qū)1例、崇明區(qū)1例、青浦區(qū)1例、奉賢區(qū)1例。

1.2 調(diào)查方法 本研究參考列斯特評估量表（Leicester Assessment Package，LAP）[4]自行設(shè)計(jì)訪談提綱，主要包括3個(gè)部分：（1）師資體系主要圍繞全科學(xué)員對師資帶教的方式和內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)提出優(yōu)化師資帶教的建議。（2）臨床實(shí)踐體系主要以社區(qū)常見的兩個(gè)疾病，即高血壓和糖尿病為切入點(diǎn)，訪談主要包括3部分：規(guī)培過程中診療能力學(xué)習(xí)，現(xiàn)在社區(qū)的需求，給出優(yōu)化課程的建議。訪談問卷中關(guān)于高血壓、糖尿病的題目設(shè)置嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[5]全科醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必須熟悉掌握的知識點(diǎn)展開。（3）全科規(guī)培學(xué)員崗位勝任力層面主要從WONCA提出的6種核心能力進(jìn)行訪談，包括基層保健管理能力、以患者為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、提供全面整體服務(wù)能力[3]。訪談時(shí)按照核心能力提升的程度分為3檔：很大提升、一般、無變化[6]，進(jìn)行逐一記錄。訪談過程采用一對一形式，包括面對面訪談、電話訪談、微信訪談3種形式，采訪者都經(jīng)過統(tǒng)一的指導(dǎo)培訓(xùn)，每次訪談時(shí)間控制在20 min左右，同時(shí)錄音記錄受訪對象的回答。整個(gè)采訪以訪談提綱為軸線，然后圍繞優(yōu)化全科規(guī)培體系進(jìn)行開放性問答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2018軟件建立數(shù)據(jù)庫，訪談數(shù)據(jù)結(jié)果以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員的基本情況 受訪規(guī)培學(xué)員中，男16例（40.0%），女性24例（60.0%）；年齡26～38歲，平均（28.0±3.5）歲；文化程度碩士學(xué)位及以上12例（30.0%），本科生28例（70.0%）；工作單位在城中心區(qū)27例（67.5%），在郊區(qū)（縣）13例（32.5%）。

2.2 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員對全科規(guī)培師資帶教的效果評價(jià)全科學(xué)員對全科師資帶教滿意度72.5%（29/40），師資帶教方面最滿意的是門診帶教〔85.0%（34/40）〕，最不滿意的是將學(xué)員作為廉價(jià)的勞動(dòng)力〔82.5%（33/40）〕。講述內(nèi)容方面最滿意的是入科后常見疾病診療處理流程介紹〔82.5%（33/40）〕，最不滿意的是缺少全科醫(yī)生帶教的針對性〔72.5%（29/40）〕（見表1）。

2.3 規(guī)培階段和社區(qū)實(shí)際工作中高血壓、糖尿病相關(guān)知識需求對比 本研究以社區(qū)多見的高血壓和糖尿病為切入點(diǎn)，進(jìn)行逐一訪談。結(jié)果顯示在高血壓和糖尿病的轉(zhuǎn)診指征、慢性病管理、三級預(yù)防及并發(fā)癥處理方面，規(guī)培階段和社區(qū)實(shí)際工作需求的側(cè)重點(diǎn)有所差異（見表2）。

2.4 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員崗位勝任力提升情況 本研究從WONCA提出的6種核心能力進(jìn)行訪談，了解全科規(guī)培學(xué)員經(jīng)過規(guī)培培訓(xùn)后的崗位勝任力提升情況，結(jié)果顯示勝任力提升最明顯的是解決具體臨床問題的能力，最不明顯的是社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力（見表3）。

2.5 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員對全科規(guī)培的建議 研究對象結(jié)合其社區(qū)臨床工作實(shí)踐對全科規(guī)培提出建議。在師資帶教方面提及最多的是減少工作量，給學(xué)員和帶教老師更多的時(shí)間〔77.5%（31/40）〕；在臨床知識體系提升方面，建議延長皮膚科規(guī)培時(shí)間〔82.5%（33/40）〕；在規(guī)培管理方面，建議增加全科科研的培訓(xùn)與指導(dǎo)〔82.5%（33/40），見表4〕。

3 討論

本研究對全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員進(jìn)行訪談，通過規(guī)培畢業(yè)學(xué)員的主觀感受和崗位勝任力的客觀指標(biāo)評價(jià)全科規(guī)培培訓(xùn)的效果，深入了解社區(qū)一線全科醫(yī)生的真實(shí)需求及對優(yōu)化全科輪轉(zhuǎn)體系的建議。訪談結(jié)果顯示全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員對上海全科規(guī)培輪轉(zhuǎn)質(zhì)量比較滿意，包括師資帶教和全科輪轉(zhuǎn)課程設(shè)置。相似的研究結(jié)果在國內(nèi)也有報(bào)道，河北醫(yī)科大學(xué)也有研究者做過類似的研究，通過問卷訪談?wù){(diào)研了128例畢業(yè)的規(guī)培學(xué)員，了解規(guī)培學(xué)員對綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)的滿意度情況，結(jié)果顯示規(guī)培學(xué)員對在醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)和全科醫(yī)學(xué)科組織的培訓(xùn)的滿意度分別為75.78%，92.19%[7]。

表1 全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員對全科規(guī)培師資帶教的效果評價(jià)（n=40）Table 1 Effect evaluation from graduates of the teaching of general practice teachers in the SGPRT

本研究結(jié)果顯示，全科規(guī)培學(xué)員對全科師資帶教問題反映比較多的是將全科學(xué)員作為廉價(jià)勞動(dòng)力、帶教老師太忙無暇帶教、帶教老師缺少帶教全科學(xué)員的系統(tǒng)培訓(xùn)、部分帶教老師無帶教意識、帶教內(nèi)容缺乏針對性等。丁靜等[8]以北京復(fù)興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例也開展過類似調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前全科帶教師資隊(duì)伍薄弱、帶教大綱欠細(xì)化、帶教形式欠多元化等問題，并針對性提出了加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生師資人員的培訓(xùn)、完善社區(qū)實(shí)習(xí)基地建設(shè)、重新修訂輪轉(zhuǎn)大綱等建議。謝慶文等[9]從教學(xué)管理者與帶教師資的角度分析了全科師資目前存在的問題，如臨床帶教師資缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)的了解、培訓(xùn)的內(nèi)容與實(shí)際工作存在一定程度的脫節(jié)等，并提出構(gòu)建全科規(guī)培的綜合管理機(jī)制，完善臨床帶教師資的準(zhǔn)入、培訓(xùn)和考核機(jī)制，加強(qiáng)臨床基地的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，完善培訓(xùn)方案。翟艷萍[10]針對山西省全科師資情況也開展了類似的研究。優(yōu)秀的師資是培養(yǎng)高水平全科醫(yī)生的基礎(chǔ)，當(dāng)前綜合性醫(yī)院的帶教老師多出身于?？?，對于全科的了解不足，缺少社區(qū)實(shí)踐經(jīng)歷，因此帶教內(nèi)容可能傾向于專而深，缺乏廣與全。此外，綜合性醫(yī)院帶教老師每天臨床、科研、教學(xué)各項(xiàng)工作十分繁忙，部分醫(yī)院缺少對帶教的激勵(lì)力度，缺乏相關(guān)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，導(dǎo)致帶教積極性不高。再者，每個(gè)綜合醫(yī)院的帶教師資同時(shí)需要承擔(dān)多個(gè)學(xué)科的規(guī)培學(xué)員，因此帶教內(nèi)容無法針對全科學(xué)員專門培訓(xùn)。

本研究結(jié)果顯示在規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)和社區(qū)實(shí)踐工作中側(cè)重的知識點(diǎn)有所差異，如綜合性醫(yī)院規(guī)培學(xué)習(xí)期間會(huì)強(qiáng)調(diào)急重癥疾病的處理、疾病的鑒別診斷、急性并發(fā)癥的處理等，但是社區(qū)工作中更需要學(xué)習(xí)常見病的轉(zhuǎn)診指征、慢性病的三級預(yù)防和健康管理、多病共存的規(guī)范處理等，這些是全科規(guī)培階段比較薄弱的地方。王健等[11]通過調(diào)查問卷了解全科畢業(yè)學(xué)員對復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院全科規(guī)培的評價(jià)，結(jié)果顯示社區(qū)師資力量比較薄弱，部分專科帶教老師對學(xué)員要求較低，部分理論課內(nèi)容與社區(qū)實(shí)際脫節(jié)等，并建議改進(jìn)培訓(xùn)計(jì)劃中的實(shí)踐安排、縮短規(guī)范化培訓(xùn)的總時(shí)間、增加科研方面的教學(xué)內(nèi)容等。分析原因，全科學(xué)員在綜合性醫(yī)院規(guī)培時(shí)主要在住院病房收治患者，很多住進(jìn)病房的患者病情較重，對于理論知識、技能水平要求更高、更深，但是全科醫(yī)生在社區(qū)實(shí)踐中遇到的主要是常見病、多發(fā)病，需要掌握常見病簡單實(shí)用的知識和技能，因此在全科培訓(xùn)設(shè)計(jì)上應(yīng)針對社區(qū)全科工作特點(diǎn)，著重開展常見病、多發(fā)病的指導(dǎo)與培訓(xùn)。

為進(jìn)一步探討全科規(guī)培對學(xué)員崗位勝任力的提升情況，本研究利用WONCA提出的全科醫(yī)生6種核心崗位勝任力作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從客觀角度了解全科規(guī)培的效果。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過全科規(guī)培輪轉(zhuǎn)后的全科學(xué)員6種核心能力較前均有所提升，但是在疾病的初級衛(wèi)生保健、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、長期連續(xù)性的照顧及全面整體服務(wù)能力方面還需要進(jìn)一步提升。國內(nèi)有學(xué)者進(jìn)行過類似的研究，朱靈平等[12]總結(jié)了運(yùn)用英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)崗位勝任力對北京大學(xué)全科醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果顯示其有利于改善全科醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)的質(zhì)量。全科規(guī)培學(xué)員在綜合性醫(yī)院規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間，多是由缺乏全科系統(tǒng)培訓(xùn)的?？茙熧Y帶教，很多帶教老師側(cè)重于?？萍膊〉脑\治處理，對于疾病的預(yù)防和疾病全程管理的帶教相對缺乏。此外，部分規(guī)培學(xué)員對于疾病的預(yù)防和慢性病全程管理的重視程度不足，也是造成全科崗位勝任能力提升不明顯的重要因素。

本研究還收集整理了當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生最迫切的需求，發(fā)現(xiàn)很多常規(guī)疾病雖然在規(guī)培時(shí)有接觸，但是未作為重點(diǎn)強(qiáng)化培訓(xùn)，如尿路感染的處理、蛋白尿規(guī)范處理、骨質(zhì)疏松規(guī)范處理、骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)疼痛規(guī)范處理、慢性病居家康復(fù)等。許鑫[13]開展過類似的研究，對北京市豐臺區(qū)全部23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的511例全科醫(yī)師及各單位參與培訓(xùn)的主管人員進(jìn)行問卷調(diào)查和專題訪談，結(jié)果顯示社區(qū)全科醫(yī)生診療中，以咳嗽與咳痰、發(fā)熱、心悸、頭痛、胸痛癥狀學(xué)為主的全科診療思維培訓(xùn)是目前全科醫(yī)師培訓(xùn)中最急需的內(nèi)容。可能是因?yàn)槿茖W(xué)員在綜合性醫(yī)院規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間主要在病房管床，收治患者的病情相對較重，而尿路感染、蛋白尿、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎等疾病患者主要在門診就診，全科規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)接觸較少，同時(shí)帶教老師未將此類疾病作為重點(diǎn)。因此，在全科規(guī)培過程中應(yīng)該針對該類疾病重點(diǎn)開展規(guī)培，同時(shí)擬定常規(guī)疾病的社區(qū)診療指南，指導(dǎo)社區(qū)開展工作。

本研究設(shè)計(jì)初期擬定通過問卷調(diào)查開展調(diào)研，但是考慮到問卷調(diào)查的片面性，了解程度比較淺顯，無法了解最為真實(shí)情況，因此最終確定為一對一的訪談形式。本研究也存在一定的局限性，雖然本研究訪談對象覆蓋了上海市多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但是無法代表每個(gè)全科規(guī)培畢業(yè)學(xué)員的想法。此外，在訪談結(jié)果處理過程中，根據(jù)研究人員的實(shí)際需求進(jìn)行了相關(guān)的整理和篩選總結(jié)，無法將所有的訪談結(jié)果都一一展開。還有極少部分受訪者出于受訪時(shí)間過長，回答比較敷衍，可能會(huì)對結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響。

綜上所述，本研究從師資培訓(xùn)、臨床實(shí)踐、崗位勝任力提升、全科規(guī)培管理等角度收集了全科畢業(yè)學(xué)員的實(shí)際感受和建議。在師資建設(shè)方面，建議實(shí)行一對一的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，全科導(dǎo)師直接負(fù)責(zé)全科學(xué)員的臨床和科研培養(yǎng)，及時(shí)協(xié)助、指導(dǎo)、解決全科學(xué)員培訓(xùn)中遇到的問題；并針對培訓(xùn)師資建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲和考核制度，充分發(fā)揮帶教老師的積極性[14]。在臨床實(shí)踐方面，收集全科醫(yī)生對社區(qū)常見疾病需求，由醫(yī)院教學(xué)管理部門負(fù)責(zé)，聯(lián)合醫(yī)院各科室教學(xué)秘書制定常見疾病的診療處理規(guī)范，制作成手冊下發(fā)給各科室及全科學(xué)員，并告知全科帶教老師有針對性地開展此類疾病的培訓(xùn)。在崗位勝任力提升方面，建議全科培訓(xùn)基地從WONCA提出的6種核心能力方面有針對性地對全科學(xué)員進(jìn)行全面培訓(xùn)指導(dǎo)。在全科規(guī)培管理方面，建議提高全科規(guī)培學(xué)員的待遇，加強(qiáng)全科相關(guān)科研的培訓(xùn)與指導(dǎo)，加強(qiáng)兒童保健、孕婦保健等公共衛(wèi)生相關(guān)的能力培訓(xùn)。最后，應(yīng)加強(qiáng)全科學(xué)員的自學(xué)能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，只有全科學(xué)員愿意、主動(dòng)學(xué)習(xí)，規(guī)培效果才會(huì)有真正的提高和進(jìn)步。

本文無利益沖突。