楊允尚 盛炎炎

1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230000;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000

骨關(guān)節(jié)炎主要是指以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹行?，逐漸侵及到滑膜、骨質(zhì)等關(guān)節(jié)其他組織結(jié)構(gòu)的一種慢性炎癥，出現(xiàn)一系列的臨床關(guān)節(jié)癥狀和體征的疾病，而膝關(guān)節(jié)最常受累。此病肥胖者多見，女性較男性常見，農(nóng)村發(fā)病率顯著高于城鎮(zhèn)，多見于中老年人，隨著中國老齡化的來臨，該病的發(fā)病率也明顯上升，造成了患者對生活質(zhì)量滿意度的下降[1-2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)的經(jīng)典專著《內(nèi)經(jīng)》中可根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“痛痹”“骨痹”。在臨床中常表現(xiàn)為膝部疼痛，下蹲及上下樓梯痛甚、內(nèi)翻畸形、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸彈響及摩擦感、嚴重者出現(xiàn)活動障礙等一系列膝部癥狀，常受寒冷及雨水等天氣變化所影響。盛炎炎教授從事中醫(yī)骨傷臨床、科研和教學工作30余年，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合治療各種原因引起的骨性關(guān)節(jié)炎，并對其有著獨到的見解，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的過程中尤為重視瘀血在其致病的作用，靈活采用從瘀治之，效果頗佳，筆者在臨床門診跟師頗有心得體會，敘述如下。

1 對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認識

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最早是由“遺傳代謝病研究之父”Garrod教授在1890年出版的《風濕疾病及風濕性關(guān)節(jié)炎》中提出[3]，后雖經(jīng)近現(xiàn)代研究，但其發(fā)病的病理機制及確切病因現(xiàn)仍未闡明。盛炎炎教授認為其病因多與增齡、慢性勞損、肥胖、骨密度及外傷和力的承受有關(guān)，病理機制多以關(guān)節(jié)軟骨損壞為始，后發(fā)生變性，進而形成軟骨下骨骨贅。在傳統(tǒng)中醫(yī)上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在可認為是“骨痹”，屬于“痹癥”范疇，在其病因中，中醫(yī)與西醫(yī)的觀點是相符合的，但中醫(yī)也有其自己獨特的理論，盛炎炎教授認為肝腎不足、氣血虧虛為其發(fā)病基礎(chǔ)，也與勞倦損傷、瘀血阻滯、風寒濕阻及痰濕內(nèi)阻等密切相關(guān)，而多種因素均可致瘀，瘀血則在其發(fā)病的過程中尤為重要。

2 瘀血在此病中的中醫(yī)發(fā)病機理

瘀，在中醫(yī)理論中又有“瘀血”“血瘀”之說，“瘀血”則是指一類病理產(chǎn)物，其原因由血行緩滯或血液停滯所形成；而“血瘀”則是一種病理狀態(tài)，這種狀態(tài)是血液在脈道中運行不暢或阻滯不行。清代醫(yī)家王清任在其《醫(yī)林改錯》中提到肩臂腰腿疼痛或全身疼痛皆屬“痹癥”，且此病多由瘀血作祟，除病須祛瘀。葉天士又曰：“陳舊痛必入絡(luò)，氣血不行?！毕リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床主要見于膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)查體見刺痛，且痛處固定不移，而此癥狀正與瘀血證候所相符[4]。盛炎炎教授總結(jié)瘀血在此病中的病機病理不外乎“肝腎虧虛致瘀”“慢性勞損或跌打閃撲致瘀”及“風寒濕致瘀”等，分述如下。

2.1 肝腎虧虛致瘀滯膝關(guān)節(jié) 肝為剛臟，主筋藏血，此處的“筋”所指全身的筋膜、肌腱，可聯(lián)絡(luò)全身的肌肉關(guān)節(jié)等，肝血充沛，則全身筋可得其所養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)滑利而柔韌；腎藏精，又主骨、生髓，腎為骨之所導(dǎo)，腎精充盈，則骨得所養(yǎng)，身體強壯。盛炎炎教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所言認為，隨年齡的增長，肝腎俱虧，氣血不足，筋軟骨痿，氣的推動作用減弱，致血液運行不利，病久生瘀，瘀血阻滯于關(guān)節(jié)肌肉，另一方面氣血又無以所至，則其進一步失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致骨痹。

2.2 慢性勞損或跌打閃撲致瘀血停滯膝關(guān)節(jié) 在生活中膝關(guān)節(jié)是最常用到的，而膝關(guān)節(jié)的跌打損傷又是不可避免的。盛炎炎教授依據(jù)長期臨床經(jīng)驗認為跌打損傷或長期的超負荷運動勞損膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血通行不暢，血行受阻，以致膝部氣血瘀滯，進而導(dǎo)致膝部經(jīng)絡(luò)痹阻不痛，使其膝部疼痛癥狀進一步加重。膝部瘀血沉積日久，久瘀不去，而新血又難生，雖患者已減少膝關(guān)節(jié)活動，但隨著年齡增長，勞損也在同步，則膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛進一步加重，或嚴重者可出現(xiàn)畸形，臨床表現(xiàn)可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻，形成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

2.3 風寒濕致瘀留于膝關(guān)節(jié) 盛炎炎教授提出中老年人素肝腎虛損，又感風濕寒邪，外邪侵襲加氣化不利，則氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻于膝部，二者互結(jié)而為骨痹。溫熱增加血液流通，促進瘀血消散，也說明了患者在夏季或予膝部熱敷能明顯減輕疼痛，寒冷的環(huán)境下，瘀血難以消散，從而加重了膝部疼痛。另一方面風寒濕邪侵襲膝部脈絡(luò)，實邪阻滯日久，氣血流通受阻，瘀血而發(fā)，不通則痛；瘀血停滯，膝關(guān)節(jié)則氣血無以濡養(yǎng)，不榮則痛，二者均見其患者主訴膝部疼痛。

3 從瘀血論治

關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中的治療方式及效果，中西醫(yī)各有其優(yōu)勢所在，西醫(yī)包括保守和手術(shù)治療，保守治療現(xiàn)常運用玻璃酸鈉注射液(關(guān)節(jié)腔內(nèi))及非甾體抗炎藥等療法，手術(shù)治療則形式各一，有人工膝關(guān)節(jié)置換、截骨術(shù)及膝關(guān)節(jié)鏡等；中醫(yī)治療則獨具一格，現(xiàn)多采用湯劑“獨活寄生湯”、獨一味膠囊、中藥外敷、灸法及小針刀等。盛炎炎教授則善用中西醫(yī)結(jié)合治療此病，疼痛期采用“獨一味膠囊口服”聯(lián)合“自制熏洗方熏洗患膝+消瘀接骨散外敷局部”治療以減輕疼痛癥狀；緩解期較多采用“獨一味+氨基葡萄糖”口服聯(lián)合院內(nèi)中藥制劑“消瘀接骨散”蜜調(diào)敷于膝部延緩疾病的進一步發(fā)展。此治療經(jīng)驗在疼痛期及緩解期的治療中每獲良效。

獨一味作為從瘀血論治中的重要藥物，是一種民間草藥，具有較好的活血化瘀、通絡(luò)止痛作用，研究表明其能抑制血小板的凝集，使血液粘稠度降低，快速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀[5]。國內(nèi)學者趙士貴[6]對獨一味進行藥理研究并發(fā)現(xiàn)，獨一味的良好止痛效果機理主要是通過提高人體的痛閾，并能延緩末梢神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)和增強局部組織液的回流量，進而減少膝關(guān)節(jié)局部的充血，也就是中醫(yī)所言“活血化瘀”，進而改善疼痛的癥狀。

作為膝關(guān)節(jié)軟骨自然組成成分之一的氨基葡萄糖，可潤滑關(guān)節(jié)，治療疾病的伊始及防止軟骨進一步損壞，薛錚等[7]通過對照組和研究組的比較結(jié)果表明，研究組通過口服鹽酸氨基葡萄糖，抑制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的氧化應(yīng)激反應(yīng)，疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組。

筆者科室自制中藥熏洗方，由五加皮10 g，花椒10 g，白芷10 g，丁香10 g，紅花10 g，桂枝10 g，小茴香10 g，石菖蒲10 g組成。川花椒合桂枝溫中止痛，以除外來寒邪；白芷止痛消腫，以消膝關(guān)節(jié)積液；紅花善化瘀止痛，為筋骨傷常用之良藥；肉桂配五加皮補肝腎，肝腎足，則氣血足，進而氣血暢，疼痛消。小茴香聯(lián)合丁香溫腎止痛，補腎同時以止痛，標本兼治；石菖蒲其性辛，善走竄，可行血活血。上藥共用熏洗外用，以達祛瘀活血止痛之力。

消瘀接骨散是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)中藥外敷制劑，由乳香、血竭、片姜黃、川花椒、冰片，蓽撥、南星、桂皮、丁香、南五加皮，沒藥、白芷組成，上方各藥共研細末為散劑，可活血化瘀、通絡(luò)止痛，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的又一良方，白芷、川花椒、蓽撥配五加皮可起溫經(jīng)活血之效；南星散結(jié)以祛瘀；沒藥、血竭、片姜黃、乳香此為配伍，共起活血祛瘀止痛之功；桂皮、冰片、丁香辛香溫，可因諸藥透皮達絡(luò)，蜂蜜調(diào)膏，外敷膝部，直達瘀血，可行血解凝，改善血液流暢程度，進而緩解疼痛等不適癥狀。王正等[8]將此方應(yīng)用于30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，通過臨床觀察表明此方外敷治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎，可顯著減輕臨床癥狀、增強膝關(guān)節(jié)功能。

4 醫(yī)案舉隅

患者李某，女，63歲，農(nóng)民。初診為2018年10月27日。患者訴左膝反復(fù)疼痛2年，加重5天，曾于外院多次口服非甾體抗炎藥及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等治療，疼痛緩解不顯，刻下見其屈膝下蹲及上下樓梯等均見明顯疼痛，左膝稍腫脹膨隆，查體可見關(guān)節(jié)屈伸活動受限，股骨內(nèi)髁壓痛(+)，浮髕試驗(-)；舌紫黯，苔薄黃，脈弦緊；膝關(guān)節(jié)X線提示髕骨上下緣，股骨內(nèi)外髁及脛骨隆突處可見骨質(zhì)增生。治療則化瘀止痛，兼補肝腎。處方如下：①獨一味膠囊(康縣獨一味生物制藥有限公司，國藥準字Z10970053，每粒裝0.3 g)，每次3粒，每日3次；②熏洗方煎水后熏洗患膝，每晚1次；③消瘀接骨散(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，皖藥制字Z20050067，每袋裝50 g)100 g蜂蜜調(diào)膏，外敷膝部，每晚1次，每次6～8 h，在上方中藥熏洗后使用，過敏者停用，并囑患者減少下蹲動作，不適隨訪。上述方案治療兩周，為1個療程。

二診：2018年11月10日。遵醫(yī)囑治療兩周后，患者訴患膝疼痛大減，上下樓梯已顯著改善，原治療方案調(diào)整為：停用中藥熏洗方，加用鹽酸氨基葡萄糖片(四川新斯頓制藥有限責任公司，國藥準字H20051301,0.24 g)口服，每日3次，每次2片；繼續(xù)獨一味膠囊口服及消瘀接骨散外敷。此治療方案持續(xù)兩周，不適隨訪。

三診：2018年11月24日?；颊咦栽V疼痛已全消，可完全下蹲，上下樓梯速度已明顯增快及疼痛已無，股骨內(nèi)髁稍有壓痛。治療方案調(diào)為停止口服獨一味膠囊，繼續(xù)消瘀接骨散外敷以除余瘀血，鹽酸氨基葡萄糖片繼續(xù)口服以保護軟骨，此方案繼續(xù)治療兩周，同時囑其長期進行左側(cè)股四頭肌膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

按語：患者中老年女性，年過6旬，肝腎俱虧，又加多次治療未果，瘀從中生；且患者長期從事重體力勞動，嚴重損耗膝關(guān)節(jié)，氣血不暢而致瘀，膝部經(jīng)絡(luò)受瘀阻遏，發(fā)為骨痹，而見膝痛難忍。治療上盛炎炎教授予獨一味膠囊口服聯(lián)合消瘀接骨散外敷，內(nèi)服加外用，共起散瘀止痛之效，又加中藥熏洗方增強祛瘀效用，并補其肝腎。二診時見疼痛大減，故繼予獨一味加消瘀接骨散治療方案祛瘀止痛，去熏洗方以防活血太過，另加鹽酸氨基葡萄糖片營養(yǎng)軟骨，阻遏膝關(guān)節(jié)軟骨破壞的進展。三診時患者疼痛已消，但股骨內(nèi)髁有壓痛，余瘀未盡，故予消瘀接骨散繼續(xù)外敷化瘀，鹽酸氨基葡萄糖口服給予軟骨保護，口服藥為防對肝腎功能造成損害，故去獨一味膠囊；因患者2年間左膝部疼痛，致使其廢用，故囑其加強股四頭肌功能鍛煉，增強患者治療滿意度。

5 小結(jié)

綜上，盛炎炎教授在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為主要發(fā)病機理的基礎(chǔ)上，突出強調(diào)瘀血在發(fā)病的過程中的重要影響作用，從瘀血論治，以獨一味口服和消瘀接骨散及自制中藥熏洗方為活血化瘀為主，內(nèi)服加外用，并配合改善循環(huán)和營養(yǎng)軟骨之西藥，采用中西醫(yī)結(jié)合療法，在臨床治療上取得較好療效。