巫 佳 王瑞雪 孫 云 李 藝

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

2018年全球新發(fā)女性乳腺癌病例約208.9萬例，且仍呈增長態(tài)勢[1]。乳腺癌的治療，除了手術(shù)、放化療、靶向治療外，對于雌激素受體ER和 (或)孕激素受體 PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療作為常規(guī)的治療方法。乳腺癌患者接受內(nèi)分泌治療時間長達(dá)5～10年，往往經(jīng)內(nèi)分泌治療后，使得女性體內(nèi)雌、孕激素水平下降，分泌不足，用藥后不少患者會出現(xiàn)潮熱盜汗、煩躁易怒、情志抑郁、頭暈耳鳴、心悸失眠等類更年期癥狀[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的類更年期綜合征，常使用激素替代療法，輔以谷維素、維生素E等，但也有一定的不良作用，存在服藥禁忌，療效欠佳，缺乏個體性[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，更年期綜合征可歸屬于“臟躁”“絕經(jīng)前后諸證”“百合病”“郁證”等范疇。中醫(yī)藥以患者個體化癥狀辨證施治，以整體為觀念，使人體達(dá)到調(diào)和穩(wěn)定的狀態(tài)，對于改善乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的類更年期綜合征具有特色和優(yōu)勢。

李藝主任醫(yī)師是云南省第三屆優(yōu)秀青年中醫(yī)，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科臨床工作20余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將李藝主任醫(yī)師治療乳腺癌內(nèi)分泌治療后類更年期綜合征臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

李藝主任醫(yī)師重視肝脾腎三方面的病因病機，他認(rèn)為腎為先天之本，元氣之根，藏精主生殖，天癸藏之于腎，內(nèi)分泌治療抑制體內(nèi)激素水平，干擾腎-天癸-沖任-胞宮軸，使得天癸枯竭，沖任不調(diào)，水不涵木，陽亢于上，則可見潮熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴等。肝藏血所以女子以肝為先天,肝主疏泄可調(diào)暢情志，肝失疏泄則氣機失調(diào)而氣郁，則可見情志抑郁、心煩失眠等。又因癌瘤長期耗損，且大多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)治療、放化療等，加之內(nèi)分泌治療，導(dǎo)致脾胃虧虛，運化水谷精微失調(diào)，出現(xiàn)正氣不足，濕濁內(nèi)生，則可見神疲乏力、腹脹納差等。故乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)類更年期綜合征的病機中，以肝、脾、腎失調(diào)為本，標(biāo)實可見“虛火”“氣郁”“濕濁”。

2 治則治法

李藝主任醫(yī)師認(rèn)為治病必求于本，應(yīng)將調(diào)補肝、脾、腎貫穿于治療中，兼顧清虛火、解氣郁、化濕濁，根據(jù)三臟的側(cè)重不同，辨證施治，因此臨床中常分為肝腎陰虛、肝郁脾虛等證型。

2.1 滋陰益腎法 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》云“天癸者,陰精也,蓋腎屬水,癸亦屬水”，內(nèi)分泌治療影響天癸腎精，水不涵木，肝陰虧虛，以致肝腎陰虛證，李藝主任醫(yī)師常以六味地黃湯加減滋陰補腎，填精益髓，或以一貫煎補肝腎之陰不足以治本；虛火上炎甚者，以炒知母、炒黃柏、玄參泄“虛火”；陰損及陽，腎陰陽兩虛，以桑寄生、淫羊藿、巴戟天、炒杜仲益腎陽。

2.2 疏肝健脾法 乳腺癌的發(fā)生與肝脾關(guān)系密切，明·薛立齋《女科撮要》記載“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血耗損”，肝失疏泄，氣機不暢，郁怒內(nèi)生；脾之運化有賴于肝，脾胃不調(diào)，氣血耗損，痰濕內(nèi)生。對于肝郁脾虛證，李藝主任醫(yī)師常以柴胡疏肝散合六君子湯加減以疏肝健脾，標(biāo)本兼顧；肝郁氣滯甚者，以川楝子、郁金、薄荷、木香解“氣郁”；脾虛痰濕甚者，以砂仁、薏苡仁、炒蒼術(shù)、山藥、炒白扁豆祛“濕濁”。

乳腺癌內(nèi)分泌治療后的患者，因肝氣郁結(jié)日久，化火傷陰，肝陰虧虛；肝為血之府庫主藏血，肝體不足，肝血虧虛；肝過旺則克脾土，致使脾胃虧虛，因此形成肝脾兩虛之證，李藝主任醫(yī)師常在疏肝健脾法的基礎(chǔ)上，以醋龜甲、制鱉甲滋陰潛陽，炒梔子、丹皮、地骨皮涼血瀉火；以當(dāng)歸、制何首烏等補養(yǎng)肝血。

2.3 隨證加減 若心悸汗出明顯者，加龍骨、牡蠣、浮小麥、糯稻根、五味子等；若腹脹便秘、大便干結(jié)難解者，加郁李仁、火麻仁、杏仁、炒枳實、炒厚樸等；若夢多失眠者，加合歡皮、首烏藤、制遠(yuǎn)志、炒酸棗仁等。李藝主任醫(yī)師根據(jù)患者癥狀加減用藥，臨床上收效甚佳。

3 典型病例

患者,女,48歲,就診日期：2019年3月7日?；颊哂?017年10月17日在外院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理顯示：浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化顯示：ER(+),PR(+),Her-2(+)。在外院行“TC方案”化療6程，放療25次(具體不詳)，現(xiàn)口服“枸櫞酸他莫昔芬 10mg bid”內(nèi)分泌治療?；颊咦栽V近1月以來自覺烘熱汗出，心情煩躁，神疲乏力，曾自行口服“谷維素片” 2# tid，癥狀未明顯緩解。就診時癥見：烘熱汗出，心情煩躁，神疲乏力，時有腹脹，納眠欠佳，二便尚可。舌脈：舌紅苔少，脈弦細(xì)。辨為肝脾兩虛證，治以疏肝養(yǎng)陰，益氣健脾。方藥：醋龜甲(先煎)20 g，制鱉甲(先煎)20 g，柴胡15 g，白芍15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，制香附15 g，炒枳殼15 g，川芎15 g，陳皮10 g，白術(shù)15 g，法半夏15 g，炒黃芩15 g，太子參30 g，浮小麥30 g，糯稻根15 g，甘草5 g。水煎內(nèi)服，每日3次，每劑2日，共3劑。2019年3月14日二診：患者口服上方后，烘熱汗出、心情煩躁減輕，精神體力好轉(zhuǎn)，但自覺夜間睡眠較差，夢多易醒，上方加首烏藤30 g，合歡皮15 g,炒酸棗仁15 g，繼服5劑后，患者上癥較前改善，精神體力、納眠明顯好轉(zhuǎn)，后在門診繼續(xù)中藥治療。

按語：該案患者辨證屬肝脾兩虛證，肝失疏泄則氣郁，郁滯化火傷陰，則肝陰虧虛，脾虛運化失調(diào)則正氣不足，治以疏肝養(yǎng)陰，益氣健脾，方中龜甲、鱉甲滋陰潛陽；柴胡、制香附、川芎疏肝解郁，行氣活血，體現(xiàn)“木郁達(dá)之”；陳皮、炒枳殼理氣行滯，兼顧肝脾；茯苓、白術(shù)、法半夏、太子參補脾益氣；炒黃芩以清熱瀉火；川芎、當(dāng)歸合用補血活血，使肝血得藏，氣血得復(fù)，再隨證加減之，使患者癥狀得到改善。

4 小結(jié)

乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的類更年期綜合征會直接影響患者的生活質(zhì)量和進一步治療的信心，李藝主任醫(yī)師通過以肝、脾、腎為本，辨證論治，標(biāo)本兼顧，整體為觀，使中醫(yī)藥貫穿于乳腺癌的治療中，能夠改善患者的癥狀，提高生存質(zhì)量，在腫瘤疾病的現(xiàn)代治療中具有積極意義。