李思怡 朱首倫 梁 琪 潘華峰*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥理研究所，廣東 廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510006；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

隨著我國社會發(fā)展和人類平均壽命的增加，老年人口的占比不斷增加。按照WTO標準，當(dāng)一個國家或地區(qū)60歲及以上老年人達到總?cè)丝跀?shù)的10%或是65周歲及以上老年人達到總?cè)丝跀?shù)的7%，則該國家或區(qū)進入老齡化社會。國家統(tǒng)計年鑒2014年數(shù)據(jù)顯示我國進入老齡社會，放開二胎后生育率反而繼續(xù)逐年下降，目前我國老齡化處于不斷加劇的情況。隨著老齡化加劇，患病老年人逐年增多，老年人健康已影響我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和健康中國2030。促進老齡人口健康養(yǎng)老更好的助力健康中國2030，為此，通過“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的初步研究，助力健康中國2030。

1 養(yǎng)老需求現(xiàn)狀及存在問題

1.1 需要提供養(yǎng)老照護的老年人增多 眾所周知我國2014年就進入老齡社會，2019年11月1日國家衛(wèi)健委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示我國目前有2.57億老年人，和發(fā)達國家一樣，我國面臨養(yǎng)老的問題，提供養(yǎng)老照護已經(jīng)成為國家民生工程和國策，隨著放開二胎政策后生育率反而逐年下降，我國進入老齡化的人口和比例只增不減，需要提供養(yǎng)老照護的老年人逐年增多，而且其中75%的老年人患有一種以上的老年慢性疾病，成為我國養(yǎng)老的一大特點。楊春梅等[1]對社區(qū)老年人慢性病患病現(xiàn)狀研究表明，60歲及以上老年人慢性病患病率達到70.03%，其中慢性病病種以高血壓、糖尿病等為主。張晗等[2]對我國六省市社區(qū)老年人常見慢性病共病現(xiàn)狀研究表明，高血壓、血脂異常、糖尿病、白內(nèi)障和關(guān)節(jié)炎是老年人群患病率最高的5 種慢性病。慢性病已成為全世界主要死因，我國由慢性病造成的死亡約占所有死亡的 88%[3]。慢性病導(dǎo)致身體機能和生活質(zhì)量的進一步下降，從而增加患者的藥物不良反應(yīng)和死亡風(fēng)險[4]。由于老年人常罹患多種慢性病，即共病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO)定義，共病是指同時患有兩種或兩種以上的慢性疾病[5-6]。我國老年人越來越多，而慢性病逐年多發(fā)，共性病普遍存在，病程時間長，需要長期照護治療，嚴重影響了我國總體老年居民的身體健康，養(yǎng)老照護中難點和關(guān)鍵點是如何照護好合并有慢性病的老齡人，這些對我國如何提供更好的養(yǎng)老照護體系提出了更大的考驗，在一定程度上可能會影響國務(wù)院提出的健康中國2030計劃的順利實現(xiàn)。

1.2 出生率下降，家庭結(jié)構(gòu)小型化，養(yǎng)老照顧能力缺位 家庭養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是我國養(yǎng)老發(fā)展的新政策和新趨勢，隨著我國社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，高房價、高負擔(dān)、高消費等，導(dǎo)致我國人口出生率和發(fā)達國家一樣在逐年下降。即使2017年開始放開二胎了，但出生率也在逐年下降，現(xiàn)在及今后多子女的大家族現(xiàn)象基本消失，家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，而且隨著城鎮(zhèn)化的普及，兩代人分居的傾向增加，子女和父母分開居住的現(xiàn)象普遍存在，出現(xiàn)了家庭結(jié)構(gòu)的改變、家庭照應(yīng)功能的外移和家庭照護資源的相對匱乏[7-8]。而慢性病具有病程長、多種疾病并存、恢復(fù)慢、多數(shù)無法完全治愈的特征，對老年慢病患者的養(yǎng)老照顧是一個長期且艱巨的過程[9-10]。隨著社會發(fā)展以及城鎮(zhèn)化進程加快，面對高消費以及子女教育負擔(dān)，大部分人承擔(dān)不起,導(dǎo)致生育率下降，家庭結(jié)構(gòu)小型化。同時隨著國家快速普及城鎮(zhèn)化以及通訊交通的發(fā)達，子女外出忙著事業(yè)，兩代人分居現(xiàn)像越來越普遍，大部分父母一年見到子女的次數(shù)可以用個位數(shù)統(tǒng)計，導(dǎo)致子女所能提供給老人所需的基本照護和現(xiàn)實社會中老人日益增長的養(yǎng)老照護不對稱。

2 目前我國養(yǎng)老照護模式及現(xiàn)狀

目前我國養(yǎng)老照護模式有家庭照護、社區(qū)照護和機構(gòu)照護。家庭照護主要由子女、配偶或者雇傭的護工來執(zhí)行，但是隨著我國“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)及空巢家庭的增多，子女同老人一起居住的越來越少，家庭照護的壓力日趨增大，遠不能滿足對老年人照護的需求[11-13]。社區(qū)照護主要依靠政府及當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)開展養(yǎng)老照護，照護中心離家不遠，又與親戚、周圍街坊鄰居為伴，社區(qū)照護模式從形式和心理上，更容易為我國老年人接受，可能成為今后養(yǎng)老照護的主要形式，但是僅僅依靠政府及社區(qū)的投入和管理，遠不能滿足養(yǎng)老市場的需求。機構(gòu)照護主要由各種形式的醫(yī)療機構(gòu)、各級政府機構(gòu)給予照護，但在管理水平、養(yǎng)老配套設(shè)施、醫(yī)護人員素質(zhì)及收費標準等方面良莠不齊，市場占有率不理想[14-18]。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為例，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)置隨意性大，規(guī)模不一，缺乏統(tǒng)一的管理模式，以致在醫(yī)療護理上定位不夠準確，特別是老年人的社區(qū)護理[19]。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)隊伍在人員配置上不論是數(shù)量還是素質(zhì)都無法滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展需求。一方面，養(yǎng)老護理行業(yè)的勞動強度大而工資相對較低，且社會認可度低，難以吸引高素質(zhì)護理人才的加入。另一方面，目前養(yǎng)老護理行業(yè)的從業(yè)人員多受教育程度較低，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式為老年人提供特殊的護理、康復(fù)等專業(yè)性極強的服務(wù)，對從業(yè)人員有較高的從業(yè)技能要求，尤其需要一定醫(yī)療護理的背景知識。

綜上，我國目前的三種老年照護模式，都不能很好地滿足我國老年人的養(yǎng)老需求，這就要求在研究國內(nèi)外養(yǎng)老模式的同時，通過對比分析，整合各種養(yǎng)老模式的優(yōu)點，尋找適合我國國情的養(yǎng)老模式。

3 探索構(gòu)建新時代互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)養(yǎng)老照護模式

3.1 頂層設(shè)計，構(gòu)筑新時代下國家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系 在我國步入老年社會后，養(yǎng)老問題日益凸顯，做好養(yǎng)老照護不但可提高全民健康，而且減輕了老人、子女以及社會負擔(dān)，上升到了國家政策，通過國家頂層設(shè)計，把方向，定方針，做好我國養(yǎng)老照護服務(wù)。

在今年十九屆四中全會召開前后，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局等8部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，指出到2020年基本建立老年健康相關(guān)制度、標準、規(guī)范。老年建立服務(wù)機構(gòu)數(shù)量顯著增加，服務(wù)內(nèi)容更加豐富，服務(wù)質(zhì)量明顯提升，服務(wù)隊伍更加壯大，服務(wù)資源配置更趨合理，綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系基本建立老年人的健康服務(wù)需求基本得到滿足。明確指出要利用多種方式和媒介，面向老年人及其照護者開展中醫(yī)養(yǎng)生保健等健康教育活動，促進老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素養(yǎng)。要積極開展中醫(yī)藥膳食療科普等活動，推廣中醫(yī)傳統(tǒng)運動項目，加強中醫(yī)藥健康養(yǎng)生養(yǎng)老文化宣傳。開展中醫(yī)特色老年人康復(fù)、護理服務(wù)，要開展社區(qū)和居家中醫(yī)藥健康服務(wù)，促進優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源向社區(qū)、家庭延伸等。

2019年10月發(fā)布的《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》中指出要強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接，要發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、慢性病管理、疾病治療和康復(fù)中的獨特作用，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)產(chǎn)品和服務(wù)，增強社區(qū)中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力。2019年10月20日國家發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出到2022年底力爭實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置中醫(yī)館、配備中醫(yī)師。大力開展培訓(xùn)，推動中醫(yī)康復(fù)技術(shù)進社區(qū)、進家庭、進機構(gòu)。大力普及中醫(yī)養(yǎng)生保健知識和太極拳、健身氣功等養(yǎng)生保健方法，推廣體現(xiàn)中醫(yī)治未病理念的健康工作和生活方式。2019年10月25日在全國中醫(yī)藥大會上李克強總理做出批示要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中的獨特優(yōu)勢，堅持中西并重。

3.2 創(chuàng)建政府搭臺、企業(yè)主導(dǎo)、社區(qū)照護為主的“三位一體”新養(yǎng)老照護模式 隨著社會發(fā)展、生育率下降、人口紅利減少、城鎮(zhèn)化的普及、空巢老人逐漸增多，以家庭照護為主的老年人照護模式由于有空參與照護的子女不夠、子女缺乏孝心、外聘照護工費用貴、不容易找到放心的照護工等原因，導(dǎo)致家庭照護難以繼續(xù)。機構(gòu)照護主要由醫(yī)療機構(gòu)提供照護，但是醫(yī)療機構(gòu)以處理急危重癥為主，對于老年人的慢性病建議社區(qū)醫(yī)院防治，避免醫(yī)療資源浪費。

建議建立街道、社區(qū)政府搭臺、企業(yè)經(jīng)營為主導(dǎo)的新時代社區(qū)養(yǎng)老照護模式。社區(qū)照護中心選址臨近街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站處，且離老年人住所比較近，利于子女下班后往返探視。照護中心可以提供老年單身公寓、老年夫妻公寓、老年兄弟姐妹合住套房公寓等不同形式，配備老年健康中心、健康綠道、衛(wèi)生服務(wù)中心、健康調(diào)養(yǎng)中心、老年娛樂學(xué)習(xí)活動中心，利于增進老年人之間交往和感情。照護中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、醫(yī)保服務(wù)中心結(jié)成戰(zhàn)略合作關(guān)系，委托衛(wèi)生服務(wù)站負責(zé)老年人慢性病的防治并開通醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，建立每個老年人的健康電子檔案，每日記錄、維護電子檔案數(shù)據(jù)，提供基本醫(yī)療健康照護、養(yǎng)生保健知識、藥膳指導(dǎo)，并將健康養(yǎng)生數(shù)據(jù)每日定期推送到子女手機上。政府將家庭病床醫(yī)保遷入照護中心，需要就醫(yī)的老年人由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供診治并及時醫(yī)保結(jié)算，如果病情變化則由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，從而減輕普通病都往大醫(yī)院擠的現(xiàn)象。如身體健康或者病情穩(wěn)定的老年人則在自己家里或者社區(qū)照護中心隨意選擇居住，并且選擇、承擔(dān)自己量力而行的工作或者家務(wù)，鼓勵老年人做身體力行的家務(wù)或者工作，讓老年人老有所樂，老有作為。照護中心經(jīng)營者根據(jù)市場行情雇傭照護工，制定照護機制、流程、獎罰措施，市場化運作，政府監(jiān)管，不參與具體運行和管理。

建立老年人居住地附近社區(qū)照護中心為主，引進企業(yè)化管理機制，聯(lián)合周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站維護老年人基本健康和養(yǎng)生保健，利于子女探視，鼓勵老年人身體力行、老有所為，病情加重則及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步照護，形成“三位一體”的照護模式，符合近日國家印發(fā)的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》的思想和指導(dǎo)。

3.3 推廣基于互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新時代養(yǎng)老服務(wù)模式 科學(xué)準確地整合醫(yī)療與養(yǎng)老資源是完善養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)照護融合體系、體現(xiàn)銜接溝通、密切配合的重要前提。如何實現(xiàn)信息的準確性、及時匯總和有效使用，關(guān)鍵在于借助“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)資源共享信息。老年照護中心與周邊的醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式的簽約，明確雙方合作內(nèi)容、方式、費用及雙方責(zé)任，為老年人提供持續(xù)、全流程的衛(wèi)生服務(wù)。

試點搭建養(yǎng)老信息服務(wù)推送平臺，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的云端推送，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的線下服務(wù)升級為O2O的服務(wù)模式，提供更高效更精準的服務(wù)推送。每日監(jiān)控匯總患者衣、食、住、行數(shù)據(jù)，上傳電腦后養(yǎng)老中心簽約醫(yī)生分析、制定動態(tài)個性化養(yǎng)老防護方案，再結(jié)合疾病實際情況實現(xiàn)大病早發(fā)現(xiàn)、及早收住院，改善預(yù)后。慢性病的日常管理交由簽約衛(wèi)生站的家庭醫(yī)生或者患者家屬監(jiān)控，突發(fā)病情或危關(guān)聯(lián)的疾病及時發(fā)現(xiàn)后以最快的時間傳輸?shù)疥P(guān)聯(lián)的上級醫(yī)院、專家團隊立刻接診。利用5G技術(shù)+物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，老人在家里、照護中心都可以隨時監(jiān)控其日常行為、生命體征、血壓、血糖、飲食、二便等情況，專門負責(zé)簽約的社區(qū)醫(yī)生或者家庭醫(yī)生每天跟進掌握自動分析的記錄的數(shù)據(jù)，每天掌握老人情況，指導(dǎo)后續(xù)養(yǎng)生、保健等。甚至遠期可以建立養(yǎng)生村、養(yǎng)生谷、養(yǎng)生公寓，通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，連接老年人、家屬、簽約醫(yī)生、醫(yī)院，通過手機APP等，組建家庭+醫(yī)生群，形成信息即刻互通，病情的及時通報和診療方案的及時制定。利用AI技術(shù)，計算機輔助分析病情，如有病情變化，AI及時發(fā)出危急信號，上萬物互聯(lián)群成員第一時間發(fā)現(xiàn)病情，通知醫(yī)生、醫(yī)院專家團隊盡早處理，防止延誤病情。通過互聯(lián)網(wǎng)+5G+AI+老年照護中心+養(yǎng)生谷+簽約醫(yī)生+簽約醫(yī)院，形成完整的養(yǎng)生照護生態(tài)環(huán)，形成新時代下的互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)老年養(yǎng)生保健新方案。

互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新時代養(yǎng)老服務(wù)模式將醫(yī)療服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)資源有機融合，社區(qū)照護為主，加三位一體的醫(yī)養(yǎng)照護模式促進老年人多樣化的老年照護、疾病預(yù)防、醫(yī)療護理康復(fù)等需求得以滿足。抓住新時代我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展機遇，打造互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)智慧醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老照護模式，才能更好地做大做強做好我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，滿足老年人日益增長的養(yǎng)老照護需要，為實現(xiàn)健康中國2030提出可行性探索。