樊亞琦,韓麗華

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450000;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

失眠是指睡眠的時(shí)間或深度不足,或入睡困難,或眠淺易醒、醒后難以入睡、甚則徹夜不寐的一類疾病。隨著生活方式的改變和工作壓力的增大,失眠成為亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。失眠會(huì)導(dǎo)致健忘、注意力不集中、學(xué)習(xí)工作效率低下等,困擾著人們的生活。目前,西藥治療失眠多采用巴比妥、苯二氮等鎮(zhèn)靜安眠藥[1],但由于這類藥物有一定毒副作用并容易產(chǎn)生依賴性,患者使用這類藥物有較大的心理壓力。中醫(yī)辨證治療失眠有良好的效果,并因其安全、毒副作用小,越來(lái)越受到廣大患者的認(rèn)可。韓麗華教授是河南省優(yōu)秀專家,國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)心病學(xué)學(xué)科帶頭人,從事臨床30余年,學(xué)驗(yàn)俱豐。其在多年的臨床診療實(shí)踐中,對(duì)失眠的治療有獨(dú)特的學(xué)術(shù)見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將韓麗華教授從陰陽(yáng)調(diào)和論治失眠的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

失眠在中醫(yī)中病名為“不寐”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將失眠描述為“不得臥”“目不瞑”“不得眠”,并言：“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛;不得入于陰,則陰氣虛,故目不瞑矣?！弊钤鐚⑹叩牟C(jī)歸為陽(yáng)不入陰。歷代醫(yī)家從不同角度闡述失眠的病因,如《難經(jīng)·四十六難》曰：“血?dú)馑?肌肉不滑,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也?！薄毒霸廊珪?shū)·不寐》謂：“勞倦思慮太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠?！薄稄埵厢t(yī)通·不得臥》記載：“脈滑數(shù)有力不眠者,中有宿食痰火,此為胃不和則臥不安也?！狈泊朔N種,不勝枚舉。韓麗華教授綜前人所述,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為失眠的病位在心,但與肝、膽、脾、胃、腎等臟腑關(guān)系密切,基本病機(jī)為七情內(nèi)傷、飲食失度、勞倦體虛、年邁久病等導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失和,臟腑功能失調(diào),陰陽(yáng)不交,陽(yáng)不入陰而致神明被擾,神不安舍?！瓣幤疥?yáng)秘,精神乃治”(《素問(wèn)·生氣通天論》),韓麗華教授在治療失眠時(shí),注重把握病證的陰陽(yáng)屬性,從陰陽(yáng)調(diào)和辨證治療失眠。

2 從陰陽(yáng)調(diào)和論治

韓麗華教授認(rèn)為,失眠之陽(yáng)不入陰可從3個(gè)角度考慮,一則陽(yáng)氣的多少,或陽(yáng)熱旺盛,不能入陰,導(dǎo)致陰陽(yáng)不交,或陽(yáng)氣衰弱,不能涵養(yǎng)心神;二則陰液是否充足,陰液充足才能潛斂陽(yáng)氣;三則陽(yáng)氣與陰氣交匯是否出現(xiàn)問(wèn)題,營(yíng)衛(wèi)相合,心腎相交才能陰陽(yáng)調(diào)和。

2.1 從陽(yáng)論治失眠 韓麗華教授采用陽(yáng)盛則熱、熱者寒之的原則治療因陽(yáng)熱導(dǎo)致的失眠。若心火偏亢,火熱驚擾神明,方用朱砂安神丸加減清心瀉火,寧心安神[2];若肝郁氣滯,郁而化火,魂不入肝,心神不寧,則用龍膽瀉肝湯加減清肝瀉火,鎮(zhèn)心安神;若熱擾胸膈,方用梔子豉湯加減清熱除煩,宣發(fā)郁熱;若脾胃失和,食積停滯導(dǎo)致失眠,方用保和丸加減消食導(dǎo)滯[3];若痰熱內(nèi)擾,方用黃連溫膽湯加減清化痰熱,寧心安神;若肝郁血瘀,疼痛拒按,影響睡眠,方用血府逐瘀湯加減活血化瘀,疏肝理氣。

韓麗華教授采用益火之源法治療陽(yáng)虛導(dǎo)致的失眠。若心陽(yáng)虛弱,不能涵養(yǎng)心神,方用保元湯加減益氣溫陽(yáng);若因脾陽(yáng)虛導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻,喘息咳嗽不得眠,方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減化痰降逆;若命門(mén)火衰,水濕泛濫,影響睡眠,方用真武湯加減溫腎助陽(yáng),化氣利水安眠;若心膽氣虛,心無(wú)所主,方用安神定志丸加減益氣鎮(zhèn)驚,安神定志。

病案1：患 者,女,42 歲,2018 年7 月21 日 初 診。主訴：發(fā)作性入睡困難半年余,加重7 d?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性失眠,入睡困難,未進(jìn)行治療,近7 d病情加重,心煩徹夜不寐,平素急躁易怒,常嘆息,頭暈耳鳴,食欲不振,噯氣吞酸,兩脅疼痛,口苦口干,月經(jīng)時(shí)多時(shí)少,質(zhì)稠有血塊,小便黃,大便時(shí)干時(shí)稀,舌暗紅、苔黃,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐,證屬肝郁化火,擾動(dòng)心神;治以清肝瀉火、鎮(zhèn)心安神,以龍膽瀉肝湯加減治療。處方：龍膽草12 g,生地黃12 g,車(chē)前子9 g,黃芩片12 g,生梔子12 g,木通6 g,甘草片9 g,柴胡9 g,當(dāng)歸9 g,澤瀉6 g,白術(shù)6 g,茯神9 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。二診時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn),納眠可,頭暈耳鳴消失,輕微心煩,舌紅苔黃,脈弦,上方加淡豆豉9 g,繼服7劑,鞏固療效。隨訪,失眠得愈,諸癥好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者平素急躁易怒,肝郁氣滯,郁而化火,火性炎上,擾亂心神,故見(jiàn)失眠、嘆息、頭暈耳鳴等癥;肝氣橫逆犯脾,故見(jiàn)食欲不振、噯氣吞酸、兩脅疼痛、口苦口干等癥;肝郁氣滯則大便時(shí)干時(shí)稀;熱擾沖任,伴見(jiàn)經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,有血塊,總屬肝郁化火證。方中龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火,車(chē)前子、木通、澤瀉利小便、泄熱,當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血柔肝,柴胡疏肝解郁,白術(shù)健脾和胃,茯神寧心安神,甘草調(diào)和諸藥,共奏清肝瀉火、鎮(zhèn)心安神之功。二診時(shí)患者輕微心煩,加淡豆豉以宣發(fā)郁熱。

2.2 從陰論治失眠 韓麗華教授采用壯水之主法治療陰虛導(dǎo)致的失眠。若心血不足,心神失養(yǎng),方用養(yǎng)心湯加減養(yǎng)血寧心;若心陰不足,心中煩亂,睡眠不安,方用甘麥大棗湯加減養(yǎng)心安神,和中緩急;若心脾兩虛,方用歸脾湯加減補(bǔ)益心脾;若肝血不足,血虛生內(nèi)熱,虛熱內(nèi)擾,神魂不寧,方用酸棗仁湯加減養(yǎng)血安神,清熱除煩;若肝腎陰虛,水不涵木,肝陽(yáng)亢擾于上,引起失眠多夢(mèng),方用天麻鉤藤飲加減平肝潛陽(yáng),清熱安神[4];若腎精不足,髓?？仗?清竅失養(yǎng),方用七福飲加減補(bǔ)腎益髓,填精養(yǎng)神。

醫(yī)案2：患者,女,57歲,2018年9月5日初診。主訴：失眠1年余?；颊呓?年余夜間難以入睡,多夢(mèng)易醒,伴心煩心悸,時(shí)有頭目眩暈,面色白,爪甲色淡,舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：失眠,證屬肝血不足,虛熱內(nèi)擾;治以養(yǎng)血安神,清熱除煩,以酸棗仁湯合四物湯加減治療。處方：炒酸棗仁15 g,川芎12 g,炙甘草9 g,知母12 g,茯神9 g,首烏藤15 g,柏子仁6 g,當(dāng)歸6 g,熟地黃6 g,白芍6 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。二診時(shí)心煩心悸減輕,入睡好轉(zhuǎn),繼服14劑,鞏固療效。隨訪,患者入睡可,諸癥好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者失眠,心煩心悸,多夢(mèng)易醒,而無(wú)實(shí)熱之象,又見(jiàn)面色白,爪甲色淡,查脈見(jiàn)弦細(xì),總屬肝血不足,虛熱內(nèi)擾。方中酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神,知母滋陰潤(rùn)燥、清熱除煩,首烏藤、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神,川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍滋補(bǔ)陰血,全方標(biāo)本兼治,共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之功。

2.3 從陰陽(yáng)不交論治失眠 韓麗華教授指出,在治療失眠時(shí),除了損有余、補(bǔ)不足,還應(yīng)特別注意交通心腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。《格致余論·房中補(bǔ)益論》云：“人之有生,心為火,居上,腎為水,居下;水能升而火能降,一升一降,無(wú)有窮已,故生意存焉。”若心火不能下將于腎,溫煦腎水,腎水不能上濟(jì)于心,涵養(yǎng)心陽(yáng),則陰陽(yáng)失交,心煩失眠。韓麗華教授常運(yùn)用黃連阿膠湯加減瀉火滋水,交通心腎,若失眠較重,甚則徹夜不寐,可加茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁之品;若心胸?zé)彷^甚,可加梔子、淡竹葉等清心火之品?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》云：“衛(wèi)氣之行,一日一夜五十周于身,晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周,夜行于陰二十五周,周于五臟。”指出衛(wèi)氣日行于陽(yáng)分,夜行于陰分?！夺t(yī)門(mén)法律》曰：“營(yíng)衛(wèi)同行經(jīng)脈中,陰自在內(nèi)為陽(yáng)之守,陽(yáng)自在外為陰之護(hù),所謂并行不悖也?！睜I(yíng)衛(wèi)相和,則晝精夜瞑,若營(yíng)衛(wèi)失和,則陽(yáng)不入陰,引發(fā)包括失眠在內(nèi)的各種疾病。韓麗華教授常運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi),若衛(wèi)氣虛弱明顯,可加黃芪、人參益氣補(bǔ)虛,若營(yíng)氣虛弱明顯,可加當(dāng)歸、熟地黃滋補(bǔ)陰血。

醫(yī)案3：患 者,男,43 歲,2018 年4 月17 日 初 診。主訴：失眠4個(gè)月余,徹夜不寐3 d?；颊咂剿匾蚬ぷ髟?生活無(wú)規(guī)律,經(jīng)常熬夜,4個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)間斷性入睡困難,淺眠易醒,心煩心悸,健忘,潮熱盜汗,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,咽干口燥,舌紅,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：失眠,證屬心腎不交;治以滋陰降火、交通心腎,以黃連阿膠湯加減治療。處方：黃連片12 g,黃芩片6 g,阿膠12 g,芍藥6 g,雞子黃15 g,酸棗仁9 g,柏子仁9 g,知母6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。二診時(shí)失眠、潮熱盜汗等癥狀減輕,但心煩減輕不明顯,原方加梔子6 g,淡竹葉6 g,繼服7劑。三診諸癥好轉(zhuǎn),繼服上方7劑鞏固療效。

按語(yǔ)：患者因生活無(wú)規(guī)律、勞逸失度引起心腎功能失調(diào),心火亢于上,見(jiàn)入睡困難、淺眠易醒、心煩心悸、健忘等癥,腎水虧于下,見(jiàn)潮熱盜汗、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、咽干口燥等癥,總屬心腎不交。方用黃連、黃芩瀉心火,阿膠、芍藥、雞子黃滋補(bǔ)腎陰,酸棗仁、柏子仁寧心安神,知母滋陰潤(rùn)燥,全方降心火與滋腎陰并舉,治療陰虛火旺、心腎不交之失眠。二診患者仍舊心煩,加梔子、淡竹葉清心火,除燥煩。

3 小結(jié)

總之,韓麗華教授認(rèn)為,在論治失眠過(guò)程中,醫(yī)者當(dāng)考慮患者陰陽(yáng)盛衰,把握患者陰陽(yáng)偏盛偏衰情況,辨證施治。若因陽(yáng)熱亢盛,驚擾神明,當(dāng)清火安神;若因陽(yáng)氣不足,心神失養(yǎng),當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)以涵養(yǎng)心神;若陰血不足,不得潛斂陽(yáng)氣,當(dāng)滋陰補(bǔ)血;若屬陰陽(yáng)不交,當(dāng)交通心腎,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。