金 亮

(雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院,四川 雅安625000)

痤瘡,相當(dāng)于中醫(yī)之“粉刺”,是一種常見的毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、炎癥、免疫反應(yīng)等因素相關(guān)[1]。因其皮損中間丘疹突起明顯,并可擠出白色碎米樣粉汁樣物質(zhì)被稱為“粉刺”,又稱“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”,俗稱“青春痘”,多見于青春期男女,好發(fā)于顏面、胸、背部。目前西醫(yī)治療痤瘡常用藥物有維A酸類藥物、抗生素、異維A酸及激素等[2-5],但西藥治療本病往往收效不佳,或者停藥后易反復(fù),而中醫(yī)藥治療本病則以臟腑辨證為基礎(chǔ),從本論治,臨床療效頗佳[6-8]。本文結(jié)合筆者在臨床上診療痤瘡的經(jīng)驗(yàn),從痤瘡的中醫(yī)病因病機(jī)出發(fā),淺談中醫(yī)藥治療痤瘡的幾點(diǎn)體會。

1 從“肺主皮毛”談痤瘡的治療

“肺主皮毛”理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有10余處明確論及肺與皮毛理論,如《素問·痿論》曰“肺主身之皮毛”;《素問·咳論》曰“皮毛者,肺之合也”;《靈樞·本臟》載“肺應(yīng)皮”等?！胺沃髌っ斌w現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。中醫(yī)認(rèn)為人是有機(jī)的整體,內(nèi)外相應(yīng),正如《丹溪心法》云：“視其外應(yīng),以知其內(nèi)者,當(dāng)以觀外乎診于外者,斯以知其內(nèi),蓋有諸內(nèi)者形諸外?！?/p>

痤瘡發(fā)于皮毛,故從“肺主皮毛”的理論出發(fā),本病的病位涉及肺,肺衛(wèi)熱盛,發(fā)于肌表,則為本病。故臨床治療本病應(yīng)以肺衛(wèi)熱為立論基礎(chǔ),處方以清肺衛(wèi)熱為出發(fā)點(diǎn)。清·祁坤的《外科大成·肺風(fēng)粉刺》中記載：“肺風(fēng)由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！辈M枇杷清肺飲治療本病?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》據(jù)此進(jìn)一步闡述：“肺風(fēng)粉刺,此證由肺經(jīng)血熱而成,每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑,宜內(nèi)服枇杷清肺飲,外敷顛倒散,緩緩自收功也?！辫凌饲宸物嬕廊皇桥R床治療痤瘡的常用方劑,方中枇杷葉入肺胃二經(jīng),清泄肺熱;桑白皮泄肺中瘀熱,宣發(fā)肺氣;黃連、黃柏清泄中下焦火熱,將上焦肺熱從下焦導(dǎo)出;人參、甘草補(bǔ)氣以托毒外出。

2 “諸痛癢瘡,皆屬于心”對痤瘡治療的啟發(fā)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的病機(jī)十九條提到“諸痛癢瘡,皆屬于心”。因心屬火,主血脈,心經(jīng)火毒熾盛,可令“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”,疼痛為血脈不通而致,故瘡瘍疼痛之證多屬心病,因此痤瘡的病位除涉及肺之外,還涉及心。心經(jīng)火毒熾盛,致使血脈不通,壅遏氣血而不得行,則生腫痛,正如《靈樞·癰疽》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血泣而不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。大熱不止,熱勝,則肉腐,肉腐則為膿?！币虼?痤瘡的病機(jī)還應(yīng)考慮心經(jīng)火毒熾盛。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),痤瘡患者的舌尖大多都明顯較紅,說明心熱存在,故在治療痤瘡時酌加清心火、解熱毒之品,如黃連、黃芩。此外,考慮熱邪容易擾心神,故酌加淡竹葉、梔子等清心除煩之品,同時淡竹葉、梔子還能通利小便。因心與小腸相表里,通利小便還能給熱邪以出路,導(dǎo)熱下行隨小便而去。

3 溫病治疹思路的借鑒

疹,多指溫?zé)岵“l(fā)疹,是溫病常見的體征?！稖?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)帷罚骸盎蛟祁^隱隱,或瑣碎小粒者為疹?！鼻濉ふ绿摴仍疲骸罢顝难j(luò)而出屬肺。”疹為風(fēng)熱伏郁于肺,內(nèi)閉營分,從血絡(luò)外出所致,為皮膚發(fā)出的紅色小點(diǎn),形如粟米,撫之礙手。由此可見,痤瘡的發(fā)病機(jī)制與疹的發(fā)病機(jī)制甚為接近。故筆者認(rèn)為痤瘡的治療可參考溫病治疹的思路和方法。疹為邪氣外達(dá),治宜宣肺達(dá)邪、清營透疹。葉天士又云“疹屬氣者不少”,指肺經(jīng)氣分熱熾波及營分,由血絡(luò)外發(fā),病偏氣分。章虛谷注釋本條原文說道：“疹從血絡(luò)而出,本屬血分,然邪由氣而閉其血,方成疹也。故治斑疹,必當(dāng)兩清氣血,況欲透發(fā),必通其血中之氣?！逼涮岢龅膬汕鍤庋握畹闹畏ê蛻?yīng)當(dāng)注重“通其血中之氣”的思路對臨床參考價值極大。清·吳鞠通所著《溫病條辨》記載了具體的治療溫病出疹的方藥：“發(fā)疹者,銀翹散去豆豉,加細(xì)生地、丹皮、大青葉,倍元參主之?！?/p>

筆者借鑒溫病治疹的思路治療痤瘡,認(rèn)為痤瘡的發(fā)病同為風(fēng)熱伏肺,內(nèi)閉營分,邪欲外達(dá),故發(fā)為痤瘡。熱邪欲發(fā)而不暢,郁遏在衛(wèi)表,故發(fā)為紅腫疼痛的丘疹。治療應(yīng)當(dāng)遵循“其在皮者,汗而發(fā)之”的治則,即采用解表之法,因其為熱證,應(yīng)當(dāng)辛涼解表;又因熱邪內(nèi)閉營分,與血搏結(jié),此為熱毒,因此當(dāng)清熱解毒。因此,選用銀翹散方能周全。銀翹散中荊芥、豆豉為辛溫解表劑,治療痤瘡時應(yīng)仿溫病治疹去豆豉以免過熱助邪,但應(yīng)保留荊芥,蓋荊芥辛而微溫,為辛溫之品中最平和的解表藥,而無溫?zé)嶂暗谋锥?又能助銀翹宣散,加強(qiáng)全方宣散透邪之力。同時還可酌加升麻發(fā)表透疹,清熱解毒。肺為嬌臟,不耐寒熱,熱邪易傷陰,故痤瘡患者常有口渴口干之癥,治療時應(yīng)該酌加益陰之品如生地黃。此外,借鑒溫病治疹以清營涼血,且重視“通血中之氣”,痤瘡治療方中也應(yīng)考慮酌加牡丹皮、川芎。

4 “通腑泄熱”法的應(yīng)用

通腑泄熱為中醫(yī)治法之一,即以通泄大便的方法清除里熱,常用于治療胃熱盛者。《傷寒雜病論》中用大承氣湯治療陽明腑實(shí)證即為本法的代表方。將通腑泄熱之法與肺與大腸相表里的理論聯(lián)系在一起,筆者認(rèn)為也可應(yīng)用本法治療痤瘡。筆者在臨床觀察到,許多痤瘡患者有大便干結(jié)難解等便秘之癥,基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肺合大腸,腸者,傳導(dǎo)之腑”的理論,蓋因痤瘡患者肺熱熾盛,灼傷津液,而肺與大腸相表里,故損傷大腸之津,從而導(dǎo)致無水舟停,大便秘結(jié)。治療時可采用大黃通腑泄熱、急下存陰,即使患者大便正常,也仍可酌加少量大黃、火麻仁等藥物通利大腸,達(dá)到泄肺熱之功,使熱邪從大便祛,給邪以出路,助邪外出。

5 二妙散在痤瘡治療中的應(yīng)用

二妙散出自《丹溪心法》,為黃柏和蒼術(shù)組成的方劑,原方主治濕熱下注證。方中黃柏苦以燥濕,寒以清熱;蒼術(shù)燥濕健脾,脾健則濕無來源。雖然痤瘡患者熱在上焦,但仍可借鑒二妙散之組方思路。病情反復(fù)、病程較長的痤瘡患者往往舌苔黃膩,為濕熱之證,濕性纏綿,導(dǎo)致患者病情反復(fù)、纏綿難愈。分析緣由,當(dāng)是如今飲食習(xí)慣不良造成,今人偏愛辛辣、油膩等重口味食物,此類食物極易傷脾胃,脾胃運(yùn)化失健,則內(nèi)生濕邪;又肺主行水,通調(diào)水道,熱邪伏肺,影響水液代謝,也可造成濕邪內(nèi)生。此外,痤瘡患者的皮損中往往可擠出白色碎米樣粉汁樣物質(zhì),且存在諸多膿成不潰的丘疹,導(dǎo)致患者腫痛明顯,從中醫(yī)角度分析,當(dāng)是痰瘀作祟。因此在治療痤瘡的過程中,可以借鑒二妙散的思路,運(yùn)用蒼術(shù)燥濕健脾,使脾健痰濕無所生,使?jié)耢顭峁?、熱無所附。

6 小結(jié)

筆者在治療痤瘡時從以上5個方面綜合考慮,以枇杷清肺飲為基礎(chǔ)配合銀翹散治療。具體而言,一方面,以枇杷葉、桑白皮、黃柏、黃芩為基礎(chǔ)藥物,去補(bǔ)益之人參,若患者氣陰兩傷明顯,則以補(bǔ)氣陰之太子參代之以益氣托毒外出;再配合蒼術(shù)燥濕健脾而成二妙散之配伍結(jié)構(gòu)。另一方面,“諸痛癢瘡,皆屬于心”,并借鑒溫病治疹的思路,配合銀翹散主藥金銀花、連翹辛涼解表、清熱解毒;淡竹葉清心除煩、利小便,使熱邪隨小便祛;荊芥辛而微溫,助銀翹宣散透邪外出。并酌加川芎、赤芍、牡丹皮走血分,川芎通血中之氣,赤芍、牡丹皮涼血活血,與蒼術(shù)相伍,逐互結(jié)之痰瘀。此外,治療初期可考慮輔以升麻透疹、清熱解毒。同時,運(yùn)用通腑之法加強(qiáng)泄肺熱之功,加用生大黃泄熱通便,火麻仁潤腸通便,若患者無便秘,可適當(dāng)減少用量,以免泄下太過傷及患者正氣。此外,如若患者腫痛明顯,可酌加皂角刺消腫托毒、排膿,增強(qiáng)全方托毒排膿之功。正如《本草匯言》中云：“皂莢刺,拔毒祛風(fēng)。凡癰疽未成者,能引之以消散,將破者,能引之以出頭,已潰者能引之以行膿。于瘍毒藥中為第一要劑。又泄血中風(fēng)熱風(fēng)毒,故厲風(fēng)藥中亦推此藥為開導(dǎo)前鋒也。”筆者運(yùn)用以上思路組方治療痤瘡患者,取得了良好的療效。