林怡冰，楊可君，吳承艷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

咳逆是古代文獻(xiàn)中常見(jiàn)的證候之一，目前多認(rèn)為其屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽病范疇。如《高級(jí)漢語(yǔ)詞典》中載：“咳逆，咳嗽病的一種。因氣逆而作咳。[1]”歷代醫(yī)家對(duì)于咳逆實(shí)為何癥有多種不同的解釋?zhuān)涓拍詈头秶帜：?，尚未有確切的定論。故今從語(yǔ)義、源流和內(nèi)涵三個(gè)方面梳理咳逆病名的衍變，以期能對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的研究與臨床的實(shí)踐有所裨益。

1 “咳逆”語(yǔ)義詮釋

咳逆之名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中載：“其病熱郁于上，咳逆嘔吐，瘡發(fā)于中，胸嗌不利，頭痛身熱，昏憒膿瘡?！睍?shū)中咳逆出現(xiàn)次數(shù)較少，且多作為肺病的一種癥狀出現(xiàn)?？肌翱取北咀譃楹ィ玖x為小孩的笑聲，金文中在“亥”字的基礎(chǔ)上加上“口”旁改作“咳”字。如《說(shuō)文解字》載：“咳，小兒笑也。[2]”在實(shí)際運(yùn)用中“咳”字后又延伸為咳嗽之義。如《釋名·釋疾病》：“亥欠，刻也。氣奔至出入不平調(diào)若刻物也?！薄抖Y記·內(nèi)則》：“升降出入揖游，不敢噦噫、嚏咳。[3]”而在較早的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中表達(dá)咳嗽之義時(shí)，常使用“欬”字。如《名醫(yī)別錄》：“卷柏……止欬逆，治脫肛。[4]”“欬”字本義為氣逆作聲，即為咳嗽?！墩f(shuō)文解字·欠部》中即有相關(guān)記載：“欬，逆氣也。從欠，亥聲?！庇帧墩f(shuō)文解字注》：“含吸之欲其下，而氣乃逆上是曰欬。[5]”此外《正字通》中有言：“咳，與欬同，嗽也。[6]”故早期文獻(xiàn)中表達(dá)“咳嗽”之義時(shí)，“咳”與“欬”字常通用，至后世“咳”字使用頻率逐漸升高，而“欬”字使用減少，直至棄而不用。綜上，咳字在不同語(yǔ)境中雖有不同含義，但在醫(yī)書(shū)中一般僅表示咳嗽之義。如《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解·咳論》：“咳者，咳嗽也。[7]”

“逆”字從造字上看是在“屰”的基礎(chǔ)上加上“辶”旁，“辶”同“辵”，作為偏旁存在時(shí)具有行進(jìn)的意思。又《說(shuō)文解字》中載“逆：迎也。從辵屰聲。關(guān)東曰逆，關(guān)西曰迎?！币虼恕澳妗弊直玖x可理解為迎面而來(lái)或反向而行。古代“逆”同“屰”，考《說(shuō)文解字》“屰：不順也”，與“咳”字一同出現(xiàn)時(shí)可引申為氣不順。咳字本有氣逆之意，故咳逆本義為氣上沖不順導(dǎo)致咳嗽出聲的一種證候，以咳嗽氣逆命名，著重突出氣逆不順的程度，后漸引申為咳嗽甚者。如張景岳在《景岳全書(shū)·呃逆》中有言：“咳逆者，咳嗽之甚者也。[8]”

2 咳逆病名內(nèi)涵的演變

2.1 咳逆與咳嗽辨

早期文獻(xiàn)中咳逆與咳嗽因癥狀相似而多混用，兩者不做嚴(yán)格區(qū)分。如《神農(nóng)本草經(jīng)》中多用咳逆指代咳嗽：“細(xì)辛，味辛，溫。主咳逆，頭痛腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛死肌。[9]”另《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解·卷之三·咳論》中有言：“咳者，咳嗽也……又有所謂咳逆者，因氣上逆而后咳，且咳則氣無(wú)不逆也……致咳之始，雖有五臟六腑之不同，及其既咳也，則無(wú)不喘呼氣逆。[7]”認(rèn)為咳逆是由氣逆所致，然而但凡咳嗽皆會(huì)有氣逆的表現(xiàn)，在臨床并不能進(jìn)行具體區(qū)分，故咳逆與咳嗽無(wú)明顯不同?；蛴袕奶厥獠∫蜻M(jìn)行區(qū)分，因氣逆而致咳的疾病皆稱(chēng)為咳逆。如《難經(jīng)·五十六難》：“肝之積……久不愈，令人發(fā)咳逆，痎瘧，連歲不已。[10]”元·滑壽在《難經(jīng)本義·下卷》中注：“咳逆者，足厥陰之別脈，貫膈上注肺，肝病故胸中咳而逆也。[11]”這里的咳逆是指肝氣犯肺引起的氣逆咳嗽。

隋·巢元方在《諸病源候論》中首次對(duì)兩者在病因病機(jī)和治療方面進(jìn)行了具體劃分。并在書(shū)中單獨(dú)設(shè)立咳逆候，提出咳逆是感受外邪后致肺氣失宣，胃氣上聚于肺導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)不能下降所致的疾病，在程度上較咳嗽更為嚴(yán)重，病機(jī)上則明確了與肺胃氣逆相關(guān)?！吨T病源候論·咳嗽病諸候》：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆”“咳逆者,是咳嗽而氣逆上也。氣為陽(yáng)，流行腑臟，宣發(fā)腠理，而氣肺之所主也?？炔∮煞翁摳形⒑?，寒搏于氣，氣不得宣胃，逆聚還肺，肺則脹滿(mǎn)，氣逆不下，故為咳逆。[12]”同時(shí)還具體描述了咳逆的常見(jiàn)癥狀和治療方法?！吨T病源候論·咳嗽病諸候》：“咳逆……其狀咳而胸滿(mǎn)氣逆，膊背痛，汗出，尻陰股膝腨骨行足皆痛也。其湯、熨、針、石，別有正方補(bǔ)養(yǎng)宣導(dǎo)，今附于后。[12]”書(shū)中還分述了小兒咳逆與成人咳逆不同的病因病機(jī)及治法?！吨T病源候論·小兒雜病諸候》：“咳逆，由乳哺無(wú)度，因挾風(fēng)冷傷于肺故也……小兒啼，氣未定，因而飲乳，乳與氣相逆，氣則引乳射于肺，故咳而氣逆，謂之咳逆也。冷乳、冷哺?jìng)诜?，搏于肺氣，亦令咳逆也。[12]”后人在巢元方的基礎(chǔ)上未再進(jìn)行更多闡述，但總的來(lái)說(shuō)，仍認(rèn)為咳逆在本義上屬于咳嗽范疇內(nèi)的一種證候。

2.2 咳逆與噦逆辨

咳逆詞義完全改變始于宋朝，此時(shí)醫(yī)書(shū)中咳逆一詞常與噦逆混用。朱肱在《南陽(yáng)活人書(shū)》中提出：“咳逆者，噦逆之名。[13]”《注解傷寒論·卷五·辨陽(yáng)明病脈證并治法第八》：“噦者，咳逆者，是也……胃中虛冷，得水則水寒相搏，胃氣逆而噦。[14]”此外在宋校《備急千金要方》后所作《備急千金要方·凡例》中亦有言：“又如腸風(fēng)、臟毒、咳逆、慢驚，遍稽方論，無(wú)此名稱(chēng)。深窮其狀……咳逆者，噦逆之名。[15]3”這里的噦逆是指因胃氣上逆而出現(xiàn)惡心干嘔的一種疾病，即為后世所稱(chēng)呃逆病?？肌皣偂弊郑队衿贰皣?，逆氣也”[16]，與“欬”字一樣本義都有氣逆的意思，可引申為胃中氣逆上沖并從嘴里發(fā)出聲音的一種癥狀，其主要臨床表現(xiàn)與咳逆相似。此外古文獻(xiàn)中噦與噫常連用，且“噫噦”通常作為呃逆早期的病名出現(xiàn)，正如沈澍農(nóng)曾考證“欬”，他根據(jù)《集韻》“噫欬：乙界切。《說(shuō)文解字》：‘飽食息也’，或作‘欬’，通作‘食亥’。”《廣韻》：“食亥，通食氣也。欬，同上?！倍岢鏊稳怂鶎?xiě)“噫”“噦”“食亥”等字有時(shí)也作“欬”，“欬”與“咳”同，故此相混淆[17]。

明清時(shí)期的醫(yī)家對(duì)于咳逆是否為呃逆這一問(wèn)題有一定討論，這一時(shí)期咳逆作為病名存在時(shí)的含義大體分為兩類(lèi)，一是認(rèn)為咳逆為咳嗽病的一種。張景岳在《類(lèi)經(jīng)·針刺類(lèi)》中首先提出：“夫干嘔者嘔也，咳逆者嗽也，皆何涉于噦？諸說(shuō)不同，皆未之深察耳。噦，于決切，又音誨。[18]”又《景岳全書(shū)·呃逆》載：“咳逆之名，原出《黃帝內(nèi)經(jīng)》，本以咳嗽氣逆者為言。如《氣交變大論》曰：歲金太過(guò)，甚則喘咳逆氣。此因喘咳以致氣逆，故云咳逆氣也。又曰：咳逆甚而血溢。正以咳逆不止，而血隨氣溢，則病之常也，未聞以呃逆而見(jiàn)血者也。即如《六元正紀(jì)大論》云：金郁之發(fā)，民病咳逆者，亦是此意，此咳逆之非呃逆亦甚明矣。而今后世諸公，乃悉以噦為咳逆，豈皆未之詳察耶……茲余析而判之曰：噦者，呃逆也，非咳逆也。咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也。[8]”張景岳通過(guò)分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中與咳逆相關(guān)的條文，提出呃逆病極少出現(xiàn)出血的癥狀，故咳逆的原義應(yīng)與呃逆不同，出現(xiàn)咳逆即噦的現(xiàn)象是當(dāng)時(shí)醫(yī)家因?qū)彶椴辉數(shù)挠炚`所致?！秱蟀住分幸蔡岢觯骸啊秱摗酚袊偀o(wú)呃……方書(shū)以干嘔與噦，妄擬咳逆。夫咳逆者，以咳嗽氣逆立名。呃者，胃氣不和，上沖作聲，聽(tīng)聲命名，故曰呃逆。[19]”認(rèn)為因古書(shū)中有噦無(wú)呃致使后人將其與咳逆相混，咳逆本義就是咳嗽，是通過(guò)咳嗽的病機(jī)命名。此外仍有一部分醫(yī)家認(rèn)為咳逆即為呃逆。如《古今醫(yī)鑒·卷之五·咳逆》：“夫咳逆者，氣逆上沖而作聲也，俗謂之呃逆是也。[20]”《丹溪心法·咳逆》：“咳逆為病，古謂之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上，此證最危。[21]”

2.3 咳逆與咳喘辨

因行文習(xí)慣的不同或詞義的改變，在不同時(shí)期的文獻(xiàn)中咳逆有時(shí)也指代喘嗽。如明·王肯堂在《傷寒證治準(zhǔn)繩·卷六·噦》中有言：“咳逆者，即今之喘嗽是也。[22]”《醫(yī)宗金鑒·訂正張仲景全書(shū)傷寒論注》中亦載“咳逆即喘嗽”[23]。

喘嗽是指咳嗽氣逆而喘的一種疾病，現(xiàn)多稱(chēng)作咳喘。對(duì)于咳喘的描述最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·至真要大論篇》：“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿(mǎn)，食飲不化，陰氣上厥，胸中不便，飲發(fā)于中，咳喘有聲?！币蚱湓诎Y狀表現(xiàn)上與咳逆相似，故早期文獻(xiàn)中也稱(chēng)之為咳逆上氣?！吧蠚狻睘闅獯墓欧Q(chēng)，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。[24]”有時(shí)也簡(jiǎn)寫(xiě)為咳逆，以指代其喘咳逆氣的癥狀。如《素問(wèn)·氣交變大論篇》：“歲金太過(guò)……甚則喘咳逆氣，肩背痛……咳逆甚而血溢，太沖脈絕者死不治，上應(yīng)太白星?！?/p>

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)咳逆相關(guān)的文獻(xiàn)梳理可以發(fā)現(xiàn)，古醫(yī)籍中咳逆一詞主要有咳嗽、噦逆、喘嗽3種內(nèi)涵。早期文獻(xiàn)中人們對(duì)于疾病的命名較為直觀(guān)簡(jiǎn)單，在癥狀描述上不如后世細(xì)化，咳逆與咳嗽、咳喘等癥狀沒(méi)有進(jìn)行具體的區(qū)分，如常用咳逆、咳逆上氣等詞代表咳喘。隋唐時(shí)期對(duì)咳逆的定義更加明確，咳逆可單獨(dú)作為一種疾病出現(xiàn)，并與咳嗽在病機(jī)和治療上進(jìn)行了具體區(qū)分。宋金元時(shí)期對(duì)其癥狀描述更為豐富，咳逆一詞不再單獨(dú)作為疾病出現(xiàn)，且多與噦逆混用。明清時(shí)期對(duì)咳逆一詞的定義進(jìn)一步細(xì)化，既可作為呃逆病的別稱(chēng)出現(xiàn)，也可理解為咳逆即咳嗽。筆者認(rèn)為咳逆實(shí)為咳嗽病的一種，與呃逆不同，在癥狀上則突出氣逆的表現(xiàn)，較咳嗽更為嚴(yán)重，處于咳嗽到咳喘之間的一個(gè)疾病狀態(tài)。

因歷史環(huán)境的改變和個(gè)別特殊因素的影響，不同時(shí)代對(duì)于同一病名的理解和描述各有差異，這使得后學(xué)在閱讀文獻(xiàn)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)多有混淆，故臨床上對(duì)于古病名的理解應(yīng)順著時(shí)代的改變進(jìn)行相應(yīng)的理解。正如宋?！肚Ы鹨健し怖分兴裕骸叭舨恢胖瘢我詾槿怂久?？[15]9”正確理解咳逆的內(nèi)涵，了解咳逆詞義的演變過(guò)程，對(duì)于相關(guān)古代文獻(xiàn)挖掘工作和現(xiàn)代臨床運(yùn)用研究具有一定的意義。