馬 駿，段永強(qiáng)，王 強(qiáng)，成映霞，楊曉軼，鞏子漢，白 敏

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730020； 2. 敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 蘭州 730020)

周之干(約1508-1586年)，字元干，號慎齋，明嘉靖年間著名醫(yī)學(xué)家，宛陵(今安徽宣城)人[1]。周慎齋醫(yī)術(shù)十分高明，重視脾胃，在醫(yī)界享有盛譽(yù)，故嘗有“自明以來，江南言醫(yī)者，類宗周慎齋”[2]之說?！吨苌鼾S醫(yī)學(xué)全書·吳序》更是高度評價其“獨(dú)得張仲景之精髓，直駕李、劉、朱、張而上，有非季俗醫(yī)所能仿佛二三也”。周慎齋生前忙于診務(wù)，無暇著書，今所存著作皆為后人整理，現(xiàn)存有《慎齋遺書》與《醫(yī)家秘奧》2種。

周慎齋所倡脾胃思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，又宗李東垣脾胃學(xué)術(shù)思想，繼承薛己重視脾胃的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)且更有發(fā)揮。譬如周慎齋對先后天認(rèn)識非常獨(dú)到，重視胃陽理論闡發(fā)與應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)脾胃與五臟的關(guān)系，提出“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”[3]34，“病證多端，顛倒難明，必從脾胃調(diào)理，乃岐黃之正法也”[3]34，“凡久病而不死者，腎傷未及胃也，及胃立死矣”[3]12等理論要點(diǎn)，對后世臨床具有重要指導(dǎo)意義。

1 對先天后天的認(rèn)識

1.1 元陽、元陰為后天脾胃之根本

周慎齋認(rèn)為：“人身有先天之元陽，有后天之元陽；有先天之元陰，有后天之元陰。先天元陽，足與不足，別之于右腎右尺；先天元陰，足與不足，別之于左腎左尺”。而后天元陰元陽，即為脾胃化生之氣血。誠如周慎齋云：“后天之元陽，氣也……后天之元陰，血也。[3]23”脾胃為氣血生化之源，“至論其氣血流通，互相灌注而為生長，則先天以脾胃為歸，后天以脾胃為原”[3]23，因此認(rèn)為“脾胃者，又陰陽氣血之歸本處”[3]23。

元陰元陽與脾胃還存在某種內(nèi)在聯(lián)系，如王胥山注曰：“真氣即是腎中元陰元陽之氣”“真氣不損，存守于中，乾坤不息，與胃氣相接，何病之有？”[3]42周慎齋認(rèn)為：“蓋腎傷則先天傷，而后天之胃無根，亦必受害”，可見腎中存在某種補(bǔ)養(yǎng)脾胃的物質(zhì)，這種物質(zhì)與脾胃的機(jī)能息息相關(guān)。換言之，元陽元陰為后天脾胃之根本。

1.2 “清凈之氣”為先后天之化源

周慎齋認(rèn)為先、后天失調(diào)是導(dǎo)致疾病的根本原因：“凡病不起于先天，即起于后天，是先天后天，皆為人身萬化之本矣”。脾腎為人身萬化之本，而脾腎所養(yǎng)、藏者，為“清凈之氣”，認(rèn)為“先天之根根此，后天之奉奉此，蓋總先后天統(tǒng)氣血而為功者也”，這才是先后天之化源。誠如周慎齋云：“蒼天之氣清凈，清凈之氣者，陰陽五行先天后天之化原也”，若“氣不清凈則病生矣”。

《慎齋遺書·陰陽藏腑》云：“清凈之氣在人……養(yǎng)于脾，藏于腎，而流行于五臟六腑，四肢九竅，稍有滯隔，即生病矣。所謂一分陽氣不到，即生病者此也”。認(rèn)為清凈之氣即元陽(元?dú)?，元?dú)庾甜B(yǎng)于脾胃，封藏于腎，為先后天之化源。這與李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中所論：“真氣又名元?dú)?，乃身生之精氣也，非胃氣不能滋之”有著相通之處。由此可見，周慎齋重視脾胃及扶陽思想，是在繼承和發(fā)展前人脾胃理論的基礎(chǔ)上提出自己的創(chuàng)見。

1.3 先天、后天相接乃人身之至寶

周慎齋對先后天的認(rèn)識，創(chuàng)新性地提出了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為先后天相接乃人身之至寶。周慎齋非常重視脾腎之間的關(guān)系，認(rèn)為脾胃化生五臟之氣必到達(dá)于腎。此如《慎齋遺書·用藥權(quán)衡》云：“人之生死關(guān)乎氣，氣納則為貴。氣納則歸腎，氣不納則不歸腎，氣不歸腎者，謂脾胃之氣不得到腎也”。還認(rèn)為脾腎相須相濟(jì)，具體表現(xiàn)在“腎傷則先天傷，而后天之胃無根，亦必受害。凡久病而不死者，腎傷未及胃也，及胃立死矣”。若“二天俱傷，則不能轉(zhuǎn)相滋養(yǎng)，五臟失其生成之職，相火不期燃而燃矣。水竭無以制之則死，其中亦有可救者，胃氣不絕，用藥力以養(yǎng)脾胃”[3]102。

周慎齋認(rèn)為腎氣上升與胃氣相接為人身至寶，否則有氣機(jī)逆亂之病發(fā)生，如“水中之火，乃先天真一之氣，藏于坎中。其氣自下而上，與后天胃氣相接而生，乃人身之至寶”[3]37。腎氣上升與胃氣相接，則氣血調(diào)和而無病，“蓋腎為生氣之原，若先天氣乏，不能與后天胃氣相接，而喘脹生焉”[3]39，若“胃氣在中，腎氣在下，二氣相接，周流營運(yùn)不息，何病之有？一或有傷而氣虛下陷之病生矣。故肝腎之陰不能升，心肺之火不能降，則有閉結(jié)之患”[3]47。

綜上所述，周慎齋并非把脾腎分為兩個部分，而是以先天后天之關(guān)系為軸心論述五臟病機(jī)，以脾胃之升降為輪軸，論述疾病產(chǎn)生的原因，著重強(qiáng)調(diào)先后天相接對機(jī)體產(chǎn)生的重要作用。這不僅擴(kuò)展了李東垣脾胃論述，亦明顯不同于其師薛立齋之“或重脾胃”“或重腎命”的觀點(diǎn)，可謂別出心裁。后世李中梓之“先后天根本”論，葉天士“心、肝、脾、腎之脾胃虛”論，亦無非承周慎齋之緒余而已[4]。

2 五臟互藏，胃為核心

周慎齋認(rèn)為“脾胃為后天五藏之成”“胃中陽氣貫于五藏之內(nèi)”，若五臟中有一臟不能秉生成之氣則病，如“心之脾胃虛”“脾之脾胃虛”“腎之脾胃虛”“肝之脾胃虛”“肺之脾胃虛”。張其成[5]對“五臟調(diào)節(jié)模型的意義與不足”進(jìn)行討論認(rèn)為，周慎齋的“脾胃之五臟”揭示了脾胃互藏五臟的觀點(diǎn)，“五臟之脾胃虛，因其虛而調(diào)理之，即治病必先脾胃之說也”，脾胃為后天之本，每一臟都有類似脾胃的功能，因此脾胃在五臟中具有突出的地位。

2.1 胃與脾的關(guān)系

周慎齋對胃與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在胃降脾升，并且在脈象上的表現(xiàn)也不同。如“脾胃者，又陰陽氣血之歸本處，胃為氣之原，脾為血之原，統(tǒng)屬右關(guān)一部，故右關(guān)之脈，聯(lián)乎尺寸，而為先后天之至要脈也。夫脾不運(yùn)，則胃不升，脾胃之氣，不升不運(yùn)，則陰不生而陽不舒，血不長而氣不旺”[3]23。認(rèn)為脾胃位居中央，為氣機(jī)升降之樞紐，若脾失健運(yùn)就會導(dǎo)致升降不利，氣血不能化生。周慎齋還認(rèn)為陽氣就是胃脘之陽，脾主肌肉柔軟賴以胃陽的溫煦，胃陽虛則肌肉強(qiáng)硬。此如周慎齋云：“人身體屬陰，其所以和柔者陽氣也，陽虛則渾身強(qiáng)硬矣”“蓋脾者為胃行其津液者也，脾不運(yùn)則胃陽不行于肌肉，肉內(nèi)無陽，所以強(qiáng)耳！醒其脾則胃陽通而身和矣”[3]129。

2.2 胃與腎的關(guān)系

胃與腎的關(guān)系，主要表現(xiàn)在生理與病理兩個方面。在生理上，周慎齋認(rèn)為胃與腎如同灶與火的關(guān)系，胃中水谷精微必賴于在下之腎火充足方能腐熟。若腎水不足相火離位則化為邪火，不能腐熟水谷。誠如周慎齋云：“此火非水可滅，但伏于腎中，則為釜底之火，而能腐熟水谷，若一離腎位，則為邪火，如冷灶無煙”“惟此真火在下，方能使胃氣蒸騰，消磨五谷，潤澤肌膚也”[3]242。在病理上，周慎齋認(rèn)為脾胃健運(yùn)則脾腎相互資助而無病，若脾胃之氣不能納腎，腎氣缺乏資助而不能成生生之氣。此如周慎齋強(qiáng)調(diào)：“脾有累，則后天氣傷，后天傷，則先天不能成其生生之氣”?！翱傊俨〗杂晌笟獠坏蕉荒芗{腎，以致先后天生成之氣，不能相和所致。醫(yī)者知納氣，思過半矣”[3]10。

2.3 胃與心的關(guān)系

腎屬水，心屬火，腎水能克心火，脾胃居中央以制水，則腎水不能上凌于心，若脾胃虛弱則心被水克而發(fā)生奔豚。誠如周慎齋云：“心火居上，腎水居下，水能克火。以脾土居中，制住腎水，故不得凌上耳。若土虛不能制水，水無所畏，自小腹撐起，上沖于心，來克心火，如豚之走奔而不可遏，故名曰奔豚，久則痛甚，水火不得下降，脾土無養(yǎng)，日就尪羸而不可救藥。[3]269”另外，周慎齋還提出血是胃(脾)與心相互作用產(chǎn)生的。他認(rèn)為心生血，脾統(tǒng)血，血為陰，血的生成必賴以胃陽之溫煦，故“心、脾二經(jīng)皆生血之原也。血者，陰也，陰生于陽，胃陽既病而無生發(fā)之氣，則陰血所生之原病矣，焉能不及于心脾哉？[3]67”

2.4 胃與肝的關(guān)系

胃與肝之間主要表現(xiàn)為木克土的關(guān)系，周慎齋根據(jù)不同的情況進(jìn)行治理。如用藥方面，“病在肝，用白術(shù)則引肝邪入脾。病在脾，用當(dāng)歸則引脾邪入肝。蓋白術(shù)走脾，當(dāng)歸走肝故也。脾虛亦忌當(dāng)歸，白術(shù)，用之反致脹滿”[3]56。在治未病方面，注重以五行生克學(xué)說為基礎(chǔ)，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。在預(yù)防肝病傳脾的同時，考慮到脾虛使肺腎兩臟的功能減弱，此如“怒氣挾食傷肝，皆損中氣，雖兼內(nèi)外勞傷，頭痛發(fā)熱，務(wù)以調(diào)理脾胃為先”[3]44“肝亢則害脾，脾害則不能生金而防水，故木亢則金水亦俱傷”[3]12。

2.5 胃與肺的關(guān)系

胃與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)為氣血生成方面，中氣上升至心至肺而為氣，從肺回下則為血，因此周慎齋提出：“夫脾氣由心而至肺，肺得氣而行下降之令，入心為血，入肝入脾亦為血，入腎為精，自入為液。[3]13”脾氣通過肺的下行作用進(jìn)入五臟，并產(chǎn)生各臟所需要的物質(zhì)。胃以通降為順，氣血的化生必須經(jīng)由胃氣的清肅通降作用來實(shí)現(xiàn)，而胃氣的清肅通降下行作用同樣賴以肺的肅降之性來完成，因此認(rèn)為肺脾同為氣血津液生化之源。

3 重視陽氣，扶助胃陽

周慎齋認(rèn)為陽氣就是胃脘之陽：“凡人生病處，皆為陰為火，總因陽氣不到，陽氣所到之處，斷無生病之理也。[3]8”又曰：“所謂一分陽氣不到，即生病者此也。[3]8”因此在《慎齋遺書·望色切脈》中強(qiáng)調(diào)：“總之，治病以回陽為本，乃要法也……回陽者，回胃陽也。何臟無胃陽則治何臟”。修成奎等[6]指出，周慎齋“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先”的理論中，非常重視扶陽(胃陽)。閆玉冰[7]指出，周慎齋基于李東垣補(bǔ)中益氣湯升清陽散陰火的組方特點(diǎn),更強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中益氣湯升清陽以胃陽為主導(dǎo)的特點(diǎn)。

周慎齋重視脾胃同時尤重“胃陽”，此如“胃陽者，五谷之氣，所以培養(yǎng)乎先天之真陽，而為一身四大五臟之生意者也。要乎哉！胃陽之關(guān)乎人命也”[3]21。又如：“凡病日久，陽虛無疑，蓋因脾失生發(fā)之氣”“脾胃之氣，不升不運(yùn)，則陰不生而陽不舒”，再如：“凡陰之病，皆陽動失其和而致之也。故扶陽為治病要訣，然知扶陽而不知顧陰，天生而地不成，亦非治病之全法也。[3]7”因此認(rèn)為“脾胃不足，當(dāng)責(zé)其無陽”，可見周慎齋在治療疾病時十分重視胃陽，并處處注重扶胃陽。

4 脾胃相應(yīng)，亦重脾陰

周慎齋在《慎齋遺書》中關(guān)于脾陰內(nèi)容達(dá)21條之多，主要論述了“胃陽全賴脾陰之合”“單補(bǔ)脾陰以養(yǎng)胃氣”“白術(shù)水煮爛成餅曬干，能補(bǔ)脾陰之不足”“用四君子湯加山藥，引入脾經(jīng)，單補(bǔ)脾陰”等與脾陰相關(guān)的理法方藥且頗有創(chuàng)見。在脾陰虛臨床癥狀描述方面，如對尿血病的描述：“一人尿血，此脾陰不足也。[3]120”又如對消渴證的論述：“蓋多食不飽，飲多不止渴者，脾陰不足也”。尤其明確指出脾陰虛脈象，誠如“肝脈弦長，脾脈短，是為脾陰不足”，同時提到脈者血之府，脾統(tǒng)血，血枯則脾陰虛，脈象則易多變，言“脈或大、或小、或浮、或數(shù)、或弦、或濕，變易不常，知其脾陰虛而脈失信也”。因此認(rèn)為周慎齋對脾陰之脈的深入觀察體會，補(bǔ)脾陰虛臨證診斷之空白，為后人準(zhǔn)確診斷脾陰虛證提供了依據(jù)。

5 結(jié)語

脾胃學(xué)術(shù)思想貫穿于周慎齋的著作之中。周慎齋闡發(fā)脾胃理論，樹立自己的理念，因而形成了自己的脾胃思想。周慎齋對脾胃學(xué)術(shù)思想理法方藥兼?zhèn)?，在繼承前人脾胃思想的基礎(chǔ)上并有所發(fā)揮，其對脾胃的認(rèn)識獨(dú)到，重視胃陽，并在臨床各科之中廣泛運(yùn)用。