裴亞南 崔 妮

（大連醫(yī)科大學附屬大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012）

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管[1]，在PICU它主要適用于周圍靜脈使用困難而需要長期大量補液、搶救時快速輸血、使用對血管刺激性較強藥物、血液凈化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)以及中心靜脈壓測定等方面。非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指由于各種原因（包括人為因素及并發(fā)癥存在）導致留置時間未達到預期要求，不得不提前拔除導管[2]。中心靜脈導管的非計劃性拔管不但會造成患兒的不適，增加了患兒家庭的經(jīng)濟負擔，更是會影響危重患兒的搶救和治療。為了避免上述情況發(fā)生，本科室針對2016年12月至2017年12月出現(xiàn)19例非計劃性拔管進行原因分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科自2016年12月至2017年12月共行CVC置管173例，其中頸內(nèi)置管121例，股靜脈置管52例，平均留置時間9.36 d，最長14 d，最短2 d。本組中男108例，女65例；年齡1個月～13歲。

1.2 方法：選擇單腔管或雙腔管，行CVC置管時嚴格按照操作規(guī)范進行，按置管時間順序收集臨床患者資料，記錄患兒數(shù)量，留置天數(shù)，置管部位，調(diào)查拔管原因并進行計算比率。

1.3 結(jié)果：所觀察的173例CVC置管患兒中，154例因治療結(jié)束、放棄治療、死亡等原因按計劃拔管，占總數(shù)的89.02%；其余的例患兒因各種原因?qū)е路怯媱澬园喂?9例，拔管率10.98%。其中導管堵塞11例，自行脫管1例，液體外滲2例，導管相關(guān)性感染5例。

2 非計劃性拔管原因分析

2.1 導管堵塞：①由于患兒煩躁哭鬧、體位改變或停止輸液引起血液回流未及時沖管；輸液結(jié)束后未按時封管或正壓封管手法不正確導致導管堵塞。②大手術(shù)術(shù)后患兒自身D-二聚體升高，因組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著增高，患兒自身保護性反應致使機體處于高凝狀態(tài)易導致導管堵塞[3]。③輸注蛋白、靜脈高營養(yǎng)液、血液制品后，由于大分子黏附力強，易黏附于導管壁，輸液結(jié)束后如護士沖管不徹底，及易導致導管堵塞。④持續(xù)微量泵慢速輸液或多種藥物在同一深靜脈通道同時使用是，導致藥物相互反應，產(chǎn)生微小顆粒，從而導致導管堵塞[4]。導管堵塞是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥，本組患者中共有11例因?qū)Ч芏氯麩o法繼續(xù)使用導致非計劃性拔管，占本組患者非計劃性拔管總數(shù)比率57.89%。

2.2 導管相關(guān)性感染：①置管成功率低，多次試穿，操作時操作者未嚴格遵循無菌操作原則。②患兒汗多導致貼膜潮濕、導管入口處出現(xiàn)滲液、滲血及分泌物時未及時更換貼膜。③導管植入后血液中的纖維蛋白、血清蛋白等會附在導管表面形成一層纖維膜，這種纖維膜有利于細菌的生長與繁殖，隨著置管時間的延長，感染發(fā)生率也隨之增加[5]。④從導管中抽血或各種原因引起導管回血導致輸液接頭內(nèi)有血液殘留。導管感染是中心靜脈置管最嚴重的并發(fā)癥。本組共有5例因患兒不明原因發(fā)熱，拔出導管后進行導管殘端送檢培養(yǎng)，在導管尖端培養(yǎng)出治病菌2例。

2.3 導管固定欠妥善：①縫線松動或脫落導致導管固定不牢固。②貼膜粘貼前穿刺處消毒液未完全待干，貼膜松動致使導管固定不牢固。③導管受外力作用牽拉過緊，外露部分未使用膠布行高舉平臺法固定。④患兒年齡小頻繁更換體位，頸內(nèi)靜脈置管患兒頭頸部活動度過大，貼膜周邊松動固定不牢固。本組患者共有2例因?qū)Ч芄潭ú焕喂虒Ч芤莆粚е乱后w外滲。

2.4 有效約束不到位：導管的置入不可避免會對患兒身體造成一定的影響，部分患者會出現(xiàn)明顯的不適或疼痛引起躁動；護士對患兒躁動原因分析不明，未能及時解除躁動原因正確評估患兒，采取有效的保護性約束；鎮(zhèn)靜劑應用不及時，未能達到有效鎮(zhèn)靜治療，同時未能做到密切看護患兒均會導致患兒自行拔管。本組有1例患兒因躁動自行拔管。

3 護理對策

3.1 加強相關(guān)知識的培訓：①對PICU護士進行相關(guān)知識的培訓和管理，提高其防范意識，尤其是加強低年資護士的培訓，對非計劃性拔管的概念、發(fā)生原因，危險因素進行詳細講解，使其熟練掌握中心靜脈置管相關(guān)護理措施及護理要點。②加強護士規(guī)范化，專業(yè)化，提高護士護理技術(shù)水平，增強規(guī)范化操作的主觀依從性，保證導管的安全應用，降低CVC非計劃性拔管發(fā)生率。③建立CVC非計劃性拔管的應急預案，要求護士熟練掌握。

3.2 妥善固定導管：①每班次做好導管交接，記錄導管外露刻度，觀察導管有無移位，評估患者的活動度，預留適當?shù)拈L度，防止過度牽拉脫出。②注意觀察導管的縫線是否完整，一旦發(fā)現(xiàn)縫線斷裂或脫落，立即通知醫(yī)師進行重新縫合固定。③外露導管放置時不得成角度，避免導管打折、扭曲、受壓。④每周更換1～2次貼膜，更換貼膜時應順著穿刺方向，0度或180度平拉撕脫貼膜，要求動作輕柔，適當按壓固定。⑤更換貼膜時，要待消毒液完全待干后再覆蓋貼膜，如針眼處有滲血、滲液時應使用紗布或藻酸鹽敷料覆蓋，固定時應先沿導管捏壓貼膜，使導管與無菌貼膜服帖，再自內(nèi)向外按壓貼膜，使貼膜與導管和皮膚充分黏合，避免水汽積聚。⑥如患者汗多，貼膜潮濕、松動、滲血、污染時應及時更換。

3.3 導管維護：①按照本院制定CVC維護流程根據(jù)計劃實施導管維護。②執(zhí)行《輸液治療護理實踐標準》中關(guān)于沖封管的規(guī)定，熟練掌握正壓封管手法及CVC沖、封管流程，強調(diào)每次輸液之前進行導管功能評估（評估穿刺部位、導管回血及通暢情況)和脈沖式?jīng)_管方法[1]。③輸液前護士應熟練掌握藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排各種藥物輸注，對于有配伍禁忌的藥物應從不同通路進入，防止藥物混合形成藥物微粒導致導管阻塞。④輸液時應嚴密監(jiān)測并及時處理常見故障，輸液速度過慢可出現(xiàn)微粒積聚導管腔，增加導管阻塞概率，因此輸液中可使用生理鹽水定時沖管。⑤如果經(jīng)由導管抽血、輸注甘露醇、氨基酸、脂肪乳、化療藥物等高滲、高刺激性藥物及輸入血制品前后應及時沖管，以免因部分藥物沉淀在管壁上引起導管阻塞。⑥自導管抽取血液時盡量避免將血液回抽至輸液接頭內(nèi)。⑦沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍。

3.4 預防感染：①加強護理人員的無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，執(zhí)行手衛(wèi)生原則，為患兒置管時提供最大無菌屏障。②消毒穿刺口皮膚面積應大于無菌貼膜面積，防止局部皮膚表面細菌逆行入侵血管。③每次輸液前必須使用碘伏棉簽或酒精棉片用力摩擦消毒輸液接頭達15 s，按時更換輸液接頭及輸液附加裝置，附加裝置不用時盡量去除。④輸液裝置每日更換，導管與輸液器連接處使用無菌治療巾包裹，并保持輸液的密封性，導管部分脫出嚴禁再次送入。⑤附加裝置內(nèi)有血液或完整性受損時應立即更換。⑥注意局部皮膚的觀察，觀察穿刺點有無紅腫，熱、痛及膿性分泌物等炎性反應，及時做好相應的護理。⑦密切監(jiān)測患兒體溫，如發(fā)現(xiàn)有高熱寒戰(zhàn)等全身感染征象情況，應立即通知醫(yī)師及時采取有效的處理措施，必要時將導管拔出后在無菌情況下剪下導管前段做管端細菌培養(yǎng)。

3.5 管理與評價：①對于置管患兒要求填寫CVC記錄單，記錄置管時間、導管型號、穿刺部位、置管長度、外露長度、拔管原因及拔管后導管長度。②現(xiàn)場查看患兒導管是否按時維護、固定是否牢固、穿刺部位有無感染、滲血、滲液、輸液附加裝置是否合理、考核護理人員沖封管方法掌握情況及導管維護流程是否正確。

4 小 結(jié)

中心靜脈導管非計劃性拔管與導管堵塞、導管相關(guān)性感染、導管固定欠妥、有效約束不到位因素有關(guān)。在臨床工作中，PICU護士應充分認識到中心靜脈導管非計劃性拔管的危害性，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，熟悉CVC可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，加強責任心，細心觀察，采取積極有效的預防措施，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理；妥善固定導管，保持導管通暢，正確進行沖封管，降低CVC非計劃性拔管的發(fā)生率，保證患者的安全，提高PICU危重患者的護理質(zhì)量。