葛飛飛，童 瑤，劉璐佳，王有鵬

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 哈爾濱 150040； 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

大葉性肺炎是一種難治性肺炎，臨床以咳、痰、喘、熱為主要特點(diǎn)，重者可出現(xiàn)氣急喘憋、鼻翼扇動(dòng)等癥狀。大葉性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)肺炎喘嗽范疇，其病名首見于清·謝玉瓊《麻科活人全書》。該書敘述小兒麻疹出現(xiàn)“喘而無涕，兼之鼻煽”癥狀時(shí)，稱之為“肺炎喘嗽”[1]。目前，大葉性肺炎的發(fā)病率雖略有降低，但其起病急、發(fā)病重，仍需要及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥及支持治療。大葉性肺炎最常見的致病菌是肺炎支原體和肺炎鏈球菌，以肺炎支原體引起的大葉性肺炎最為多見。該類肺炎的病程長(zhǎng)，單純依靠抗生素治療效果不佳，特別是肺部炎癥不易被迅速控制[2]，尤其是后期咳嗽、咳痰遷延不愈，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。

王有鵬教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研多年，有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是積累了大量治療肺熱未盡、痰濁明顯為特征的大葉性肺炎恢復(fù)期經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為小兒為“稚陰稚陽”之體，兼有“易寒易熱”的生理特點(diǎn)，再加上嗜食肥甘厚味等不良生活習(xí)慣，使邪氣易從陽化熱，當(dāng)邪氣侵襲肺脾則引起肺熱咳嗽、痰熱伏留等證候[3]。針對(duì)這種情況給予瀉白溫膽湯，既可以用瀉白散清除肺部的郁熱伏火，又可以通過溫膽湯分消走泄，清除痰熱，恢復(fù)三焦通暢，最后達(dá)到邪去正復(fù)的目的。

1 肺炎喘嗽的病因病機(jī)

1.1 肺脾生克失常

《脾胃論》曰：“脾胃虛，則肺最受病。[4]”小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，易致母病及子，金生乏源，產(chǎn)生肺系疾病。王有鵬認(rèn)為脾胃失于運(yùn)化會(huì)引起肺的宣發(fā)肅降失常，小兒肺臟嬌嫩，感受風(fēng)寒之邪從口鼻而入，肺衛(wèi)受邪，清肅之令不行則易導(dǎo)致氣滯、痰凝，阻礙氣道的通暢，引發(fā)咳嗽、喘息、痰鳴等一系列肺系問題發(fā)為肺炎喘嗽。

1.2 氣機(jī)失調(diào)

五臟相表里的腑氣虧虛，六腑氣化失常，與肺、脾的關(guān)系尤為密切?！端貑枴た日撈吩唬骸按私跃塾谖?，關(guān)于肺”，臟腑之邪皆聚于胃，以肺先受邪而后傳于其他臟腑，肺胃病遂成咳之源[5]。肺主氣機(jī)的升降和宣發(fā)，脾胃為氣機(jī)的升降樞紐，人體的水火、氣血、陰陽都會(huì)隨著脾胃之氣的升降而上騰下達(dá)。從經(jīng)絡(luò)上說，肺脈經(jīng)胃入胸到達(dá)肺臟，故平素嗜食生冷及肥甘厚味之品而產(chǎn)生的寒痰等邪氣，亦會(huì)經(jīng)過脈絡(luò)的傳輸?shù)竭_(dá)肺臟。故肺脾胃受邪，升降失司，會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，引發(fā)咳嗽、氣喘等癥狀。因此臨床上治療此類疾病，都應(yīng)當(dāng)注重宣發(fā)肺氣、運(yùn)化脾胃，以達(dá)到氣機(jī)通暢、給邪氣以出路的目的。

2 治療法則：分消走泄

2.1 分消走泄法

“分消走泄法”是清代名醫(yī)葉天士首先提出的，是指用祛濕行氣的藥物因勢(shì)利導(dǎo)，據(jù)邪氣所在部位和性質(zhì)而采取相應(yīng)措施給濕邪以出路[6]。分消走泄中的“分消”有2種含義，一是以部位而言，從人體的不同部位消解病邪；一是以病而言，分不同的病證消邪。“走泄”則是指用生性流動(dòng)之藥物，使?jié)駸嶂巴ㄐ褂隗w外。三焦是人體水液及氣的運(yùn)行通道，故三焦通利水液及氣運(yùn)行通暢。若三焦運(yùn)行不暢，則水液停聚、氣機(jī)升降失調(diào)，從而引發(fā)氣聚、痰凝等病理狀態(tài)，進(jìn)一步誘發(fā)各臟腑疾病[7]，所以臨床上運(yùn)用分消走泄法治療以三焦通利失司的疾病，均具有顯著療效。

在治療兒科內(nèi)傷雜病時(shí)，王有鵬往往采用合方加減治療，包括寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施、苦辛分消等，力圖以“和法”清利三焦，疏通氣機(jī)，平衡陰陽，調(diào)和氣血。分消走泄法常被歸類為清法或消法，但在臨床上運(yùn)用分消走泄法后，認(rèn)為其應(yīng)分屬為中醫(yī)八法中的“和法”，因運(yùn)用此法后不僅患兒體內(nèi)的邪氣被清除，還可使陰陽達(dá)到平衡，正氣得以恢復(fù)。臨床實(shí)踐證明，采用“和法”經(jīng)典方劑加減治療兒科各類疾病，均能獲得顯著的療效。

2.2 運(yùn)用分消走泄法治療大葉性肺炎

2.2.1 分消走泄法清除肺中痰熱伏火 王有鵬認(rèn)為，肺脾主一身的氣機(jī)升降和水液代謝，任意一臟受損都會(huì)引起全身氣機(jī)及水液代謝失調(diào)而誘發(fā)疾病。小兒肺臟嬌嫩，肺失宣發(fā)肅降，不能輸布津液，易致水濕停肺；小兒先天脾胃之氣不足，后天家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)致患兒脾氣虛弱，無法正常運(yùn)化體內(nèi)的水谷精微，從而釀生痰濕。肺脾病引起痰濕等病理產(chǎn)物堆積，會(huì)日久化熱成為宿根[8]。故在臨床上治療痰熱伏留于肺、痰濁明顯的肺炎喘嗽后期，以瀉白散清除肺中郁熱伏火，以溫膽湯分消走泄的方法，清利三焦、疏通氣機(jī)、調(diào)和陰陽。在清除肺中伏熱的基礎(chǔ)上兼以運(yùn)脾祛痰，不僅清理病邪，還糾正改善患兒體內(nèi)痰濕熱的狀態(tài)，達(dá)到祛邪以扶正[9]。

2.2.2 瀉白溫膽湯方義探析 瀉白溫膽湯是由瀉白散和溫膽湯組合而成。瀉白散中桑白皮能同時(shí)清瀉肺氣肺火，達(dá)到降氣而平喘的作用；地骨皮清虛熱、養(yǎng)營陰，能協(xié)助桑白皮清肺熱，又能養(yǎng)陰、清肺中伏火；甘草能夠保護(hù)胃氣，調(diào)和藥性及延緩藥性，三藥共用對(duì)于大葉性肺炎后期伏火郁熱之證有較好的療效。溫膽湯中半夏、竹茹止嘔除煩、化痰和胃；茯苓健脾滲利濕，從根源上解決生痰問題；枳實(shí)、陳皮理氣化痰使氣順痰消。本方溫涼相配，化痰而不過于溫燥，清熱而不過于寒涼，扶正祛邪兼顧[10]。其中溫膽湯為分消走泄法的代表方劑，對(duì)于清除上中下三焦的痰飲、濕熱效果尤為顯著。上焦可以通過宣通肺氣、辛宣發(fā)表、通調(diào)水道以祛濕，中焦可以通過辛開苦降以燥濕，下焦則淡滲以利濕。在通利的同時(shí)，可佐以健脾運(yùn)脾之品以杜絕生濕之源，共奏消泄?jié)裥爸Γ赃_(dá)到消散濕熱之邪的目的。因小兒為“稚陰稚陽”之體，選用方藥應(yīng)根據(jù)兒童體質(zhì)特點(diǎn)，過于苦寒能削伐生發(fā)之氣，過于辛熱則耗損真陰精血，攻伐之劑用之不當(dāng)則導(dǎo)致氣血虧耗[11]。故王有鵬臨床用藥不常用重藥，多用輕清上行之品，首選葉、次用莖，再重者給予根類藥物，以此類推以達(dá)到從根本上改善患兒病理狀態(tài)，提升患兒身體素質(zhì)和抗病能力，達(dá)到“正氣存內(nèi)、邪不可干”。

3 典型病案

張某，男，7歲。主訴咳嗽1個(gè)月?；純?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗病毒、抗感染治療癥狀改善?，F(xiàn)患兒咳嗽伴黃稠痰難咯出，納呆，睡眠可，小便黃少，便秘，曾有過青霉素類過敏史。癥見舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體示咽部(+)，雙肺呼吸音粗，雙肺散在痰鳴音。輔助檢查支原體(+)，胸片雙側(cè)肺紋理增粗，中醫(yī)診斷肺炎喘嗽(恢復(fù)期)。王有鵬判斷其為肺炎喘嗽后期(痰熱未盡)，治以清肺運(yùn)脾化痰，給予瀉白溫膽湯加減。方藥：蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，側(cè)柏葉10 g，蜜百部10 g，桔梗6 g，陳皮6 g，清半夏6 g，茯苓10 g，姜竹茹6 g，麩炒枳實(shí)6 g，玄參10 g，蟬蛻6 g，浙貝母10 g，甘草6 g，射干6 g，枇杷葉6 g，黃芩10 g，栝樓10 g，每日1劑，分3次水煎服。囑慎起居，節(jié)飲食，避風(fēng)寒。二診：患兒咳嗽、咳痰明顯減輕。癥見舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。查體咽部(±)，雙肺呼吸音粗，雙肺散在少量痰鳴音。在原方基礎(chǔ)上減栝樓10 g、黃芩10 g，加胖大海3 g清熱利咽。三診：患兒無咳嗽、咳痰癥狀。癥見舌質(zhì)淡，苔薄白，脈和。查體咽部示(-)，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。

按語：王有鵬以瀉白散和溫膽湯為基礎(chǔ)，配合病情加減藥物，根據(jù)患兒咽部情況酌加玄貝甘桔湯以潤(rùn)肺化痰、利咽止痛，協(xié)助瀉白溫膽湯清瀉肺熱，因患兒咳嗽、伴黃稠痰難咯出，且雙肺散在痰鳴音，加入小陷胸湯以清熱化痰、寬胸散結(jié)，將其中的黃連換為黃芩，因?yàn)辄S芩能夠清上焦肺熱，更加有利于清除肺部的痰熱疾患?，F(xiàn)代藥理證明，黃芩對(duì)于支原體陽性肺炎具有一定的療效[12]。王有鵬臨床善于運(yùn)用合方治療各種疾病，此二方合用并酌情加減，不僅能夠清除患兒體內(nèi)的痰熱伏邪，還能夠改善患兒的痰濕熱體質(zhì)，標(biāo)本兼治，改善患兒的身體素質(zhì)。同時(shí)氣機(jī)暢則五臟六腑清，故方中在清肺熱同時(shí)兼顧運(yùn)脾，清肺使痰去不留，運(yùn)脾使痰去不生，痰熱清除則氣機(jī)升降恢復(fù)正常，百病不生。

4 結(jié)語

兒童肺炎喘嗽發(fā)病率逐年增多，常規(guī)抗感染、對(duì)癥支持治療效果不佳，尤以后期咳嗽、咳痰遷延不愈，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。王有鵬認(rèn)為，本病常由肺脾生克失常、氣機(jī)失調(diào)所引發(fā)，所以在臨床上以清肺中伏熱、運(yùn)脾化痰為治則，運(yùn)用分消走泄法，以方藥瀉白溫膽湯加減治療肺炎喘嗽后期的痰熱之象。肺系疾病也會(huì)因家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)造成，正如《育嬰家秘》所指出：“育嬰家秘?zé)o多術(shù)，要受三分饑與寒。過于熱也，熱則生風(fēng)；過于飽也，飽則成積。[13]”故醫(yī)生不僅要用藥治療患兒已發(fā)疾病，更要指導(dǎo)家長(zhǎng)正確育嬰以降低患兒疾病的發(fā)生率，做到不治已病治未病。