曹正清，王 浩，谷云飛△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210009)

朱秉宜(1929-)為國家級名老中醫(yī)，全國著名肛腸專家，全國首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事肛腸疾病治療與研究60多年，學(xué)識淵博，醫(yī)術(shù)精湛，承古而不泥古，對各種肛腸難治疾病有獨(dú)到之心得，尤其對于老年性便秘的治療，不專治大腸，不濫用瀉藥，運(yùn)用“魄門亦為五臟使”理論，從肝、心、肺、脾、腎五臟入手整體調(diào)理，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病位在腸，與五臟相關(guān)

便秘雖然成因復(fù)雜，但主要與情志、飲食、氣血陰陽失調(diào)等有關(guān)。其病變部位在大腸, 傳統(tǒng)認(rèn)為多種原因致大腸傳導(dǎo)失輸所引起。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。朱秉宜認(rèn)為，老年便秘雖癥狀簡單卻較為棘手，但辨其病因病機(jī)與五臟相關(guān)。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，肛門與大腸作為身體的組成部分，也必然與全身其他臟腑組織器官相互制約、相互依存。因而對肛門與大腸疾病的認(rèn)識不應(yīng)該僅從肛腸局部來認(rèn)識，而應(yīng)將其看作全身臟腑器官功能失調(diào)的表現(xiàn)之一，從整體方面來認(rèn)識。身體局部發(fā)生的病理改變，常常蘊(yùn)含周身五臟六腑、陰陽氣血的盈虧信息。《素問·五臟別論篇》有載:“魄門亦為五臟使”，這充分說明魄門(肛門)的生理作用與五臟氣機(jī)關(guān)系密切。一則五臟氣機(jī)升降出入正常，魄門才能正常啟閉；二則魄門實(shí)為氣機(jī)升降出入之閘門，受氣于五臟，統(tǒng)攝于五臟，魄門能夠正常啟閉才使五臟氣機(jī)正常出入，反映臟器功能的興衰。便秘的發(fā)生與五臟關(guān)系密切，并非只與大腸相關(guān)。飲食入胃，經(jīng)過胃之腐熟，脾之運(yùn)化，吸收其精微之后，又依賴于肝氣暢達(dá)、腎氣開闔、肺氣肅降、心神主宰，所剩糟粕經(jīng)大腸傳導(dǎo)方能通調(diào)大便。認(rèn)為五臟功能失衡與便秘的產(chǎn)生有一定的相關(guān)性，提出五臟同調(diào)的治療原則，取得滿意的療效。

2 治療思路

2.1 肝為將軍之官，疏泄之能在肝木，從肝論治便秘

《素靈微藴·噎膈解》云：“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陽，行其疏泄，催以風(fēng)力，故傳送無阻”[1]，說明肝氣的條達(dá)舒暢則大便輸送無礙?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏很快，老年人生理機(jī)能衰退，心理應(yīng)激反應(yīng)的急劇增加會(huì)影響氣機(jī)升降，而在應(yīng)激反應(yīng)中起著至關(guān)重要作用的是肝臟疏泄功能[2]，因此肝氣郁結(jié)是老年便秘的重要病機(jī)。正如《癥因脈治·大便秘結(jié)論》中說：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)。[3]”肝為將軍之官，藏血之臟，若收藏不夠則肝氣肆虐，陰血不足，失其所養(yǎng)，腸道欠潤，其疏泄之職不能正常發(fā)揮，大腸傳導(dǎo)功能受其影響而出現(xiàn)大便艱難，治宜調(diào)達(dá)肝氣、潤腸通腑，選方四逆散加減。藥用柴胡為君，使氣機(jī)條達(dá)，疏泄之功得復(fù)；白芍為臣，斂陰養(yǎng)血柔肝，調(diào)達(dá)肝氣，與柴胡相配，斂散相合，可去耗傷陰血之弊端。佐以枳實(shí)瀉熱破結(jié)，理氣除痞，配以白芍又有理氣和血緩解腹部肌肉痙攣之功；甘草為使藥，調(diào)脾緩中。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有記載：“柴胡，味苦，平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?？梢?，“推陳致新”功用說明柴胡具有一定的通便功能?！睹t(yī)別錄》稱芍藥能夠“利膀胱、大小腸”。黃煌認(rèn)為：“治療脾臟陰液不足，津虧腸燥的頑固性便秘，不宜過用瀉藥，每用生白芍25～60 g，生熟甘草各6～12 g，以滋養(yǎng)脾臟陰津?yàn)橹鳎c道得潤，大便順暢，療效確切。[4]”若患者陰液虧虛，大腸失潤，致便燥難解者居多，可酌配玄參、麥冬、生地等滋陰之品以增水行舟，使病證得除；若腹部脹滿不適，可配伍枳殼、厚樸、大腹皮等理氣通腑之品。

2.2 肺為相傅之官，傳送之權(quán)在肺金，從肺論治便秘

《醫(yī)醇賸義·秋燥》指出：“肺與大腸相表里，補(bǔ)其臟必兼疏其腑，瀉其腑必兼顧其臟，此臟腑相連，不可分割之定理也。[5]”故對于大腸而言，一方面肺使氣血津液正常輸布至大腸，腸道濡潤而易通行糟粕；另一方面，肺性喜肅降，司氣機(jī)下行而助腸行便。大腸傳導(dǎo)正常有賴于肺主宣降功能發(fā)揮，倘若宣發(fā)失宜，津液生成不足，大腸失卻濡潤，致大腸燥氣太過，猶如無水舟停；又或肺失肅降，大腸無力傳導(dǎo)，仿若風(fēng)停舟難行。魄門是大腸之末端，大腸為肺之表，肺氣肅通之關(guān)隘，故可知肺上開于鼻竅，下通于魄門。朱丹溪曰：“上竅閉，則下竅不出也”“開天氣以行地道。[6]”如若肺氣宣降失宜，體內(nèi)升降出入之氣機(jī)失衡，則致大腸傳化糟粕濁氣無力，滯留于腸道難以下行，腸腑壅塞不暢，導(dǎo)致腹部脹滿、大腸艱澀秘結(jié)。傳統(tǒng)認(rèn)為，臟腑相互影響、密切相關(guān)。“大腸與肺相表里”的關(guān)系是通過手陽明大腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈的絡(luò)屬形成，其實(shí)質(zhì)內(nèi)涵正好說明肺與腸腑二者之間存在著很緊密的相關(guān)性[7]?；诖耍毂嗽谥委煴忝貢r(shí)緊緊抓住宣肅肺氣這一節(jié)點(diǎn)可明顯提高療效，采用宣降肺臟氣機(jī)，調(diào)腸通便法，方選紫菀散加減，蜜紫菀、玉桔梗、光杏仁三藥歸經(jīng)于大腸，宣通肺氣，降氣下達(dá)，杏仁、紫菀一氣一血，辛潤不寒?！端幤坊x》記載：“紫菀，味甘而帶苦，性涼而體潤，恰合肺部血分。[8]”由此可知，紫菀通便與其體潤相關(guān)，肺氣肅降，大腸傳導(dǎo)有力，則有宣上通下之力?！侗静菪戮帯份d：“杏仁，味甘、苦，氣溫，可升可降，專入手太陰肺經(jīng)，乃利下之劑，除胸中氣逆喘促，止咳嗽，墜痰，潤大腸，氣閉便難。[9]”玉桔梗宣發(fā)肺氣，有提壺揭蓋之功。對于痰熱壅肺致肺氣失降則大腸氣滯、腑氣不通而大便艱秘者，加用栝樓仁、萊菔子、火麻仁清肺化痰，肅降肺氣，潤腸通腑。對于肺經(jīng)蘊(yùn)熱致腸液枯燥者，酌配牛蒡子、麥冬、天冬，天麥冬二者相伍，大滋陰液潤腸通便。

2.3 脾者諫議之官，運(yùn)化之力在脾土，從脾論治便秘

葉天士有言：“脾宣升則健，胃主降則和，太陰得陽則健，陽明得陰則和，以脾喜剛燥，胃喜柔潤，仲景存陰治在胃，東垣升陽治在脾。[10]”脾為后天之本，氣血生化之源，升降之樞紐，主肌肉，將水谷精微營養(yǎng)物質(zhì)吸收，通過經(jīng)脈運(yùn)送至全身，以供生命活動(dòng)的需要。若年老久病損及脾臟，脾氣虛弱久而脾陽不足，升降失職，運(yùn)化無力，清氣不升，轉(zhuǎn)輸無權(quán)，難以敷布水谷精微，濁陰不降，久而導(dǎo)致魄門括約肌功能低下，大腸排便傳送動(dòng)能嚴(yán)重不足，廢物殘?jiān)e滯腸腑而致排便困難。此類患者大便并不干硬反而形細(xì)，但無力排出，常需臨廁努掙。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，大腸之運(yùn)動(dòng)受脾氣運(yùn)化的支配?；谏鲜隼碚撘罁?jù)，朱秉宜選方枳術(shù)丸加減，既是治病求本亦是“補(bǔ)即是通”之法?！侗静萸笳妗份d：“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，又可緩脾生津。[11]”本方中白術(shù)味苦甘，入脾胃經(jīng)，脾以運(yùn)為補(bǔ)，故脾臟有第一補(bǔ)氣要藥之稱， 功擅補(bǔ)中燥濕，健脾助運(yùn)，潤腸通腑，其通便效用在于增加腸蠕動(dòng)，但需重用；枳實(shí)破氣消積，調(diào)理腸道氣機(jī)，行氣以助脾之運(yùn)化，是治療便秘的經(jīng)典特色用藥；枳實(shí)與白術(shù)配伍一瀉一補(bǔ)、一走一守、一急一緩，相互制約又可相互為用，補(bǔ)而不滯、消不傷正，共奏健脾除滿、通利大便之功。朱秉宜認(rèn)為白術(shù)可以雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，傳統(tǒng)用藥習(xí)慣取其健脾益氣功效，若要用其通便效能，一則用生藥，二則需大劑量使用才可見效。藥典記載常用量為6～12 g，大劑量可用至90～120 g。有研究報(bào)道，枳術(shù)相伍治療老年性便秘的最佳比例接近1∶2，呈明顯量效關(guān)系，最佳效應(yīng)劑量為枳實(shí)30 g、生白術(shù)70 g[12]。胃腸積熱者加連翹、公英，便結(jié)如羊屎者加生地、麥冬；腸腑氣機(jī)壅塞者多加大腹皮、檳榔、川厚樸、臺(tái)烏藥等以增強(qiáng)理氣通腑之功。血液虧虛者加熟地、全當(dāng)歸、首烏，既能滋補(bǔ)陰血又可潤腸通便，用藥當(dāng)動(dòng)靜相合，亦可稍加木香、春砂仁之物以妨滋膩礙胃；陰津不足者加生地、玄參、天冬以增水行舟；陽氣虧虛者酌加肉蓯蓉，用量因病情而定，常用15～40 g。

2.4 腎者作強(qiáng)之官，開閉之職在腎水，從腎論治便秘

明·張景岳曾有“秘結(jié)之由，除陽明熱結(jié)之外，則悉由乎腎”之論[13]。腎為水火之臟，陰陽之根，先天之本，開竅于二陰，主二便，藏精于腎，司作強(qiáng)之職，腎精充足才能有力作強(qiáng)。若腎虛無力作強(qiáng)則開闔失職，下推無力而致糟粕內(nèi)停，堵于魄門難下。若藏精不足，命門火衰，可致陰寒凝結(jié)，江川冰封，大腸傳導(dǎo)失職而成冷秘。腎為先天之本，主二便，內(nèi)寓元陰元陽，元陽是生命的原動(dòng)力，津液在人體內(nèi)正常輸布有賴于元陽充沛，臟腑代謝產(chǎn)生的則下輸?shù)侥I或膀胱分為清濁兩部分，清者重新吸收布散至全身，濁者成為尿液。若元陽不足，蒸騰氣化無力，清者減少，濁者量多，津液多由小溲而去，腸道欠潤則糟粕難以排出。朱秉宜受“利小便而實(shí)大便”之啟發(fā)，悟得大小便調(diào)整之內(nèi)涵實(shí)質(zhì)。師其意而反用之，“縮小便亦可通大便”，在臨床上選方縮泉丸合濟(jì)川煎加減。益智仁味辛性溫，暖腎固精縮尿；烏藥行氣宣通，溫腎散寒；山藥味甘性潤滋腎益精，健脾益胃；肉蓯蓉味甘咸性溫，功能溫腎益精，暖腰潤腸，再配當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥；生地黃滋腎補(bǔ)津，可起到增水行舟之效；牛膝補(bǔ)益肝腎，壯腰膝，性善下行；枳殼下氣寬腸而助通便；澤瀉滲利小便而泄腎濁，妙用升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成以助通便之效。如陳士鐸所言：“啟其上孔，則下孔自然流動(dòng)，此下病治上之法，亦腑病臟治之法也”[14]，此有提壺揭蓋、釜底抽薪之效。腎虛得補(bǔ)，元陰元陽充足，腎精益固則腸道潤澤，輸導(dǎo)有力，糟粕積滯暢行通利，何愁便秘不除。

2.5 心者君主之官，傳運(yùn)之主宰在心火，從心論治便秘

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。眾所周知，心主一身之血脈，心氣主宰血液循環(huán)，推動(dòng)血液循行于脈中，運(yùn)行周身，是血液運(yùn)行的動(dòng)力。若心血不足，血脈不和，血難濡之則會(huì)出現(xiàn)大腸得不到足夠津液濡潤而致大便堅(jiān)澀難解。大腸正常排便猶如舟行水中，無風(fēng)舟停，無水舟亦難行，若陰血津液不足，腸腑滋潤不夠，猶如枯水行舟，舟難以成行。臨床癥見大便干結(jié)，數(shù)日不行，心煩氣躁，心火旺盛而導(dǎo)致津枯腸燥便秘，下腑不通則又致邪熱內(nèi)郁循經(jīng)上擾，難以下行疏泄，兩者相互影響，治宜補(bǔ)血益氣、養(yǎng)陰潤燥，常用方劑為柏子仁丸合麻子仁丸加減。方中柏子仁味甘性平，歸心、腎、大腸經(jīng)，養(yǎng)心安神，潤腸通便；桃仁潤腸袪瘀生新；火麻仁潤肺潤燥，通血脈；生地滋陰養(yǎng)血，通血脈、益氣力、補(bǔ)五臟；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰潤腸；枳殼理氣寬中，行滯消脹；木香理氣除脹，調(diào)中導(dǎo)滯，二者相伍調(diào)五臟利大腸，利氣消脹，氣行則脹滿除，氣利則后重消；甘草性甘平，調(diào)和諸藥，緩急藥物毒性，諸藥相伍具有養(yǎng)心血、益心氣、潤燥通腸之能，對于心陰虧虛、腸道失濡引起的便秘有顯效。

3 典型病案

張某，男，68 歲，體肥胖。主訴大便難解5年?；颊呓?年大便困難，5～6 d一行，很少有便意，腹部時(shí)有脹滿，難以自行緩解，矢氣較多，糞質(zhì)干硬難排，便時(shí)肛門脹痛，偶有少量出血色鮮紅成噴射狀，伴臍腹痞滿不適，無畏寒發(fā)熱，無頭暈，口有異味，口干不苦，飲水尚可，納食欠振，有乏力感，兩脅不適，夜寐欠安，偶有心慌，曾服用聚乙二醇電解質(zhì)散、番瀉葉、小麥麩、酚酞片，并用開塞露塞肛等治療。檢查結(jié)直腸鏡未見明顯異常。專科檢查示肛門外觀收縮欠平，肛門指診未觸及直腸壁內(nèi)明顯腫塊，可觸及干結(jié)糞便，鏡檢膝胸位11點(diǎn)處痔核隆起且充血，舌淡紅，苔薄白膩而干，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷功能性便秘、內(nèi)痔，中醫(yī)診斷便秘、內(nèi)痔，辨證屬肝脾不和、氣郁化火、火熱傷津、津液內(nèi)虧、腸道失濡、傳導(dǎo)失司，治宜疏肝運(yùn)脾、清熱宣肺、增水行舟、養(yǎng)陰潤腸、行氣導(dǎo)滯。處方：火麻仁20 g，柏子仁15 g，北柴胡9 g，生白芍20 g，南沙參20 g，浙麥冬20 g，玄參30 g，生熟地各20 g，光杏仁10 g，蜜紫菀15 g，升麻5 g，生白術(shù)70 g，枳實(shí)30 g，全當(dāng)歸20 g，春砂仁3 g(后下)，肥知母10 g，大腹皮10 g，肉蓯蓉15 g，栝樓仁16 g，每劑煎400 ml分早晚餐后30 min服用，每日1劑。此方服用10劑后大便能通暢自解，每1～2 d 一行，諸癥均有緩解，未再便血，唯稍覺食欲不振，口干明顯。原方去杏仁、砂仁，加制烏梅10 g、焦神曲10 g、焦麥芽12 g。后患者繼續(xù)調(diào)理1個(gè)月，大便每日一行。其間有夜間難以入睡早醒，原方加合歡皮15 g、蓮子心6 g，并囑其注意生活調(diào)攝，改變不良生活習(xí)慣，調(diào)整健康的飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮水果、帶莖蔬菜、富含粗纖維食物，每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加腸道蠕動(dòng)。服用3個(gè)月后大便質(zhì)軟順暢，每1～2 d一行，無其他不適，患者對療效甚為滿意。

按語:功能性便秘證常因生活習(xí)慣引起，改變不良生活習(xí)慣對治療有所幫助，此外多種病因錯(cuò)雜致體內(nèi)氣機(jī)紊亂，氣郁化火，耗傷津液，大腸得不到正常濡潤，干澀難行，推送無力。正如《溫病條辨》：“水不足以行舟，而結(jié)糞不下者。[15]”本患者5年多來大便困難，甚為苦惱，證屬陰血虧虛、大腸干澀、運(yùn)化無力，擬合方加減以增液湯養(yǎng)血滋陰，枳術(shù)丸升清降濁，四逆散疏肝理氣，柏子仁養(yǎng)心潤腸，火麻仁濡潤腸道，尤妙在用杏仁、紫菀宣肺，實(shí)寓“開天氣以通地道”之妙用，腸腑氣機(jī)得以通暢。其根本病機(jī)是陰傷，治病必求其本，必須時(shí)刻把滋陰潤腸作為治療重心所在。本方以疏肝運(yùn)脾、清熱宣肺、增水行舟、養(yǎng)陰潤腸、行氣導(dǎo)滯而達(dá)通便。便秘是五臟失和而致，是結(jié)果不是原因，故不可為求速效，濫用攻伐導(dǎo)瀉之劑徒傷正氣，反至纏綿難愈。本案患者病機(jī)復(fù)雜，宜審證求機(jī)，抓住虛實(shí)兼夾，治療當(dāng)扶正滋養(yǎng)陰血為主，不一味攻伐，補(bǔ)中兼通，祛除糟粕積滯。中醫(yī)講究整體治療，治療宗旨是解決便秘的同時(shí)也要把相關(guān)伴隨癥狀一并治好，使患者真正身心康泰。

4 結(jié)語

便秘屬于中醫(yī)學(xué)“陰結(jié)”“大便難”等范疇。有研究資料顯示，老年性便秘在全球發(fā)病率逐年遞增，呈明顯上升趨勢，形勢很是嚴(yán)峻，嚴(yán)重影響老年人的心理健康和生活質(zhì)量。有研究表明，頑固性便秘在某些疾病發(fā)生中有重要作用，如結(jié)直腸癌、乳腺等疾病。綜上所述，朱秉宜認(rèn)為便秘與五臟相關(guān)，魄門功能的正常與否實(shí)取決于五臟功能的正常。運(yùn)用“魄門亦為五臟使”理論，從調(diào)理五臟入手，在治法上不落俗套舊窠，另辟蹊徑，不獨(dú)治大腸，而以升清降濁、疏肝運(yùn)脾、理氣導(dǎo)滯、增水行舟、滋陰潤腸之品獲滿意療效。同時(shí)也說明整體辨治觀念的優(yōu)越性，從而為老年便秘的治療提供了堅(jiān)實(shí)的理論根據(jù),也具有很大的實(shí)用性。