白如冰，宋曉麗

1.山西省大同市第三人民醫(yī)院心臟中心，山西 大同 037008；2.山西省大同市第二人民醫(yī)院，山西 大同 037000

阿司匹林抵抗(aspirin resistance,AR)是指規(guī)范化使用阿司匹林后仍不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成、不能對血栓栓塞事件進(jìn)行有效預(yù)防的一種現(xiàn)象[1-2]。AR的發(fā)生多存在于缺血性心腦血管疾病二級預(yù)防應(yīng)用中，如不及時發(fā)現(xiàn)并加以治療，則很有可能釀成不良后果。本研究旨在觀察復(fù)方丹參滴丸對阿司匹林抵抗的冠心病患者的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 對象與分組2016年10月至2018年1月大同市第三人民醫(yī)院門診及住院診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛、規(guī)律服用阿司匹林100mg，每日1次、平均服藥時間(1.52±0.42)年、經(jīng)Sonoclot凝血和血小板功能分析儀檢測存在阿司匹林抵抗的患者240例。除外下列任一情況者：①合并感染；②合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾??；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的心力衰竭(NYHA IV級)；嚴(yán)重的肝腎功能衰竭。

1.2 治療方法240例患者隨機(jī)分為四組，A組(n=60)給予復(fù)方丹參滴丸(每次10粒，3次/d)聯(lián)合阿司匹林(100mg/次，1次/d)治療；B組(n=60)給予阿司匹林(100mg/次，1次/d)治療，C組(n=60)給予阿司匹林(150mg/次，1次/d)治療，D組(n=60)給予復(fù)方丹參滴丸(每次10粒，3次/d)治療。所有患者治療期間常規(guī)繼續(xù)服用硝酸酯藥物、β受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥。

1.3 觀察指標(biāo)入組前、治療1個月后采用Sonoclot凝血和血小板功能分析儀測定四組患者凝血速率(clot rate,CR)、血小板功能(platelet function,PF)值。門診或住院隨訪記錄治療期間所有患者臨床終點(diǎn)事件：包括不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、心源性猝死、出血臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率。無失訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所得資料使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較用單因素方差分析F檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P≤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基線資料的比較四組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、冠心病家族史、合并高血壓、糖尿病等方面無顯著差異(P＞0.05)(詳見表1)。

2.2 四組患者治療前后CR、PF水平比較治療后A組、C組CR、PF水平均顯著低于治療前(P＜0.05)有顯著性意義，說明血小板功能明顯被抑制；B組、D組CR、PF水平與治療前比較(P＞0.05)無顯著性差異，說明血小板功能仍未被抑制(詳見表2、表3)。

2.3 四組患者治療后C R、P F水平組間比較A組、C組CR、PF水平組間比較無顯著性差異(P＞0.05)；B組、D組CR、PF水平組間比較無顯著性差異(P＞0.05)；A組、C組CR、PF水平顯著低于B組、D組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(詳見表4)。

表1 四組患者基線資料比較()

表1 四組患者基線資料比較()

表2 各組CR值治療前后比較 ()

表2 各組CR值治療前后比較 ()

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與治療前比較，*P＞0.05

表3 各組PF值治療前后比較()

表3 各組PF值治療前后比較()

注：與治療前比較，ΔP＜0.05；與治療前比較，*P＞0.05

表4 治療后CR、PF值組間比較()

表4 治療后CR、PF值組間比較()

注：與C組比較，ΔP＞0.05；與D組比較，*P＞0.05；與B組、D組比較，▲P＜0.05

表5 四組患者臨床終點(diǎn)事件比較[例(%)]

2.4 四組患者臨床終點(diǎn)事件比較C組出血事件顯著高于其他三組，差異有顯著性(P＜0.05)；D組心絞痛及心肌梗死事件明顯高于其他三組，差異有顯著性(P＜0.05)；四組間心源性猝死事件無顯著性差異(P＞0.05)(詳見表5)。

3 討論

阿司匹林問世已100多年，多中心臨床試驗已證明阿司匹林在冠心病治療中的顯著療效，是抗血小板治療的基石。2005年《阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用中國專家共識》中指出，阿司匹林應(yīng)用于抗血小板治療獲益明顯大于出血風(fēng)險的所有冠心病患者。推薦阿司匹林的劑量為100mg/d(75～150mg/d)長期口服使用。然而在臨床工作中盡管規(guī)范使用阿司匹林抗血小板聚集治療，部分患者仍無明顯療效，甚至可能發(fā)生血栓栓塞事件，這種個體差異的存在，表明這部分患者可能存在阿司匹林抵抗(AR)[3-4]，有報道稱其發(fā)生率約5%～45%。復(fù)方丹參滴丸是由丹參、三七、冰片等中藥制成的傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑，主要成分為丹參素為主的水溶性酚酸類[5]。丹參從中醫(yī)角度講具有祛瘀通絡(luò)止痛、活血化瘀、清心除煩的功效。可擴(kuò)張冠脈血管，增加血流量，改善心肌缺氧，抗氧化，清除氧自由基，從而抗心肌缺血、改善冠脈微循環(huán)，臨床上常用于緩解心絞痛[6]。Sonoclot凝血及血小板功能分析儀是一種測定體外凝血及血小板功能的儀器[7]。工作原理是利用一支與超聲傳感器相連的探針插入從患者靜脈采集的未抗凝的全血標(biāo)本0.4mL，探針以200Hz的頻次上下震動，將阻力轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，通過此電信號對血液標(biāo)本的凝固全過程的黏性變化將整個凝血及血小板功能進(jìn)行測算得出的數(shù)值。國內(nèi)外應(yīng)用Sonoclot凝血及血小板功能分析儀測定血小板活性從而指導(dǎo)冠心病抗凝、抗血小板聚集研究較少，阿司匹林抵抗至今仍無標(biāo)準(zhǔn)的指南性質(zhì)的替代方案。本實驗中，四組治療方案，用藥1月后經(jīng)Sonoclot測定CR、PF，A組、C組CR、PF水平均顯著低于試驗前且兩組間比較無顯著性差異，B組、D組與試驗前比較無顯著性差異。表明A組復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合拜阿司匹林或C組拜阿司匹林加大劑量可有效地抑制阿司匹林抵抗的冠心病患者血小板活性，進(jìn)一步降低急性冠脈事件的發(fā)生，且兩種方案療效相似，均可顯著改善阿司匹林抵抗。四組患者臨床終點(diǎn)事件比較，D組心絞痛及心肌梗死事件明顯高于其他四組，說明單用復(fù)方丹參滴丸治療冠心病療效較差。C組出血事件顯著高于其他四組，表明阿司匹林加大劑量會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。當(dāng)然，阿司匹林抵抗也可用氯吡格雷替代，但價格昂貴。綜上所述阿司匹林抵抗的兩種有效替代方案：其一阿司匹林常規(guī)劑量上加大劑量，出血事件增加，可能需加用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防出血。其二阿司匹林加復(fù)方丹參滴丸。而阿司匹林加復(fù)方丹參滴丸作為替代方案，是一種經(jīng)濟(jì)、有效、依存性更好的抗血小板聚集方案，可有效抑制阿司匹林抵抗的冠心病患者血小板活性，進(jìn)一步降低急性冠脈事件的發(fā)生。