梁卉薇 成三梅 汪芳 陳華兵 岑超群 陳碧媛○☆

孤獨癥譜系障礙 （autism spectrum disorder,ASD）是由遺傳與環(huán)境多種復(fù)雜因素共同作用所致的早期神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其發(fā)病機制未明，異質(zhì)性顯著[1-2]。近年研究開始關(guān)注腸道菌群與神經(jīng)發(fā)育障礙疾病之間的關(guān)聯(lián)[3]。有研究表明生命早期腸道菌群紊亂可以影響神經(jīng)細胞成熟和發(fā)育的軌跡，并是多種神經(jīng)精神疾病的高危因素或致病因素[4]。既往哈爾濱、重慶等地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ASD患兒胃腸道癥狀明顯多于對照兒童[5-6]。人體腸道菌群分布易受長期飲食習(xí)慣的影響，而中國南方尤其是廣東地區(qū)飲食習(xí)慣與中部及北方地區(qū)顯著不同，但南方地區(qū)ASD兒童的胃腸道癥狀研究數(shù)據(jù)極為缺乏。本研究分析ASD兒童胃腸道癥狀及飲食睡眠習(xí)慣、出生方式等情況，以探討孤獨癥患兒出現(xiàn)胃腸道癥狀的情況，以及飲食睡眠習(xí)慣、喂養(yǎng)方式、出生方式等因素的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象于2018年8月至2019年4月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院招募ASD兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)發(fā)育行為?？漆t(yī)生進行30 min病史訪談及行為觀察，符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為染色體病，或雷特綜合征、22q13缺失綜合征等基因??；②患有其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇發(fā)作、結(jié)節(jié)性硬化癥）及精神疾病；③患有繼發(fā)性腦損傷引起的智力障礙、嚴(yán)重代謝性疾病、消化道解剖結(jié)構(gòu)異常、急性胃腸道炎癥等。共納入92例ASD患兒。

對照組為同一時期招募自廣州市幼兒園及社區(qū)的典型發(fā)育（typical developing,TD）兒童，由精神科?？漆t(yī)生對家長進行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常發(fā)育，既往和目前無發(fā)育障礙性疾??；②同胞無患ASD，一級親屬中無精神疾病史及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③年齡2～10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)同ASD組。共納入84名對照兒童。

本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。全部受試者均由父母或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 研究方法采用現(xiàn)場填寫問卷方式，向受試者家長采集兒童的一般人口學(xué)信息、出生方式、母孕期使用抗生素史、6項胃腸道癥狀嚴(yán)重程度指數(shù)量表（six gastrointestinal severity index,6-GSI）、飲食偏好、睡眠問題及喂養(yǎng)方式情況等。6-GSI是用于評估胃腸道癥狀嚴(yán)重程度的量表[7]，包括便秘、腹瀉、大便是否成形、大便氣味異常、腹脹和腹痛共6項常見胃腸道癥狀，家長根據(jù)孩子過去2～3個月情況評定每個癥狀的嚴(yán)重程度（0～2分），將至少有1項癥狀得2分者記錄為“有胃腸道癥狀”，并將各項累計得到6-GSI總分。飲食偏好、睡眠問題，由家長回顧最近3個月來孩子是否出現(xiàn)明顯偏食及偏愛的具體食材，以及最近4周孩子有無如難以入睡、失眠、早醒或反復(fù)夜間驚醒等睡眠問題。喂養(yǎng)方式指根據(jù)出生后1歲內(nèi)喂養(yǎng)情況分為“以母乳喂養(yǎng)為主”及“以配方奶喂養(yǎng)為主”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用STATA 13.0對數(shù)據(jù)進行分析。年齡等符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；6-GSI分值等不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon檢驗進行組間比較；性別、出生方式、母孕期使用抗生素史、飲食偏好、睡眠問題，喂養(yǎng)方式等組間比較采用檢驗。并分別根據(jù)出生方式、飲食偏好、睡眠情況以及喂養(yǎng)方式分亞組進行比較分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)和臨床資料共入組ASD患兒92例，對照兒童84名，兩組之間年齡、出生方式、有無挑食、母孕期使用抗生素史無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），性別（=22.377，P＜0.001）、睡眠問題（=6.422，P=0.011）、喂養(yǎng)方式（=5.498，P=0.019）組間有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 ASD組與對照組人口學(xué)及臨床資料

2.2 ASD組與對照組6-GSI得分ASD組出現(xiàn)胃腸道癥狀（即6-GSI量表至少有1項評分為2分）者為16例（17.39%），對照組為3例（3.57%），兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（=8.708，P=0.003）。且ASD組兒童中有59例（64.13%）至少1項癥狀為輕微或嚴(yán)重（即1分或2分）。ASD組和對照組的6-GSI得分相比，便秘癥狀得分更高（Z=2.718，P=0.007），未發(fā)現(xiàn)腹瀉、大便是否成形、大便氣味異常、腹脹、腹痛和6-GSI總分在兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05）。見表2。

2.3 6-GSI得分亞組分析

2.3.1 出生方式亞組ASD兒童中，與剖宮產(chǎn)亞組相比，經(jīng)陰道產(chǎn)亞組的6-GSI總分（Z=2.177，P=0.030）、大便氣味異常（Z=2.192，P=0.028）和腹痛癥狀（Z=2.292，P=0.022）評分更高。但在對照組內(nèi)，情況與之相反，剖宮產(chǎn)亞組的腹痛得分高于經(jīng)陰道產(chǎn)亞組（Z=2.403，P=0.016），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.2 飲食偏好亞組ASD兒童中，與無飲食偏好（挑食）亞組相比，有飲食偏好（挑食）亞組的大便不 成 形（Z=1.978，P=0.048）及 腹 痛（Z=2.467，P=0.014）評分更高。

2.3.3 睡眠問題亞組ASD組中，有睡眠問題亞組的6-GSI總分（Z=3.100，P=0.002）、便秘（Z=2.664，P=0.008）、大便不成形（Z=2.322，P=0.020）、大便氣味異常（Z=2.042，P=0.041）和腹痛（Z=2.070，P=0.003）評分均高于無睡眠問題亞組。在對照組內(nèi)，同樣有睡眠問題亞組的腹痛評分高于無睡眠問題亞組（Z=2.988，P=0.003）。

2.3.4 喂養(yǎng)方式亞組 在全部受試者中（包括ASD組和對照組全部兒童）母乳喂養(yǎng)為主者的胃腸道癥 狀 總 分（Z=1.981，P=0.048）及 便 秘 得 分（Z=2.876，P=0.004）均低于配方奶喂養(yǎng)為主者；其他評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

ASD兒童中母乳喂養(yǎng)為主亞組的大便氣味異常得分低于配方奶喂養(yǎng)亞組（Z=2.089，P=0.037）。對照兒童中母乳喂養(yǎng)亞組便秘得分低于配方奶喂養(yǎng)亞組（Z=3.790，P<0.001）。

本研究發(fā)現(xiàn)，ASD組中17.39%患兒合并胃腸道癥狀，且有50%患兒出現(xiàn)偶爾便秘或經(jīng)常便秘。國外研究報道ASD兒童最常見的胃腸道癥狀為腹瀉，其次是便秘和腹痛[8-9]。本研究結(jié)果中ASD組合并胃腸道癥狀比例較高，便秘癥狀評分高于對照組，腹瀉、大便不成形、氣味異常、腹脹和腹痛等癥狀評分均與對照組無差異。各研究間ASD患者的胃腸道癥狀存在明顯異質(zhì)性，可能與研究對象的年齡、地區(qū)及研究中對胃腸道癥狀定義等不同有關(guān)[8]。因此，在不同地區(qū)的ASD人群中進行大樣本調(diào)查并使用標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查工具顯得尤為必要。

表2 ASD組與對照組兒童6-GSI得分及癥狀出現(xiàn)情況

睡眠在促進兒童早期大腦發(fā)育中起著重要作用[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)睡眠問題是ASD兒童常見的合并癥之一[1,7]，且睡眠問題與胃腸道癥狀共存可能會進一步加重ASD兒童行為異常和認(rèn)知功能下降[5，11]。本研究發(fā)現(xiàn)ASD合并睡眠問題者胃腸道癥狀更多，更容易出現(xiàn)便秘、大便不成形、大便氣味異常和腹痛等不適，與既往研究結(jié)果相似[5，12]。

兒童的飲食習(xí)慣、出生方式與人體腸道菌群定植關(guān)系密切，而不良的菌群定植可能導(dǎo)致胃腸道癥狀加重[12-13]。ASD兒童的偏食挑食問題一直受到廣泛關(guān)注[14]，ASD兒童更偏愛加工食物及肉類，部分極端挑食者可能僅進食1～2種質(zhì)地或味道的食物。挑食導(dǎo)致的飲食多樣性降低會增加兒童營養(yǎng)素攝入不均衡風(fēng)險，并可能通過腸道菌群影響胃腸功能，導(dǎo)致便秘、腹脹和腹痛等癥狀[15]。本研究發(fā)現(xiàn)合并挑食行為的ASD兒童更容易出現(xiàn)大便不成形及腹痛，但正常兒童無論是否挑食都不影響其胃腸道癥狀。該結(jié)果一方面可能與選擇食物的品種有關(guān)，另一方面也可能與ASD兒童特殊腸道菌群組成及功能有關(guān)，有待后續(xù)進一步研究探討。

在出生方式上，既往研究認(rèn)為經(jīng)陰道產(chǎn)可為嬰兒帶來更豐富的腸道菌群并有利于生長發(fā)育[16]，但本研究發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)的ASD亞組中胃腸道癥狀更少，也不容易出現(xiàn)大便氣味異常或腹痛，而對照兒童中剖宮產(chǎn)出生者腹痛更多見，推測其原因在于ASD兒童的腸道菌群可能與對照兒童存在差異。

母乳喂養(yǎng)對建立良好的腸道菌群環(huán)境至關(guān)重要[17]。本研究結(jié)果表明母乳喂養(yǎng)為主兒童出現(xiàn)胃腸道癥狀的比例明顯低于配方奶喂養(yǎng)為主者，支持母乳喂養(yǎng)能有效減少兒童胃腸道癥狀的觀點。而建立良好的腸道菌群環(huán)境需要一定時間，因此母乳喂養(yǎng)時間與其降低ASD兒童胃腸道癥狀發(fā)生率的關(guān)系還有待進一步研究。

綜上所述，ASD兒童胃腸道癥狀發(fā)生率高于正常對照兒童，以便秘最為常見。食物偏好、睡眠問題及母乳喂養(yǎng)方式可能對ASD兒童是否出現(xiàn)胃腸道癥狀及其嚴(yán)重程度有影響。后續(xù)還需要結(jié)合腸道菌群分析及代謝組學(xué)的研究方法進一步探討胃腸道癥狀與ASD之間關(guān)系，為ASD兒童合并胃腸道癥狀的診治提供依據(jù)。本研究ASD組與對照組的性別構(gòu)成存在差異，對照組中未能納入更多男性兒童，后續(xù)研究需擴大樣本量并均衡入組兒童性別，以進一步探討ASD兒童合并胃腸道癥狀情況及其相關(guān)因素。