王 菲 戴恩來

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最嚴(yán)重且最常見的慢性并發(fā)癥之一，其主要由糖尿病微血管病變所致，臨床主要表現(xiàn)是蛋白尿，其后逐漸出現(xiàn)水腫、高血壓甚至氮質(zhì)血癥[1]。在我國(guó)DN發(fā)病率呈上升趨勢(shì),逐漸成為導(dǎo)致終末期腎臟病的病因之首[2]。目前，DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，部分研究認(rèn)為與多種因素密切相關(guān)，包括血流動(dòng)力學(xué)改變、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、自噬、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激以及遺傳因素等[3]。當(dāng)前西醫(yī)治療DN主要以降糖、降壓、調(diào)脂以及控制蛋白尿?yàn)橹鳎洳涣挤磻?yīng)影響了藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用。近些年來，中醫(yī)藥在防治DN的發(fā)生和發(fā)展、抑制蛋白尿和保護(hù)腎功能、延緩進(jìn)行性惡化等方面取得顯著的臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)。 筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將近年來針灸聯(lián)合藥物治療DN的臨床研究綜述如下。

1 以針灸為主

1.1 針刺 張智龍等[4]以常規(guī)糖尿病治療為基礎(chǔ)，對(duì)照組按《針灸學(xué)》取穴，觀察組采用調(diào)理脾胃針法，結(jié)果調(diào)理脾胃針法能有效改善患者的癥狀體征，并且對(duì)患者的糖、脂代謝和腎小球?yàn)V過率、尿白蛋白水平、腎血流都有良性調(diào)節(jié)作用。 耿立芳等[5]對(duì)健脾補(bǔ)腎針灸法治療早期糖尿病腎病的理論進(jìn)行了探討，認(rèn)為針刺取穴及操作手法的基礎(chǔ)治則為健脾補(bǔ)腎，再結(jié)合臨床實(shí)際活血化瘀，可加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎活血的功效，進(jìn)而提高臨床療效。

1.2 穴位埋線 王和強(qiáng)等[6]將治療組選取大鼠單側(cè)肺俞、脾俞、腎俞，20天后取對(duì)側(cè)穴位埋線治療。模型組和正常組不做任何治療，所有大鼠自由進(jìn)食。結(jié)果:正常組和穴位組較模型組大鼠的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、空腹血糖、血清尿素氮、下降，內(nèi)生肌酐清除率升高；穴位組與正常組對(duì)比，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、空腹血糖、尿微量清蛋白/肌酐、血清尿素氮、UAER、腎重指數(shù)升高，空腹血清胰島素、內(nèi)生肌酐清除率下降。表明穴位埋線能保護(hù)糖尿病腎病大鼠早期病變腎臟。

2 聯(lián)合中藥

2.1 經(jīng)方 邢曉梅等[7]在早期糖尿病腎病患者治療時(shí)，對(duì)照組給予相應(yīng)的降糖、降脂及降壓藥。治療組予補(bǔ)陽(yáng)還五湯和五苓散加減，同時(shí)配合針刺，結(jié)果針刺結(jié)合藥物治療的療效較單純西藥治療效果好。李志宏等[8]在基礎(chǔ)治療上，對(duì)照組加用依那普利，治療組予參芪地黃湯結(jié)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病，結(jié)果治療組臨床癥狀及體征的變化，24h尿蛋白定量及血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清胱抑素C(Cysc)、血脂、腎功能等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說明參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期糖尿病腎病療效顯著。

2.2 自擬方 李偉令[9]治療2型糖尿病腎病早期患者60例，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用平消降濁湯聯(lián)合穴位貼敷，結(jié)果治療組有效率及尿蛋白的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。闕桃[10]在其臨床觀察中，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療后加用滋陰通絡(luò)湯聯(lián)合中藥穴位貼敷，結(jié)果表明滋陰通絡(luò)配合中藥穴位貼敷治療早期糖尿病腎病能夠改善患者腎功能。魏祥坤[11]治療2型糖尿病腎病早期患者120例，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用滋陰通絡(luò)湯，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穴位貼敷，結(jié)果穴位貼敷與滋陰通絡(luò)湯聯(lián)合能夠改善早期糖尿病腎病患者的臨床癥狀，且降糖作用平穩(wěn)。陳利平[12]在使用藥物控制血糖的基礎(chǔ)上，給予患者口服自擬方及穴位注射法治療，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病療效優(yōu)于單一應(yīng)用西藥。張希洲等[13]治療?、笃谔悄虿∧I病60例，治療組在治療前皮下注射胰島素控制血糖后內(nèi)服自擬清腎祛瘀方，同時(shí)配合針刺，結(jié)果示針?biāo)幝?lián)合用對(duì)于DN早期患者療效確切。黃濤[14]收治DN患者90例，分為中藥組、針刺組和針刺加中藥組，針刺加中藥組給予中藥方解毒通絡(luò)益腎湯聯(lián)合針刺治療，結(jié)果表明針刺加中藥治療糖尿病腎病效果較為顯著,同時(shí)安全性和可行性好。林霓鵬等[15]以西醫(yī)規(guī)范治療為基礎(chǔ)，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服自擬方糖腎平湯配合針灸治療早期糖尿病腎病，結(jié)果治療組的中醫(yī)證候療效、總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組尿微量白蛋白、空腹血糖下降情況優(yōu)于對(duì)照組。苗愛敏等[16]采取補(bǔ)脾益腎湯配合針灸治療糖尿病腎病患者，結(jié)果證明補(bǔ)脾益腎湯配合針灸可有效恢復(fù)尿微量蛋白等相關(guān)指標(biāo)，提高臨床療效。蓋云等[17]采用自擬方益氣軟堅(jiān)方聯(lián)合針灸治療糖尿病腎病，結(jié)果示益氣軟堅(jiān)方配合針灸治療臨床療效顯著，能夠改善患者腎功能，并提高血清HGF水平、降低Cys- C等指標(biāo)表達(dá)水平。韓向莉等[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，解郁健脾滋腎祛瘀湯聯(lián)合針灸治療肝郁脾腎兩虛、瘀血濁毒內(nèi)阻型早期DN，顯著療效，能有效降糖、降脂，改善患者腎功能，使尿蛋白減低，延緩DN進(jìn)展。沈偉[19]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用健脾益腎泄?jié)岱絻?nèi)服配合穴位貼敷治療早中期慢性腎功能衰竭，結(jié)果表明健脾益腎泄?jié)岱铰?lián)合穴位貼敷可有效緩解的臨床癥狀，改善腎功及血液黏稠度。

2.3 中成藥 李紅波等[20]將60例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組內(nèi)服黃葵膠囊，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加雙側(cè)足三里注射黃芪注射液。治療后，治療組尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白總量顯著降低，腎功各指標(biāo)及內(nèi)生肌酐清除率明顯改善。

3 聯(lián)合西藥

褚芹等[21]治療糖尿病腎病時(shí)，對(duì)照組患者采用飲食控制，同時(shí)口服格列酮或皮下注射胰島素治療，針刺組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用手法針刺刺激脾俞、足三里等穴。結(jié)果表明針刺可以改善DN患者的臨床癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)。楊曉燕[22]在治療糖尿病腎病患者54例，時(shí)針刺穴位以益氣活血為法。對(duì)照組使用常規(guī)西藥降糖治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用益氣活血針刺法，結(jié)果兩組治療后均較治療前在24h尿蛋白定量、血糖、Scr、肌酐均較治療前下降，表明益氣活血法針刺穴位能提高糖尿病腎病治療效果。費(fèi)愛華[23]采用補(bǔ)腎活血灸法治療早期糖尿病患者，對(duì)照組予西藥常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加清艾條行溫和灸，結(jié)果治療組UAER、N0下降較對(duì)照組顯著，治療組臨床療效高于對(duì)照組。陳永斌[24]治療2型糖尿病早期腎病，常規(guī)治療組采用西醫(yī)常規(guī)治療，控制血糖、血壓和血脂，穴位埋線組在基礎(chǔ)治療上予以穴位埋線法治療。結(jié)果兩組治療后UAER、中醫(yī)癥候總積分均較治療前降低，穴位埋線組降低更明顯，且穴位埋線組總有效率高于常規(guī)治療組。劉焱等[25]采用溫和灸聯(lián)合血塞通靜滴治療早期DN患者，并與降糖藥或注射胰島素治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明溫和灸聯(lián)合血塞通能改善臨床癥狀，使尿蛋白排泄降低。薛青[26]選取糖尿病腎病患者116例，對(duì)照組患者口服厄貝沙坦片治療，觀察組采用針?biāo)幘C合療法，結(jié)果針?biāo)幉⒂茂熜Т_切，利于改善患者的糖脂代謝，提高腎功能。褚芹等[27]以西藥常規(guī)治療為對(duì)照組，針刺組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針刺關(guān)元、肝俞、腎俞等穴治療早中期糖尿病腎病，結(jié)果提示針刺聯(lián)合藥物能較快地改善患者脂代謝紊亂，保護(hù)腎功能。 陳國(guó)超[28]用西藥配合針灸治療DN患者，根據(jù)患者血糖情況予格列喹酮或予胰島素控制血糖，同時(shí)降壓、降脂，在此基礎(chǔ)上針刺腎俞、太溪、三陰交，結(jié)果治療組糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,總有效率高于對(duì)照組，表明針刺加西藥對(duì)糖尿病腎病腎功能有保護(hù)作用。

4 小結(jié)

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療DN，能夠改善患者的臨床癥狀、降低各項(xiàng)生化指標(biāo)、保護(hù)腎臟功能，與西藥協(xié)同使用能夠增強(qiáng)療效，運(yùn)用前景廣泛[29]。但目前對(duì)于中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)也存在一些問題，比如缺少多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；在DN分型及療效評(píng)定及診療方案方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；數(shù)據(jù)庫(kù)中針?biāo)幉⒂玫难芯枯^少，針灸聯(lián)合中藥治療居多，但針灸聯(lián)合西藥方面缺乏代表性研究；DN發(fā)展的不同階段、不同證型的辨證論治缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)缺乏對(duì)病人的隨訪觀察。因此需加大對(duì)DN證候分布的研究；運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)手段，對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行大樣本多中心的研究，明確中醫(yī)分型、辨證施治及循經(jīng)選穴；同時(shí)制定中醫(yī)藥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，針刺操作時(shí)長(zhǎng)；補(bǔ)充隨訪觀察及復(fù)發(fā)率、患者生活質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)。