1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400021

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN)是以腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，足細(xì)胞互相融合，毛細(xì)血管基膜彌漫性增厚為病理特征的一組疾病[1,4]。臨床表現(xiàn)多為大量蛋白尿、高度水腫、高血壓、低蛋白血癥、高血脂癥、腎功能損傷等。IMN是我國(guó)成年腎病綜合征常見(jiàn)病因，約占原發(fā)性腎小球疾病的9.85%，約30%可自行緩解，約30%～40%在5～10年進(jìn)展為終末期腎臟病(End-stage Renal Disease，ESRD)[1-2]。目前參考2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)頒布實(shí)踐指南[3-5]：其治療手段除基礎(chǔ)治療(ACEI/ARB應(yīng)用、利尿、降脂、控制血壓、抗凝)外，主要依賴(lài)激素、免疫抑制劑及部分新藥的應(yīng)用，但單一激素治療基本無(wú)效，免疫抑制劑治療尚存在很大爭(zhēng)議，且副作用較多、停藥后復(fù)發(fā)率高，因此西醫(yī)治療存在局限。而中醫(yī)藥治療本病在緩解癥狀、防治并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展、減少免疫抑制類(lèi)藥物毒副作用方面也具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)特發(fā)性膜性腎病病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“水腫”、“虛勞”、“尿濁”等范疇，各醫(yī)家進(jìn)行辨證論治、辨證分型、辨證分期論治，在臨床中取得較好療效，筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 辨證論治

1.1 本虛標(biāo)實(shí) 張大寧國(guó)醫(yī)大師認(rèn)為該病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛及血瘀、濕熱(濕毒)內(nèi)蘊(yùn)是該病進(jìn)展主因，風(fēng)邪為該病反復(fù)、多變主因。并從“虛、瘀、濕、風(fēng)”論治，確立補(bǔ)腎活血的基本大法?！把a(bǔ)腎”常用生黃芪、冬蟲(chóng)夏草、西洋參；若尿蛋白重，加升麻助升提；“化瘀血”常用丹參、川芎，重者加三棱、莪術(shù)、鬼箭羽；瘀血有熱者加牡丹皮、赤芍；“利濕毒”，善用茯苓、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，茵陳通利濕熱；水濕內(nèi)?；蛩[重者合用五皮飲加減。重視“祛風(fēng)邪”，若風(fēng)濕相加，配伍青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)勝濕[7]。鄭新國(guó)醫(yī)大師認(rèn)為該病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肺、脾、腎虧虛為本，水濕、濁毒、瘀血為標(biāo)。鄭老診治中重視標(biāo)本兼治，平補(bǔ)為主，并主張“腎病多瘀論”，重用破血通絡(luò)之品，如鬼見(jiàn)羽及走竄之蟲(chóng)類(lèi)藥，善聯(lián)用“風(fēng)藥”，以行“十二經(jīng)絡(luò)”，治以祛風(fēng)濕、祛瘀通絡(luò)，以改善腎臟微循環(huán)[8]。鄧躍毅認(rèn)為本病病機(jī)以肝、脾、腎三臟虧虛為本，濕熱、濁毒、瘀血為標(biāo)。診治中補(bǔ)腎健脾柔肝為本，兼顧平肝柔肝，清熱利濕解毒為標(biāo)。黃連配伍升麻是鄧教授的創(chuàng)新性用藥，升麻調(diào)暢中焦脾胃樞紐，使氣機(jī)暢，與黃連配伍，既加強(qiáng)解毒功效，又另辟邪毒之出路，寓降于升，使上焦清，腑氣通，濁毒自降；行氣活血化瘀貫穿始終，以達(dá)祛瘀生新[9]。王暴魁認(rèn)為該病病性為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛、風(fēng)邪是病機(jī)核心?？偨Y(jié)補(bǔ)腎祛風(fēng)大法，補(bǔ)腎扶正多用生黃芪及山茱萸，并重視應(yīng)用大劑量以祛風(fēng)防風(fēng)邪反復(fù)作祟；以祛風(fēng)為要，喜用青風(fēng)藤、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò)，善選蟬蛻、秦艽、穿山龍，佐地龍通腎絡(luò)以助藥行。另外，王教授重視固表、清肺、利咽之品[10]。戴恩來(lái)認(rèn)為本病以脾腎虧虛為本，濕熱、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物堆積為標(biāo)。其中濕熱是尿蛋白難消主因，瘀血貫穿始終。診治中重視補(bǔ)脾益腎、清利濕熱，并擅辨上、中、下三焦病位；活血化瘀分和血、活血、化瘀、逐瘀之法[11]。程小紅認(rèn)為該病正虛為本，濕邪(可夾寒或熱邪)為標(biāo)，瘀血為患，注重祛濕、扶正、活血，并提出該病病理改變屬“腎絡(luò)微型癥瘕”的微觀辨證，喜用姜黃、虎杖，因姜黃可“下氣，破血”，虎杖能利濕、清熱、散瘀，二者配伍可清熱利濕，活血行氣，切中膜性腎病病機(jī)[12]。陳以平提出“辨證與辨病、宏觀與微觀辨證、祛邪與扶正結(jié)合”的學(xué)術(shù)思想，將“微觀辨證”引入中醫(yī)辨證論治，在國(guó)內(nèi)率先提出該病病理變化屬中醫(yī)理論中“濕熱膠著成瘀”的創(chuàng)新性思維(免疫復(fù)合物沉積、基底膜增厚屬微觀之瘀血證，補(bǔ)體激活及膜攻擊復(fù)合物形成屬濕熱/熱毒之候)，脾腎氣虛是發(fā)病之本，脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是反復(fù)發(fā)作及纏綿難愈的基礎(chǔ)[13]。根據(jù)該病“虛、濕、瘀、熱”四大病機(jī)，歸納健脾益腎、清利濕熱、活血化淤之法[14]。張春崧等[15]采用挖掘陳以平教授治療該病的用藥規(guī)律：多從脾虛濕熱、瘀阻脈絡(luò)入手，采用益氣清熱、利水滲濕、活血化瘀等治法；用藥中白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、蒼術(shù)、山藥、茯苓為核心藥物；補(bǔ)氣藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血祛瘀藥、化濕藥使用頻次較多。

1.2 陽(yáng)氣虧虛 何靈芝認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛病機(jī)之本，治療中需溫陽(yáng)化氣、脾腎同治。并認(rèn)為多數(shù)患者初為脾腎氣虛，后轉(zhuǎn)為脾腎陽(yáng)虛，而肝腎陰虛、氣陰或陰陽(yáng)兩虛，是使用激素或利尿劑所致。治以益火之源、溫補(bǔ)脾腎，并重視瘀血、肺衛(wèi)及激素影響[16]。陳志強(qiáng)認(rèn)為本病病機(jī)為陽(yáng)不化氣、濕瘀阻絡(luò)，擬定溫陽(yáng)化氣，祛濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)的治則。陳教授善用積雪草、倒扣草、鬼箭羽等減少尿蛋白[17]。李霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)氣不足是該病內(nèi)因，因該病發(fā)病人群多為中老年，“五七”、“五八”之后，本有陽(yáng)氣不足，加之久病臟腑功能減退所致。且腎臟病理免疫復(fù)合物的沉積為陰寒內(nèi)生聚成形的標(biāo)志，溫陽(yáng)法是基本治則。有研究[19]通過(guò)探討溫陽(yáng)利水方含藥血清對(duì)IMN脾腎陽(yáng)虛證足細(xì)胞凋亡的作用，結(jié)果顯示其可能通過(guò)上調(diào)Bcl-2的水平，發(fā)揮抗足細(xì)胞凋亡效應(yīng)。

1.3 腎絡(luò)瘀阻 趙玉庸認(rèn)為本病因正虛邪滯，病久入絡(luò)，致病邪阻于腎絡(luò)，形成腎絡(luò)瘀阻的病機(jī)，且瘀血阻絡(luò)是病變核心，還包含痰結(jié)、濕濁、熱毒損傷腎絡(luò)。同時(shí)，趙教授認(rèn)為血瘀證重點(diǎn)反映血行障礙和血液凝結(jié)狀態(tài)，絡(luò)病為絡(luò)脈受邪致絡(luò)體損傷，即腎臟的微血管、微循環(huán)病變?？偨Y(jié)多種通絡(luò)法，如辛宣透絡(luò)、解毒清絡(luò)、活血搜絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)通絡(luò)、榮養(yǎng)補(bǔ)絡(luò)，故在益氣、化瘀、祛濕基礎(chǔ)上，善用通絡(luò)蟲(chóng)類(lèi)，因其藥性善走竄，可搜剔絡(luò)中伏邪[20]。劉玉寧認(rèn)為本病病位在腎絡(luò)。由于絡(luò)體細(xì)小，絡(luò)道狹窄迂曲，濕熱之邪(即免疫復(fù)合物) 深入腎絡(luò)，易入難出，并與絡(luò)中瘀血攀援，結(jié)成巢穴，非草木金石類(lèi)藥物可療，善借蟲(chóng)類(lèi)藥和藤類(lèi)藥通經(jīng)入絡(luò)之藥性而發(fā)揮入絡(luò)剔邪之功。臨床常用水蛭、僵蠶、絡(luò)石藤等藥[21]。

2 辨證分型論治

吳康衡認(rèn)為該病病理改變?yōu)樗鞠喙?、痰瘀互結(jié)之象，提出水毒相攻、痰瘀互結(jié)、精竭陽(yáng)衰的病機(jī)，并歸納清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、益腎扶正的法治。吳老常分型論治：①濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，治以清熱解毒、利濕益腎；②痰瘀互結(jié)型，治以消痰軟堅(jiān)、散結(jié)祛瘀；③腎陽(yáng)虛衰型，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、利水消腫；④精血匱竭型，治以益氣養(yǎng)血、填精補(bǔ)髓[22]。劉玉寧認(rèn)為脾腎氣虛為病機(jī)之本、濕熱蘊(yùn)結(jié)為病機(jī)之要、瘀水互結(jié)貫穿始終，肝郁氣滯不可忽視。并將該病分四型：①瘀水交阻，治以化痰利水、活血消瘀，方選桂枝茯苓丸加減。②濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清利濕熱、疏通三焦，方選三仁湯加減。③肝郁氣滯，治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散加減。④脾腎氣虛，治以補(bǔ)脾益腎、利水消瘀，方選益氣補(bǔ)腎湯加減[21]。黎民安等[23]將113例IMN患者進(jìn)行辨證分型，并探討證型與病理關(guān)系。結(jié)果顯示其證型以氣陰兩虛證(42.5%)和脾腎氣虛證(35.4%)為主，兼證以濕熱證(25.7%)和瘀血證(23.9%)為主; 脾腎氣虛與脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)于I-Ⅱ期; 氣陰兩虛證見(jiàn)于I-Ⅳ期。孫惠力等[24]通過(guò)對(duì)名老中醫(yī)診治IMN經(jīng)驗(yàn)挖掘，結(jié)果顯示兩類(lèi)證候主要包括脾腎兩虛證、氣陰兩虛證、瘀血證、濕熱證，治法常以益氣健脾、補(bǔ)腎、利水、活血化瘀。

3 辨證分期論治

王小琴將該病分期論治：①早期：病初，病位在肺脾，予防己黃芪湯以益氣固表、祛風(fēng)除濕。②中期：脾腎氣虛、濕熱瘀血膠著，治以益氣養(yǎng)陰、活血利水，予參芪膜腎方加減。因氣虛乃陽(yáng)虛之漸，脾腎陽(yáng)虛者可合用腎氣丸，或淫羊藿、桂枝。③后期：因長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑，易出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡癥候，治以平衡陰陽(yáng)。氣陰兩虛證者，予參芪地黃湯以健脾益腎、益氣養(yǎng)陰; 陰陽(yáng)失調(diào)者，予二仙湯合腎氣丸以調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)腎填精。④緩解期：此期病情穩(wěn)定，邪實(shí)去大半，正虛難復(fù)原，故“以平為期”，以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)，選用腎復(fù)康片、蟲(chóng)草制劑等以徐緩圖之[25]。韓履祺認(rèn)為脾腎氣虛為病機(jī)之本，濕濁內(nèi)蘊(yùn)致纏綿難愈，瘀血阻絡(luò)貫穿始終，風(fēng)邪侵襲為誘發(fā)、加重因素。并分期論治：(1)水腫期：①風(fēng)水相搏證，選荊防五皮飲；②水濕浸漬證，選春澤湯合平胃散加減；③濕熱蘊(yùn)結(jié)證，選程氏萆薢分清飲加減；④濕瘀互結(jié)證，選四逆散合桂枝茯苓丸；(2)水腫消散期：①脾腎陽(yáng)虛證，選四君子湯合五子衍宗加減；②陰虛火旺證，選知柏地黃丸；③氣虛血瘀證，選補(bǔ)陽(yáng)還五湯。同時(shí)，認(rèn)為調(diào)補(bǔ)脾腎有助糾正低蛋白血癥；養(yǎng)血柔肝有利于病情緩解；活血化瘀伴隨始終[26]。陳以平根據(jù)濕熱膠著成瘀病機(jī)，分期論治：①早期：治以清熱利濕、益氣活血；②中后期：治以健脾補(bǔ)腎，益氣活血貫穿始終[27]。鄧毅躍針對(duì)本病正虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)及腎絡(luò)阻滯的病機(jī)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉兼施、活血通絡(luò)法合用?；钛龇ǚ蛛A段論治: ①疾病初期：選行血祛瘀宣絡(luò)法；②疾病中期：選活血化瘀通絡(luò)法；③后期實(shí)證：選破血逐瘀搜絡(luò)法；④后期虛證：虛實(shí)夾雜者，通補(bǔ)合用，選養(yǎng)血祛瘀柔絡(luò)法[28]。余承惠重視病理分期，病證結(jié)合，分期論治：①I(mǎi)期：肺脾腎氣虛為本，風(fēng)邪犯肺、濕熱蘊(yùn)結(jié)多見(jiàn)。②II-III期，外邪入里，濕、熱、毒互結(jié)，且GBM彌漫增厚、電子致密物沉積為濕熱毒邪蘊(yùn)腎之象，治以利濕解毒。③IV期：此期GBM明顯增厚，電子致密物被吸收與GBM密度接近，屬中醫(yī)微觀辨證之“痰瘀互結(jié)”，重在化痰散結(jié)、活血消瘀、通絡(luò)，以除有形之邪[29]。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，中醫(yī)藥診治特發(fā)性膜性腎病方面取得一定療效，特別是改善癥狀、延緩腎病進(jìn)展、減少毒副作用及防治并發(fā)癥等方面較為突出。但相關(guān)文獻(xiàn)顯示，針對(duì)該病的診治多來(lái)自臨證經(jīng)驗(yàn)，尚無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一辨證。另外，針對(duì)中醫(yī)藥診治該病的研究中多數(shù)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，也存在臨床研究中病例數(shù)較少的不足。因此，還有待進(jìn)一步深入研究。