楊 釗1 王幼平2

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450046

胸痹心痛是以心前區(qū)發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證，病因病機為體內(nèi)正氣虧虛，感受寒邪、飲食不節(jié)、久病體弱等引起的痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻于心脈，不通則痛，不榮則痛，發(fā)而為病[1]。臨床常見證型有寒凝心脈證、氣滯心胸證、痰濁閉阻、瘀血痹阻、心陽不足等，針對不同證型，常以活血化瘀、溫補心陽、散寒宣痹、疏肝理氣、調(diào)和脾胃等不同方法治療。

藥對是在中醫(yī)基礎理論的指導下，以針對病證所采用的相應治法為前提，結合中藥四氣五味及功效組合而成[2]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，……當用相須、相使者良，勿用相反、相惡者。若有毒宜制，可用相畏、相殺者，不爾，勿合用也?！蓖ㄟ^七情理論，可明確藥物的配對原則，治療疾病時，針對病因，靈活選用對藥，臨床上可收到較好的效果。

1 瓜蔞、薤白

瓜蔞、薤白出自瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白桂枝湯，為仲景治療痰瘀氣阻型胸痹心痛的常用藥對?！睹t(yī)別錄》中記載瓜蔞“主胸痹，悅則人面”。性甘，微苦，微寒，善于滌痰散結，寬胸理氣，潤腸通便。薤白首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“薤，味辛溫，主治金創(chuàng)，創(chuàng)敗，輕身，不饑，耐老，生平澤?！逼湮缎?、苦，性溫，功用通陽散結，行氣導滯，可化上焦痰濁，散胸中寒凝，泄下焦之積聚，為治療胸痹心痛常用藥。

從藥性上看，瓜蔞甘苦寒，化痰散結之功強，薤白辛苦溫，通陽行氣之力強；兩者各有長處，合用可祛上焦痰濁，暢胸中氣機，散胸中陰寒，治療痰瘀互結、氣阻于胸之胸痹心痛，切中病機，效果明顯?，F(xiàn)代藥理研究證明，瓜蔞有擴張冠狀動脈，改善微循環(huán)、降低血清膽固醇，防止動脈粥樣硬化、抗血小板聚集，防止血栓形成、保護缺血心肌、提高心肌耐氧力等作用[3]。薤白具有調(diào)血脂，抗動脈粥樣硬化及抑制內(nèi)皮細胞凋亡、抗氧化、抑制血小板活化聚集及抗腫瘤等作用[4]。兩藥合用則抗心肌缺血再灌注損傷，保護心肌細胞之功得以充分發(fā)揮。

2 紅花、桃仁

紅花、桃仁均為常用活血藥，為治療瘀血閉阻型胸痹心痛藥對。紅花味辛微苦、性溫，歸心、肝經(jīng)，始載于《開寶本草》，“主產(chǎn)后血運噤，腹內(nèi)惡血不盡，絞痛，胎死腹中，并酒煮服，亦中毒下雪”，功善活血通經(jīng)，去瘀止痛。桃仁味苦甘，性平，歸心肝、大腸經(jīng)，有小毒，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有“治瘀血、血閉、瘕、邪氣，殺小蟲，止欬逆上氣，消心下堅，除卒暴擊血，止痛”之功效。桃仁為活血化瘀之要藥，“桃仁破血治腰痛”、“桃仁入手厥陰血分，為血瘀血閉之專藥”，此外，桃仁還有潤腸通便、止咳平喘之功。

紅花辛溫，養(yǎng)血活血，善除經(jīng)絡之瘀血，桃仁味苦可降泄導滯以破瘀，善破臟腑之瘀血，二藥合用，一升一降，一散一收，祛瘀生新，破血不傷血，入心散血中之滯，尤適于瘀血阻絡、心脈不通之胸痹心痛，臨床表現(xiàn)以心前區(qū)針刺樣疼痛為主，伴見皮膚爪甲、口唇瘀暗。二藥可與川芎、赤芍等藥同用組成血府逐瘀湯治療血脈閉阻型胸痹心痛，與當歸、熟地等組成桃紅四物湯治療氣虛血瘀型胸痹心痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅花、桃仁在改善心肌供血，抑制血栓形成等方面具有相似的作用機制[5-6]。

3 柴胡、丹參

柴胡、丹參聯(lián)用疏肝解郁、行氣活血，為治療氣機不暢、瘀血阻絡型胸痹心痛常用藥對。胸痹心痛病位主要在心，與肝密不可分，如《名醫(yī)雜著》中：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。情志不暢是胸痹心痛的重要病因，肝臟調(diào)暢一身之氣機，五臟中與情志關系最為密切。因此胸痹心痛的治療應心肝同治，即“人病心痛，不可只治心痛，必須兼治肝”。

柴胡性辛，味苦寒，入心、肝膽、三焦經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，最早詳細的論述了柴胡，其主要功效可概括為疏肝解郁、升舉陽氣、解表退熱，為解郁和解，調(diào)暢氣機之要藥。其質(zhì)輕味辛，善引清陽之氣上升，宣散少陽之氣機，發(fā)揮調(diào)理肝脾、消除痞滿的功效。相關研究表明柴胡除了有抑制胃液分泌、降低胃蛋白酶活性和潰瘍面積的作用，用于治療消化系統(tǒng)疾病之外[7]，還可通過影響代謝產(chǎn)物肉堿、長鏈脂肪酸等在體內(nèi)的含量，發(fā)揮改善心血管系統(tǒng)的功能[8]。

丹參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣。”其性味苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、養(yǎng)血安神、涼血消腫的功效。丹參為活血化瘀的高效藥，善于泄血分之瘀滯，為血中氣藥，《吳普本草》記載其可“治心腹痛”。丹參具有改善微循環(huán)，擴張血管，提高心臟動脈的血流量，降低血凝度，抑制血栓形成，防治動脈粥樣硬化的作用[9]。

柴胡、丹參合用，一藥偏入肝，一藥偏入心；一藥疏肝解郁，一藥入營調(diào)血，相輔相成，共調(diào)心肝氣血失調(diào)之機，治療氣滯血瘀型胸痹心痛效果明顯。

4 桂枝、枳實

桂枝、枳實善治療心陽不振、痰濁閉阻型胸痹心痛?！端貑枴吩疲骸靶恼撸疽?，……，為陽中之太陽，”心為一身陽氣之主宰，心陽不振，則血行不暢。桂枝性溫而散寒，味辛而散宣通，為通陽之要藥，能助心陽，通心脈，促進陽氣化生，在治療心病中發(fā)揮重要作用，如枳實薤白桂枝湯，炙甘草湯中都用桂枝以通陽。枳實首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“主大風在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結，止痢，長肌肉，利五臟，益氣輕身?！逼湮犊嘈廖⒑瑲w脾胃大腸經(jīng)，功善破氣消痰，化積除痞，功散行氣化痰，治療痰濁閉阻所致胸痹。臨床二藥合用，加生姜即為《金匱要略》桂枝生姜枳實湯，治療“心下痞，諸逆，心懸痛”為癥的寒飲上逆型胸痹心痛。

研究證明桂枝具有擴血管、神經(jīng)保護、抗凝血、抗病毒、解熱、抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、降壓等多種藥理作用，其中有效成分桂皮醛可以增加心肌收縮力，增加每搏輸出量，增加血管灌流量[10]。枳實有通過收縮血管，升高血壓之功效，還可以增強心肌收縮力，增加心搏出量，改善心臟泵血功能[11]。兩者對心血管藥物功用近似，協(xié)同使用，對心血管系統(tǒng)疾病效果更佳。

除了以上瓜蔞與薤白、桃仁與紅花、柴胡與丹參、桂枝與枳實四對常用藥對之外，臨床上還有許多其他的用藥，如白芍與甘草配對補陰血、通心脈、除血痹以治陰虛血瘀型胸痹心痛；荊芥配防風以疏風散邪，振奮心氣，通利心脈，暢達內(nèi)外，治療胸痹心痛兼外感表證者；補骨脂配肉蓯蓉補益腎陽，溫養(yǎng)命火，心陽得溫，血脈則通，適于心腎陽虛型胸痹心痛；柴胡配桔梗共為舟楫之藥，升達陽氣，調(diào)暢氣血，善于宣散胸中氣機，適用胸脅脹滿，氣滯為重者；川芎配白芷以活血通絡，風藥辛散，氣行則血行，心脈瘀滯自消，痹痛得解；黃連、半夏、瓜蔞三藥合用即為小陷胸湯，辛開苦降，分消痰熱，治療痰熱互結于胸之胸痹心痛；橘皮、枳實與生姜三藥相配，行氣通痹，化痰除痞，胃心同治，治療胸痹心痛氣滯痰阻較重者，臨床可廣泛應用于心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)相兼致病者。

5 小結

“藥有五味，中涵四氣，因氣味而成其性”，藥物四氣五味決定藥物藥性，根據(jù)證型組合藥物，方從證出，證隨法立，辨證應用，依據(jù)痰濁、氣滯、血瘀、陽虛等病理因素不同，組合藥物以發(fā)揮祛痰化濁、行氣解郁、活血散瘀、溫補心陽之功，使中藥更好的發(fā)揮作用。針對胸痹心痛正虛邪實，陽微陰弦的病機，治療應本著祛除病邪，適時扶正，平衡體用的原則，深思慎審，統(tǒng)籌兼顧，合理組對，精當配伍，力求協(xié)同以增其效，制約以矯其枉。