俞 越

（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

缺血性腦卒中是最常見的腦血管疾病，因其高致死率和致殘率，給患者和社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。重癥缺血性腦卒中目前尚無統(tǒng)一的定義，一般采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分來評價(jià)缺血性腦卒中的嚴(yán)重程度，NIHSS評分＞15或20是較為公認(rèn)的診斷界限。重癥缺血性腦卒中患者常為前/后循環(huán)的大面積梗死，或延髓等關(guān)鍵部位梗死，需要重癥監(jiān)護(hù)下的生命支持，甚至外科介入，預(yù)后差，病死率高。低溫治療是應(yīng)用物理、藥物等方法，將患者的核心體溫降低至目標(biāo)值來治療疾病。大量臨床前研究和一些臨床試驗(yàn)表明，低溫治療能給重癥缺血性腦卒中患者帶來獲益，本文對目前重癥缺血性腦卒中的低溫治療以及腦溫監(jiān)測的替代方法展開綜述。

1 低溫治療在重癥缺血性腦卒中的應(yīng)用

缺血性腦卒中最有效的治療手段為時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓和血管內(nèi)治療，然而并非所有患者能夠在急性期內(nèi)獲得最佳治療，且仍有相當(dāng)比例的及時(shí)得到再灌注治療的患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失。血管再通并非一勞永逸，神經(jīng)保護(hù)是貫穿整個(gè)缺血性腦卒中治療過程的核心問題。

大量臨床前的實(shí)驗(yàn)表明，低溫治療能在缺血性腦卒中的急性期、亞急性期甚至慢性期發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。缺血性腦卒中發(fā)生后大腦的氧需求和氧輸送之間不匹配是引起神經(jīng)損傷的重要機(jī)制，而核心溫度每降低1 ℃（22～37 ℃），大腦的氧消耗平均可降低5%。代謝水平上，一項(xiàng)應(yīng)用微透析的臨床研究顯示，接受輕度低溫（33 ℃）治療的重癥大腦中動(dòng)脈梗死患者腦內(nèi)谷氨酸、乳酸和丙酮酸水平在正常體溫（＞36.5 ℃）時(shí)升高，提示低溫治療能夠抑制或減緩腦缺血引起的級聯(lián)瀑布效應(yīng)[1]。其他神經(jīng)重癥疾?。ㄈ缰匦惋B腦外傷、難治性癲癇等）的研究也提示，低溫治療能夠減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、抑制腦電活動(dòng)[2]。

盡管低溫治療被證明具有神經(jīng)保護(hù)作用，其臨床應(yīng)用仍然面臨諸多問題，如降溫方式的選擇、治療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范、并發(fā)癥的處理等。一些臨床試驗(yàn)提示，低溫治療能夠改善缺血性腦卒中患者的梗死體積和功能預(yù)后，但差異并不明顯。2015中國神經(jīng)重癥專家共識建議，對于大腦半球大面積腦梗死（≥大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的2/3）患者可以考慮低溫治療，但僅為C級推薦[2]。由于低溫帶來的腦保護(hù)作用并不需要以全身降溫為基礎(chǔ)，而全身性低溫治療帶來的眾多系統(tǒng)性并發(fā)癥是影響患者獲益的重要因素，故選擇性的腦降溫方式成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的頭頸部體表降溫措施雖然可以降低腦實(shí)質(zhì)溫度，但存在降溫慢、難以達(dá)到治療溫度、不易控制等問題，對血壓和顱內(nèi)壓也存在不利影響。血管內(nèi)的選擇性腦降溫與缺血性腦卒中早期的導(dǎo)管內(nèi)治療結(jié)合可能在將來給重癥缺血性腦卒中的治療帶來新的突破。

2 重癥缺血性腦卒中的低溫治療目標(biāo)

動(dòng)物研究提示，亞低溫治療（28～34 ℃）具有與深度低溫治療（＜25 ℃）相當(dāng)?shù)哪X保護(hù)作用，且不良反應(yīng)更少，故大多數(shù)針對缺血性腦卒中的臨床研究將目標(biāo)溫度設(shè)定在33～35 ℃[1]。一般認(rèn)為，對于全腦缺血而言，低溫治療時(shí)間的增加能獲得更好的預(yù)后，但尚無最佳時(shí)長推薦。采用體表降溫措施至32 ℃的一項(xiàng)針對重癥缺血性卒中患者的臨床研究顯示，隨著治療時(shí)間的延長（12～72 h），并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[1]。2015中國神經(jīng)重癥專家共識建議，神經(jīng)重癥患者可選擇低溫治療溫度為32～35 ℃，腦梗死患者低溫維持時(shí)間24～72 h，且應(yīng)早期開始，快速降溫，主動(dòng)控制復(fù)溫，實(shí)施體溫監(jiān)測[2]。

3 低溫治療重癥缺血性腦卒中腦溫監(jiān)測的替代方法

直接測量和間接測量是腦溫測量的兩大類方法，前者將溫度探頭置入大腦皮層，通過直接接觸獲得腦內(nèi)溫度。直接測量的優(yōu)勢在于溫度探頭不受周圍環(huán)境溫度的影響，監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，但具有創(chuàng)傷性并可能增加患者出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，臨床上僅在必要時(shí)使用。間接測量以監(jiān)測肺動(dòng)脈導(dǎo)管、直腸、膀胱、食管等部位的溫度為主，間接反應(yīng)核心體溫及腦溫。核心體溫監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈導(dǎo)管溫度，且與腦部溫度最接近[2]，但與直接測量一樣，有創(chuàng)不易獲得，臨床應(yīng)用越來越少。膀胱、直腸等處易于放置，舒適度較好，能保證連續(xù)不間斷地測量，測量的費(fèi)用更低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕[3]。2015年國內(nèi)共識推薦首選膀胱或直腸溫度監(jiān)測[2]。2017美國神經(jīng)重癥目標(biāo)體溫管理指南推薦首選監(jiān)測食管溫度，次選監(jiān)測膀胱溫度[4]。

3.1 直腸溫度和膀胱溫度：直腸測溫的方法為將測溫探頭與監(jiān)護(hù)儀插件連接，校準(zhǔn)調(diào)零后將探頭置于患者肛門內(nèi)。肛溫監(jiān)測探頭放置操作簡便，不易給患者造成損傷，患者耐受程度較高[5]。膀胱溫度的測量需借助帶有測溫探頭的導(dǎo)尿管，金屬溫度探頭會(huì)干擾核磁共振檢查，一定程度上影響監(jiān)測。直腸溫度和膀胱溫度略低于腦溫，當(dāng)腦溫＞38 ℃或＜36 ℃時(shí)差異增大[2]。核心體溫變化較快時(shí)，直腸、膀胱溫度的反應(yīng)存在滯后性。

3.2 食管溫度：食管測溫將測溫導(dǎo)管經(jīng)鼻置入食管，深度可選擇為30 cm。一項(xiàng)臨床研究顯示，食管溫度較膀胱溫度對亞低溫治療的反應(yīng)更快，但未能證明在反應(yīng)核心溫度或腦溫的準(zhǔn)確性上具有優(yōu)勢[4]。對于需要目標(biāo)體溫管理的重癥缺血性腦卒中患者，食管是可供選擇的測溫部位。

4 結(jié) 論

總而言之，低溫治療因其神經(jīng)保護(hù)作用，在重癥缺血性腦卒中的治療中具有重要價(jià)值。重癥缺血性腦卒中的低溫治療目標(biāo)可選擇在32～35 ℃。低溫治療過程中的體溫監(jiān)測十分重要，臨床上可選擇監(jiān)測直腸、膀胱或食管等部位的溫度來間接反應(yīng)腦溫。