張亞楠 馬 乾 張 沂 張 迪 金譯涵 呂明圣 賀晉芳 李金桐 晏 軍△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢，可調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，改善患者生活質(zhì)量，有效控制哮喘發(fā)作。本文通信作者晏軍主任醫(yī)師師從著名中醫(yī)專家、國醫(yī)大師王綿之教授，擅長運(yùn)用中醫(yī)療法治療呼吸系統(tǒng)疾病。晏師認(rèn)為風(fēng)邪貫穿哮喘病程始終，強(qiáng)調(diào)感邪有淺深，病程有新久，病勢有急緩，用藥有輕重。現(xiàn)將其治療支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 論風(fēng)邪，溯源流，層次遞進(jìn)

疾病的發(fā)展是由淺表之絡(luò)到經(jīng)，再到臟腑之絡(luò)的過程[2]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”[3]。此反映了風(fēng)邪入侵自皮毛而入，逐漸深入傷及臟腑的傳變過程。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[4]，亦說明病邪侵襲是由表入里，由經(jīng)入絡(luò)，逐漸深入的過程。絡(luò)脈有陽絡(luò)、陰絡(luò)之別，張景岳提出“深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)”[5]。唐容川進(jìn)一步論述為“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑油膜之脈絡(luò)……陽絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚脈絡(luò)之面”[6]。

風(fēng)邪之為病，上至頭，下抵足，內(nèi)襲五臟六腑，外而皮膚腠理，既能傷及筋骨、腠理、血脈，更能累及經(jīng)絡(luò)[7]。風(fēng)邪外襲，先傷皮毛腠理，表邪不散則入經(jīng)，經(jīng)邪不解則入絡(luò)，如此則病程遷延，病勢纏綿。

2 析病機(jī)，查病因，風(fēng)邪為主

哮喘發(fā)病迅速，時(shí)作時(shí)止，發(fā)病與接觸花粉、異味、動物皮毛或感受自然界風(fēng)邪有關(guān)，或因情緒激動而誘發(fā)，發(fā)病前常有鼻癢、咽癢、噴嚏、流涕等先兆癥狀，這與風(fēng)邪“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)邪善行而數(shù)變”等致病特點(diǎn)相符[8]。《重訂通俗傷寒論》云“外感風(fēng)寒，內(nèi)發(fā)哮喘”[9]，說明外感風(fēng)邪是哮喘發(fā)作的重要誘因。外感風(fēng)邪不獨(dú)指自然界風(fēng)邪，亦包括花粉、異味、煙塵、動物皮毛等風(fēng)毒之邪[10]?！峨s病廣要》云“人之為風(fēng)，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而天人之氣恒相感召，真邪之動，往往相因，故無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)”[11]，提出肝風(fēng)為哮喘發(fā)病重要內(nèi)因[12]，內(nèi)風(fēng)生于肝，外來之邪常與內(nèi)風(fēng)相合為病。而晏師認(rèn)為，風(fēng)邪在肝者，不獨(dú)有肝血、肝陰不足致肝陽上亢，或肝郁不舒、肝熱化火的內(nèi)生之風(fēng)，亦有風(fēng)襲皮毛腠理，不及表散入于肝經(jīng)者。外風(fēng)易引動內(nèi)風(fēng)上煽，而內(nèi)風(fēng)上搖又易招致外風(fēng)入侵，終致內(nèi)外風(fēng)邪相合為病。

“邪之所湊，其氣必虛”[3]，患者先有肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪內(nèi)伏，又有外風(fēng)相引，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)上沖于肺，風(fēng)搖鐘鳴，肺失宣降而發(fā)為哮病。同為表虛不固，外受風(fēng)邪風(fēng)毒，有發(fā)為哮喘者，有不發(fā)者，且哮喘常反復(fù)發(fā)作，難以根治，究其原因，與患者內(nèi)潛伏風(fēng)有關(guān)。伏風(fēng)分類有二：一為稟賦伏風(fēng)，一為入絡(luò)伏風(fēng)。伏風(fēng)稟受于先天者，疏之不散，息之難平，成為哮喘之夙根，平時(shí)深伏體內(nèi)，患者與常人無異，一有外邪侵襲，則伏風(fēng)隨之引動而發(fā)病[13]；入絡(luò)伏風(fēng)者，如陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》所說“風(fēng)之傷人，先于皮毛，次入經(jīng)絡(luò)而漸深”[14]。風(fēng)邪自口鼻毛竅入侵，未及時(shí)表散，由表入里，由經(jīng)入絡(luò)，內(nèi)伏于肺，留滯肺絡(luò)，形成瘀滯，風(fēng)與瘀合，充斥肺道，使內(nèi)不得通，外不得泄。

3 擬守方，治風(fēng)邪，化痰健脾

3.1 貫始終，二子黃芪方自擬 哮喘與過敏性濕疹同屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，其病機(jī)有相似之處，二者發(fā)病均與風(fēng)邪相關(guān)，以表虛不固為本，外受風(fēng)邪為標(biāo)，內(nèi)潛伏風(fēng)為根?；诋惒⊥蔚脑瓌t，晏師自擬二子黃芪湯為哮喘基礎(chǔ)方。組成：生黃芪15～20 g，地膚子10 g，蛇床子10 g。方中生黃芪甘溫，補(bǔ)肺脾之氣，實(shí)衛(wèi)固表，并扶正氣以鼓邪外出；蛇床子燥濕止癢，祛風(fēng)之力宏，兼助陽解表，《本經(jīng)疏證》載“生陰濕地而得芬芳燥烈之性味，是為于濕中鐘風(fēng)化，能于濕中行風(fēng)化”[15]；地膚子補(bǔ)中益精氣，走皮毛，去皮膚中積熱，祛外感風(fēng)邪。三藥合用具有益氣固表、祛風(fēng)除濕、平喘止癢的作用，可貫穿于哮喘治療的始終。

3.2 治風(fēng)邪，表里經(jīng)絡(luò)當(dāng)明辨 1）在表者，疏散以去。外風(fēng)初犯，邪在表，傷肌腠，病位清淺者，臨床表現(xiàn)以惡風(fēng)、汗出為主，或無汗，伴見鼻塞、流涕、噴嚏、咽干、咽癢等咽喉、鼻竅不利表現(xiàn)，或見皮膚疹塊瘙癢等。治當(dāng)宣而散之，用荊芥、薄荷、鉤藤發(fā)清陽、宣腠理、透邪外出。三藥入肝行血，入肺行氣，走肌表而利竅，宣散外邪，疏利肝膽氣機(jī)，透散伏邪，又引表藥入營衛(wèi)以開發(fā)郁結(jié)。風(fēng)可兼夾寒熱燥濕為患。夾寒者，用麻黃、白芷、紫蘇葉、辛夷花、蒼耳子、細(xì)辛等；夾熱者，以銀翹散加減；夾燥者，用麥冬、南沙參、五味子、石斛等；夾濕者，用苦參、白鮮皮等。2）在經(jīng)者，息風(fēng)調(diào)肝。風(fēng)邪在經(jīng)者，足厥陰肝經(jīng)為主。經(jīng)病者，其病在氣，相對于絡(luò)病而言，其病位較淺，臨床表現(xiàn)有發(fā)病與情緒有關(guān)，情志抑郁或易怒，口苦，咽干，咽癢，兩目干澀，脅肋疼痛或脹滿，脈弦等。治當(dāng)息風(fēng)透邪調(diào)肝，用蟬蛻、僵蠶，走肝經(jīng)，平肝木，搜風(fēng)邪，暢氣機(jī)，宣肺氣，疏肝氣，祛肝肺二經(jīng)之風(fēng)以止痙。風(fēng)邪在經(jīng)，于蟬蛻、僵蠶理肝氣、透邪外出同時(shí)，還應(yīng)兼顧肝陰血不足及肝氣不暢之病機(jī)，治常以逍遙、四逆輩，使肝氣得舒、肝體得養(yǎng)而肝風(fēng)自平。3）入絡(luò)者，搜剔祛之。久病入絡(luò)，風(fēng)伏于肺者，多罹患哮喘日久，發(fā)作頻繁，程度重，時(shí)間長，頑固難愈，伴見口唇色暗或紫紺，舌暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。治當(dāng)搜剔祛之，用全蝎、地龍、蜈蚣。三者為蟲藥，善走竄入絡(luò)，通達(dá)內(nèi)外，搜風(fēng)祛邪力強(qiáng)，既祛肺絡(luò)伏風(fēng)，又能散瘀通絡(luò)，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[16]，散瘀可增搜風(fēng)之效。蟲類藥物為異體蛋白，使用前應(yīng)詳詢過敏史，且搜剔力強(qiáng)，善攻伐，易傷正氣，有耗血、傷陰、動血之弊，當(dāng)中病即止，不宜大量、長期應(yīng)用，對于體質(zhì)虛弱者更當(dāng)注意劑量的把握。

3.3 化痰濁，寒熱燥濕詳審查 痰濁是哮喘的主要病理產(chǎn)物[17]，亦是關(guān)鍵致病因素之一。《證治匯補(bǔ)·哮病》言“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”[18]，指出哮喘發(fā)病與外受“非時(shí)之感”，內(nèi)伏“膠固之痰”有關(guān)。痰濁內(nèi)伏，則風(fēng)有所依而難速祛，因此哮喘治療當(dāng)兼化痰濁。寒痰者痰涎清稀色白，宜溫化痰飲，藥用干姜、細(xì)辛、五味子；熱痰者痰黃質(zhì)稠，宜清熱化痰，藥用膽南星、黃芩、桑白皮、枇杷葉；燥痰者痰少質(zhì)黏，宜潤肺化痰，藥用紫菀、款冬花、百部、麥冬、石斛；風(fēng)痰者痰多色白有泡沫，當(dāng)理氣降逆化痰，方用三子養(yǎng)親湯；濕痰者，痰多質(zhì)滑，當(dāng)健脾燥濕化痰，方用二陳湯、溫膽湯。

3.4 健脾胃，生活調(diào)攝亦兼顧 “肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，或肺氣虛，衛(wèi)氣不得宣發(fā)體表以衛(wèi)外，則外邪自口鼻毛竅而入。雖風(fēng)邪、風(fēng)毒等誘因難避，先天之稟賦伏風(fēng)難祛，但患者之肺脾虧虛狀態(tài)可調(diào)，治當(dāng)補(bǔ)肺健脾，方用玉屏風(fēng)散、六君子湯。肺衛(wèi)固，則風(fēng)無所襲。此外，哮喘患者尤應(yīng)注重生活調(diào)攝，適時(shí)增添衣物，免受風(fēng)邪侵襲，盡量明確并避免或少接觸動物皮毛、花粉等過敏原，勿過食辛辣肥膩，并適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

4 病案舉例

患某，男性，47歲，2018年9月26日初診?；颊?0余年前出現(xiàn)咳嗽，胸悶憋氣喘息，外院診斷為“支氣管哮喘”，予氨茶堿、舒利迭后癥狀緩解。近3～4年自覺發(fā)作次數(shù)較前增多來診?？滔拢嚎人?，遇冷空氣、異味或情緒激動時(shí)易作，痰白質(zhì)黏，咳后胸悶憋氣喘息，喉間響鳴，咽干，咽癢。畏寒，易出汗。納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白滑，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：哮病，發(fā)作期，風(fēng)痰內(nèi)伏，外風(fēng)襲肺證。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治當(dāng)祛風(fēng)化痰、宣肺平喘。方藥：生黃芪15 g，蛇床子10 g，地膚子10 g，荊芥10 g，薄荷 6 g，鉤藤15 g，白果 10 g，炙麻黃 9 g，炙款冬花 10 g，白前 10 g，前胡 10 g，紫蘇子10 g，南沙參15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，黃芩15 g，桑白皮15 g，杏仁10 g，辛夷花10 g，柴胡10 g，赤芍 15 g，當(dāng)歸 18 g，炒蒼耳子 6 g，蟬蛻 6 g，炒僵蠶10 g。14劑，每日1劑，分早晚溫服。2018年10月10日二診：胸悶憋氣及喉間響鳴好轉(zhuǎn)，仍咳，白黏痰，鼻咽干燥，晨起清涕。方藥：上方去蒼耳子、荊芥，加黨參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，14劑。2018年10月24日三診：咳減痰少，無胸悶憋氣，偶夜間喉中響鳴。上方去鉤藤、桑白皮、白前、前胡、辛夷花，加炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，14劑。后定期隨訪，患者癥狀控制平穩(wěn)。

按：患者稟賦異質(zhì)，內(nèi)風(fēng)伏藏，情志不舒，肝經(jīng)氣機(jī)不暢，遇感引觸，內(nèi)外風(fēng)邪相合，引動伏痰而見咳喘。治療以祛風(fēng)化痰，宣肺平喘為主。方以定喘湯合二子黃芪湯加減，方中炙麻黃、白果宣肺散邪，平喘止咳；杏仁、白前、前胡、法半夏、款冬花、蘇子、萊菔子、桑白皮降氣化痰，止咳平喘；生黃芪、蛇床子、地膚子益氣固表，祛風(fēng)除濕并能平喘；柴胡、黃芩和解少陽，清瀉里熱；陳皮、茯苓、南沙參益氣健脾化痰；荊芥、薄荷、鉤藤散在表之風(fēng)邪，又入肝經(jīng)，透邪外出；蟬蛻、僵蠶透肝經(jīng)風(fēng)邪，當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血柔肝息內(nèi)生肝風(fēng)；辛夷花、蒼耳子辛溫去風(fēng)邪以利鼻竅。如此則外風(fēng)得散，內(nèi)風(fēng)得息，伏邪得透，痰濁得化而咳喘自平；二診胸悶憋氣及喉間響鳴減輕，咳嗽減輕，去蒼耳子、荊芥，以防辛散太過耗傷陰液；鼻咽干燥，加生脈飲益氣養(yǎng)陰生津；三診患者癥狀趨于平穩(wěn)，加玉屏風(fēng)散以健脾胃固衛(wèi)表，咳嗽咯痰減輕，無咽癢，去鉤藤、桑白皮、白前、前胡、辛夷花。

5 結(jié) 語

支氣管哮喘發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān)，其病機(jī)關(guān)鍵在于風(fēng)伏于內(nèi)，又受外邪，內(nèi)外風(fēng)邪相合，引動伏痰，風(fēng)盛痰阻，氣道攣急，肺管狹窄不利。其治療以祛風(fēng)及防治風(fēng)邪侵襲為主，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，祛風(fēng)之法，當(dāng)根據(jù)其臨床特點(diǎn)，辨析表里經(jīng)絡(luò)層次之不同而用藥。同時(shí)注意痰濁這一關(guān)鍵病理產(chǎn)物的祛除，隨證選用不同化痰藥物，并顧護(hù)脾胃，注重生活調(diào)攝，使風(fēng)無所襲而取得較好臨床效果。