徐 賀 顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京210022）

臨床多見有表現(xiàn)為發(fā)作性氣喘、胸悶氣急、陣發(fā)性夜間呼吸困難、夜間因氣悶或氣急而突然驚醒、伴以陣咳及哮喘性呼吸音或咳泡沫樣痰等為主要癥狀的疾病，如心力衰竭引起的心源性哮喘等。中醫(yī)學(xué)并沒有與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全相同的病名及相關(guān)證治論述。但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，目前多按照“喘證”“支飲”等病證辨證施治。近代名醫(yī)張錫純之從龍湯，用于治療服用小青龍湯后的變證。后世將仿張錫純從龍湯之意治療支飲之法命名為“從龍法”。最早可追溯至張仲景對(duì)體虛支飲咳嗽服用了小青龍湯后的變化及治療方法的論述。后世醫(yī)家對(duì)從龍法的用法多有發(fā)展，從龍法也不僅僅用于治療小青龍湯后的變證。現(xiàn)將運(yùn)用從龍法辨治當(dāng)代“支飲”（心源性哮喘）的臨證感悟整理如下。

1 支飲（心源性哮喘）中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘，臨床癥狀以呼吸困難、咳嗽、咯痰、不得平臥等為主[1]。心源性哮喘之中醫(yī)病機(jī)多符合《金匱要略》中“支飲”范疇[2]。支飲病名出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證證并治》，其曰“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。支飲病理為體內(nèi)水液不歸正化，聚于胸肺則為支飲。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心源性哮喘發(fā)病病因——肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡有相似認(rèn)識(shí)。兩者癥狀表現(xiàn)也較為相符，都為咳嗽、咯痰、不得平臥、氣喘等。支飲在病機(jī)上有虛有實(shí)，實(shí)者多為受寒飲冷，飲邪伏于胸膈所致；虛者多為陽虛不運(yùn)，水液聚集成飲，支撐胸膈，上逆迫肺所致[3]。心源性哮喘，究其病因是多種心系疾病發(fā)展至心力衰竭階段所致。心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛證為本[4]。心居胸中，為陽中之陽，其主血脈，血脈運(yùn)行全賴心中陽氣的推動(dòng)，心陽不足，無力推動(dòng)血行，血液不得輸布周身。心源性哮喘為肺中血脈瘀阻，津血同源，化生痰飲。就心衰而言，陽虛水飲是其“常態(tài)”，是臨床最常見的證型[5]。總之，心源性哮喘雖不能完全等同于中醫(yī)支飲，但其病機(jī)多有相似之處，臨床治療也可借鑒[6]。此病大多屬于支飲陽虛水飲證范疇。

2 從龍法理論解析

從龍法最早可追溯到張仲景用來治療小青龍湯藥后變證。仲景不僅列舉了藥后可能出現(xiàn)的5種情況——沖氣上逆、支飲復(fù)作、飲氣上逆、水去形腫、水飲挾熱，更分別給出了相應(yīng)的治療方法[7]。從龍法之名源自張錫純自擬“從龍湯”。從龍湯主要用治服小青龍湯病好，經(jīng)一兩月病又復(fù)發(fā)者，再服小青龍湯不效者；或服小青龍湯后，喘癥如故，但癥狀并不加重者；或痰喘日久不愈，以致正氣不斂者可服此湯[8]。因從龍湯用于服小青龍湯之后，故名“從龍”。后世醫(yī)家將張錫純治療經(jīng)小青龍湯辛散溫化而病未痊愈或愈而復(fù)發(fā)者之諸證的方法命名為“從龍法”[9]，此為狹義從龍法。體虛支飲的患者，不堪攻伐，此患者難道要用過小青龍湯再以從龍法醫(yī)治嗎？未免貽笑大方。張錫純治療體虛支飲上頗有前瞻性，化裁小青龍湯，使其保留發(fā)散之功的同時(shí)，兼具扶正，此為“從龍法”的延伸應(yīng)用。無論是否服用小青龍湯，凡出現(xiàn)體虛支飲者服用小青龍湯后相似之證，治療時(shí)溫化寒飲的同時(shí)，顧護(hù)正氣，此為廣義從龍法。

3 先賢之從龍法治療支飲（心源性哮喘）經(jīng)驗(yàn)擷粹

從龍法之名雖為近代所提，但古代醫(yī)家對(duì)于體虛支飲者誤下小青龍湯所生變證的認(rèn)識(shí)由來已久。當(dāng)今認(rèn)為心源性哮喘中醫(yī)病機(jī)多為“陽虛水飲證”，其本為虛，其臨床表現(xiàn)多以支飲論。中醫(yī)臨證時(shí)若以小青龍湯等辛散溫化之輩論治，后果必定耗傷正氣，變證叢生。體虛支飲患者或因誤下小青龍湯等辛溫燥烈之劑，或因病重體虛耗傷陰陽，出現(xiàn)支飲變證，都適用于從龍法?，F(xiàn)將4位醫(yī)學(xué)大家的從龍法介紹如下。

3.1 張仲景從龍法——依證論治 支飲若生變證，張仲景給出以下5種情況及解決辦法。1）若心腎陽虛，下焦失于溫煦，浮陽上浮，氣逆上沖，支飲泛濫胸肺，以桂苓五味甘草湯斂氣平?jīng)_。方取桂枝、甘草辛甘化陽，以平?jīng)_氣[10]；配茯苓引逆氣下行；用五味子收斂耗散之氣，使浮陽不致上浮。2）若脾陽不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺，以苓甘五味姜辛湯溫肺化飲。方以干姜為君，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽以化濕[11]。細(xì)辛助干姜溫肺散寒化飲之力；復(fù)以茯苓健脾滲濕，化飲利水。五味子斂肺止咳，又防干姜、細(xì)辛耗傷肺氣，使散不傷正，斂不留邪，且能調(diào)節(jié)肺司開合之職，為仲景用以溫肺化飲的常用組合。使以甘草和中調(diào)藥。3）若飲邪較重，上逆犯胃，而嘔吐痰涎，以溫陽化飲，降逆止嘔。以苓甘五味姜辛湯溫陽化飲，更加半夏降逆化濁和胃[12]，以去在下之飲，則飲邪消、逆氣平、陽升陰降，眩冒自止。4）若肺中寒飲未盡，肺通調(diào)失職，飲溢肌表，則人形腫。以苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯溫肺化飲，宣肺降逆。以前方增干姜、細(xì)辛、甘草之量，以增強(qiáng)溫肺化飲、兼培脾土之功；杏仁宣降肺氣，通調(diào)水道，形腫自消[13]。5）若肺中尚有寒飲，兼胃腸實(shí)熱上沖，于苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯中加大黃以清泄實(shí)熱[14]。仲景在治療心源性哮喘變證上，以姜、辛劑治療寒飲不化，以桂枝、甘草輩治療陽虛不化水飲，茯苓健脾利水，五味子斂肺氣，又防傷正。

3.2 葉天士從龍法——分時(shí)而治 葉天士對(duì)從龍法也有其獨(dú)到的見解，對(duì)體虛痰飲者，采用分時(shí)而治之法。晨起陽氣開始旺盛，痰飲不易致病，故以滋補(bǔ)為主；夜間陽氣收斂，飲為陰邪，故清肅上焦、中焦。其在《葉天士醫(yī)案大全·臨證指南醫(yī)案》[15]中記載了1則醫(yī)案。患者平素腠理疏松，陽虛體質(zhì)，嗜食膏粱厚味，脾胃運(yùn)化失司，水液凝聚成痰。誤下皂莢等峻烈之品，肺氣更傷，陽氣更虛，噴嚏不已，痰飲沉痼膠著難化。葉天士對(duì)于此患者于晨起壯水源以息內(nèi)風(fēng)，以熟地黃、山茱萸肉、牛膝、制砂仁等補(bǔ)腎溫陽之品；臥時(shí)以威喜丸清肅上焦、中焦痰飲。此病例雖不能認(rèn)為就是當(dāng)代典型的心源性哮喘，但分時(shí)而治之法，值得我們借鑒學(xué)習(xí)，在臨證辨治心源性哮喘中正確使用。

3.3 張錫純從龍法——攻補(bǔ)兼施 張錫純善用小青龍湯，對(duì)小青龍湯證之后變證的研究頗為透徹。張氏不僅闡述了服用小青龍湯后出現(xiàn)的變證，更是自擬“從龍湯”。以生龍骨30 g（搗），生牡蠣30 g（搗），生杭芍15 g，清半夏12 g，紫蘇子12 g（炒，搗），牛蒡子9 g（炒，搗）成方。若熱者，酌加生石膏。用治喘病愈后復(fù)發(fā)，再服小青龍湯無效，或服小青龍湯不能痊愈，或?yàn)榉乐箯?fù)發(fā)，在服小青龍湯后，這時(shí)服用從龍湯最為適宜。方中龍、牡斂正氣而不斂邪氣，并能治痰；芍藥收陰氣，斂逆氣，平喘咳；半夏燥濕化痰，紫蘇子、牛蒡子得龍、牡，平喘定咳，而無辛散之弊。所以方名從龍，就是因其最宜于小青龍湯之后繼服。在運(yùn)用從龍法上，張錫純可謂出神入化。他治療支飲頗具前瞻性，介紹并鼓勵(lì)門人化裁小青龍湯，使其保留發(fā)散之功的同時(shí)，兼具扶正，不僅能緩和小青龍湯的辛散溫化之性，以防傷正，而且還可以提高療效，并稱“較愚之用補(bǔ)藥于小青龍湯后者，可謂青出于藍(lán)矣”[16]。張錫純之從龍法不僅適用于支飲變證，更是對(duì)體虛支飲者，在溫化痰飲的基礎(chǔ)上扶正，可謂高明。

3.4 劉渡舟從龍法——大補(bǔ)氣血 劉渡舟為經(jīng)方大家，其《經(jīng)方臨證指南·小青龍湯證》記載1則支飲醫(yī)案?；颊撸行?，咳喘痰多，不能平臥。證屬寒飲射肺，以小青龍湯原方兩劑服之。次年春，面色恍白不澤，身體羸弱，原方繼續(xù)服用，下12劑，頭暈、心悸、失眠叢生。劉渡舟認(rèn)為此為過服小青龍湯，發(fā)散太過，拔動(dòng)腎根，傷陰動(dòng)血之證。以人參養(yǎng)榮湯酌加龍骨、牡蠣等藥，下數(shù)十劑，患者才得以恢復(fù)。劉渡舟在治療小青龍湯后的氣血大虛之變證，可謂敢于用藥。心源性哮喘患者若為氣血大虛之證，可以此為法。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 典型病案一 患某，女性，72歲。2018年2月21日就診。主訴：反復(fù)胸悶氣喘10余年，加重半月?；颊?0余年前因受涼后突發(fā)胸悶氣喘，至醫(yī)院體格檢查示兩肺濕啰音。予解痙平喘化痰等西醫(yī)治療后，癥狀緩解，予出院。平素未規(guī)律服藥。1年前曾于中醫(yī)診所就診，口服辛溫發(fā)散之品，以溫化痰飲。近年來癥狀加重，胸悶、氣喘天冷受涼后即發(fā)，氣短，咳嗽頻作，夜間不能平臥，常抱枕、衣物等入睡。半月前，患者諸癥加重，胸悶、氣喘頻作，咳嗽不止，咯泡沫痰，夜間難以平臥，入睡困難。半月前曾住院治療檢查心臟彩超示：左室增大，心功能不全，EF 35.2%。予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等西醫(yī)對(duì)癥處理后，胸悶、氣喘、咳嗽稍緩。出院后癥狀再作。就診時(shí)：胸悶、氣喘活動(dòng)后即作，胸悶呈壓迫感，心中煩悶，伴咳嗽、氣短，口咽干燥，喜飲熱而渴不解，手足冷，面部烘熱，自覺有氣自少腹上沖，食欲差，小便量少，夜寐欠佳，難以平臥，舌淡苔膩，有齒痕，脈沉弦，寸部尤甚，尺弱。聽診兩肺散在濕啰音及哮鳴音。西醫(yī)診斷：心力衰竭（心功能3級(jí)），心源性哮喘。中醫(yī)診斷：支飲。證屬：心腎陽虛，水飲上沖證。治法：溫陽化氣、平?jīng)_降逆。方用桂苓五味甘草湯加減：桂枝15 g，茯苓15 g，茯神15 g，五味子15 g，紫蘇子10 g，炒苦杏仁10 g，細(xì)辛3 g，干姜10 g，炙甘草6 g。二診，2018年3月1日，患者訴諸癥皆緩。繼服原方14劑，隨訪半年未發(fā)。

按：此患者原為心腎陽氣虧虛，溫煦失職，火不用事，氣化失司，寒飲停聚而成支飲之證，加之妄用辛溫發(fā)散之品，耗拔陽氣之根，陽氣大虛而不得收引固攝，故有心中煩悶，面部烘熱，氣機(jī)上沖之象，心腎陽氣大虛，妄用辛宣，激動(dòng)里飲，飲邪上沖乘肺，而成胸悶喘促，咳吐清涎之水飲彌漫上焦之勢，口咽干燥、喜飲熱而渴不解正為寒飲不得宣化，清微不得上乘濡養(yǎng)之證，《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》有云“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，加之夜間平臥，水邪乘勢而上，故夜間喘促難以平臥，舌淡苔膩，有齒痕，脈沉，寸弦尺弱，正為心腎陽氣虧虛，水飲乘肺之支飲證候。本證之治，切不可妄用辛溫發(fā)散，唯以金匱之從龍法，以甘溫微通平和之劑方可起于沉疴，因此于桂苓五味甘草湯加干姜細(xì)辛，方中桂枝、甘草溫通心陽，以期離照當(dāng)空，陰霾自散之意，干姜、細(xì)辛溫肺化飲，五味子止咳而引溫補(bǔ)之陽下歸于腎，以資元陽之根，下焦水溫而氣自化，茯苓茯神同用，一則助化水飲，二則助細(xì)辛，五味子歸攝陽氣于腎，使其浮游之虛陽盡歸于本，蓋肺為水之上源，有通調(diào)水道之職，于蘇子，杏仁以復(fù)肺之宣肅之功，恢復(fù)水液運(yùn)化之氣機(jī)升降。

4.2 典型病案二 患某，男性，63歲。2018年12月12日初診。主訴：發(fā)作性咳嗽、氣喘5年，加重3 d?；颊?年前因勞累后咳嗽，喘促不得以息，夜間加重，難以入睡。曾自行口服鎮(zhèn)咳化痰藥（具體不詳），效果不顯。5年來咳嗽、氣喘每于勞累，熬夜之后發(fā)作。既往有10余年高血壓病史，最高達(dá)180/100 mmHg，多次調(diào)整降壓藥物，目前口服纈沙坦、苯磺酸氨氯地平片控制血壓，自訴血壓控制尚可。1月前因過度運(yùn)動(dòng)后，患者癥狀再作伴雙下肢浮腫，于門診就診，聽診兩肺散在濕啰音及哮鳴音。胸部CT示：1）肺門紋理增粗；2）心影增大?？紤]心力衰竭（心功能3級(jí)），心源性哮喘。予口服培哚普利、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物。服藥后患者雙下肢浮腫漸消，咳喘未見明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)：患者咳嗽，氣喘胸悶，咯痰量少色白，端坐呼吸，夜間較甚，口咽干燥，頭昏耳鳴，善恐易驚，下肢無力，納差，大便干結(jié)，夜寐不安，噩夢連連。舌紅苔白，脈弦而尺部滑數(shù)。體格檢查：兩肺呼吸音增粗，兩肺散在濕啰音及哮鳴音。西醫(yī)診斷：心力衰竭（心功能3級(jí)），心源性哮喘。中醫(yī)診斷：支飲。中醫(yī)證型：腎虛不納、氣機(jī)上沖。予從龍湯加減：生龍骨30 g，生牡蠣30 g，桂枝12 g，生杭芍15 g，清半夏12 g，五味子15 g，炒紫蘇子12 g，炒牛蒡子9 g。此方服4劑后咳喘平而夜寐安。

按：此患者為心腎陽氣不足，煩勞則張，陽氣進(jìn)損后氣化失常，水液不得循其常道而下，停聚于胸肺而成支飲，前醫(yī)于利水之劑，水去而氣機(jī)未得正常升降出入，正所謂“陽氣者，煩勞則張”，過勞后陽氣虧損，腎氣不足以攝納，木氣失根，木之疏泄太過，上沖乘肺，木叩金鳴，故咳嗽，氣喘，不得平臥；頭昏耳鳴，善恐易驚，噩夢連連，正是肝木疏泄較甚，陽氣虛浮于上，神魂不安之象；口燥咽干，下肢無力，大便干結(jié)，此為腎失攝納，肺金不降，虛火浮游于咽喉，清代彭子益謂此為“陽氣失根，相火浮游于外”；故予張錫純之從龍湯加減，方中龍、牡斂正氣而不斂邪氣，并能治痰，引逆上之火，泛濫之水，下歸于宅；肝體陰而用陽，芍藥柔肝而制其疏泄太過，具有收陰氣，斂逆氣，平喘咳之功；半夏降肺胃之氣，性趨下行，下氣化痰，降上逆之氣，紫蘇子、牛蒡子得龍、牡，平喘定咳，宣降氣機(jī)之余而無辛散之弊，五味子止咳而補(bǔ)肝腎，收肺氣耗散之金，除煩熱，益氣強(qiáng)陰，引藥下行歸腎而助攝納。

5 結(jié) 語

中醫(yī)在疾病的具體治療上當(dāng)以辨證論治為綱，學(xué)習(xí)中醫(yī)，既要繼承先賢理論，又要適應(yīng)當(dāng)代疾病發(fā)展的需求，師古而不泥古。古為今用的同時(shí)，發(fā)展古法，擴(kuò)大其適用范圍。中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無心源性哮喘論述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病機(jī)特點(diǎn)、病程轉(zhuǎn)歸，可按“支飲”論治，而且其病以虛為本，可被認(rèn)為是“體虛支飲”。從龍法本意為論治體虛支飲者、誤下辛散溫化之品耗陰傷陽而設(shè)。心源性哮喘不僅在誤下辛溫之劑后，若自身因體虛而出現(xiàn)支飲變證者，均可慮及以從龍法辨治，臨證當(dāng)進(jìn)一步實(shí)踐、思考、探研之。