李曉宇 劉小雪 宋黎喆雄 林法財(cái)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后最常見的心境障礙〔1〕，不僅影響患者的生存質(zhì)量，而且很大程度上阻礙了腦卒中患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù),增加了腦卒中患者的病死率和致殘率，給患者帶來軀體上和精神上的痛苦，給家庭和社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)〔2〕。然而，臨床數(shù)據(jù)表明PSD可以通過及時(shí)的治療得到改善〔3〕，因此正確地識(shí)別和治療PSD顯得尤為關(guān)鍵。PSD的病因病機(jī)復(fù)雜，雖然近年來對(duì)PSD的研究較多，但對(duì)其病因病機(jī)尚無明確定論〔4〕，嚴(yán)重制約了本病的防治和康復(fù)。

1 中醫(yī)藥對(duì)PSD的治療

1.1古代對(duì)PSD治療的論述 古代沒有對(duì)腦卒中后抑郁的記載，PSD屬中醫(yī)“中風(fēng)”后“郁證”的范疇?！夺t(yī)方論·越鞠丸》方解云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”提出理氣開郁的治法?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》也指出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣當(dāng)先，開提為次，至于降火，化痰，消積，尤當(dāng)分多少治之。”《景岳全書·郁證》：“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補(bǔ)。然以情病者，非情不解”。提出了分階段治療，并強(qiáng)調(diào)了情志療法的重要性?！杜R證指南醫(yī)案·郁》強(qiáng)調(diào)“郁證全在病者能移情易性”的情志療法?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！睍杏涊d了多個(gè)治郁方劑?？梢?，古人治療郁證主要從情志方面入手，氣機(jī)郁滯是本病的主要病機(jī)，因此治療本病多采用理氣解郁，調(diào)暢情志為主。

1.2現(xiàn)代對(duì)PSD治療的研究

1.2.1中藥治療 辨證論治是中醫(yī)的一大特色，但是本病表現(xiàn)復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑，目前辨證分型尚未統(tǒng)一，但不同的醫(yī)者對(duì)此病的治療側(cè)重點(diǎn)看法不一。

大多醫(yī)者從肝郁氣滯論治，主要采用疏肝解郁的方法。王小波等〔5〕認(rèn)為PSD根源在肝氣郁結(jié)，與脾氣虧虛，痰瘀阻竅有密切關(guān)系，故常采用柴胡疏肝散合甘麥大棗湯加減治療，療效顯著。賈建真等〔6〕用自擬解郁湯(主要藥物包括柴胡、合歡皮、連翹、當(dāng)歸、龍骨、牡蠣等)治療PSD，與氟西汀療效相當(dāng)，其認(rèn)為可考慮用中醫(yī)替代療法治療本病。姜博等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)用加味半夏厚樸湯可改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損情況，不良反應(yīng)小。黃偉波等〔8〕用柴胡疏肝散聯(lián)合氟西汀總有效率為90%，高于單一用氟西汀組的80%。楊雪等〔9〕用逍遙散聯(lián)合舍曲林治療PSD，發(fā)現(xiàn)逍遙散可有效改善患者的癥狀和睡眠情況。侯吉星等〔10〕發(fā)現(xiàn)舒肝解郁膠囊在減輕患者抑郁癥狀的同時(shí)能有效恢復(fù)其神經(jīng)功能。胡建芳等〔11〕用疏肝活血湯合針灸對(duì)PSD在早期患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)減輕了其抑郁癥狀和神經(jīng)功能損傷癥狀，改善了患者的預(yù)后。各醫(yī)家雖采用不同的方劑，但許多方劑都重視柴胡的運(yùn)用，正如《傷寒論》中記載：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬……小柴胡湯主之?！辈窈委熒訇枠袡C(jī)不利，疏肝解郁之功效為醫(yī)家所推崇。

有的醫(yī)者主要從心腎陰虛論治。郭連澍教授認(rèn)為，PSD多為心腎陰虛，虛火內(nèi)生，熱擾神明。治療應(yīng)以清心、疏肝，滋養(yǎng)心腎之陰為主，故自創(chuàng)了“丹梔通竹方”，臨床實(shí)證此方可明顯改善抑郁癥狀〔12〕。經(jīng)典方甘麥大棗湯也有滋養(yǎng)心陰，調(diào)和肝氣的作用。鄭錦英〔13〕對(duì)68例PSD研究表明，甘麥大棗湯合酸棗仁湯加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療PSD療效優(yōu)于單一服用西藥。白小利等〔14〕發(fā)現(xiàn)具有補(bǔ)腎健腦、養(yǎng)心安神作用的烏靈膠囊能有效改善患者的抑郁癥狀，而且不良反應(yīng)不明顯。

有醫(yī)者從腎精虧虛論治，采用補(bǔ)腎填精疏肝的方法。謝靜紅〔15〕用補(bǔ)腎解郁方治療PSD，對(duì)照組采用帕羅西汀，研究表明補(bǔ)腎解郁方在緩解抑郁癥狀和改善神經(jīng)功能方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

也有醫(yī)者抓住了本病痰濁、瘀血兩個(gè)病理因素，采用祛痰化濁，祛瘀活血之法。姚恩東等〔16〕研究表明滌痰湯治療PSD療效顯著。聶容榮等〔17〕研究表明加味補(bǔ)陽還五湯治療PSD起效快、療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少、安全性高，依從性好，綜合臨床療效優(yōu)于帕羅西汀。石磊等〔18〕研究證明通竅活血膠囊聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭能有效改善PSD患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能和血腦灌注水平。閆詠梅等〔19〕用醒腦解郁膠囊聯(lián)合黛力新治療PSD的效果較好。王倩等〔20〕通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，醒腦解郁膠囊對(duì)大腦額葉及海馬區(qū)神經(jīng)元生長(zhǎng)有促進(jìn)作用，能有效改善抑郁癥狀及神經(jīng)功能缺損。

中藥治療本病療效明確，但由于臨床需辨證論治，且各醫(yī)家理解不同論治角度不同，導(dǎo)致中藥方劑無法統(tǒng)一，制約了中藥治療本病的推廣。

1.2.2針刺治療 針刺治療是中醫(yī)的一大特色，研究發(fā)現(xiàn)，針刺早期干預(yù)PSD療效優(yōu)于抗抑郁藥物〔21〕。臨床上很多特殊的針法用于治療本病。

醒腦開竅針法通過針刺內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、上星透百會(huì)、印堂、天柱、尺澤、極泉、委中、風(fēng)池、完骨等穴位，對(duì)PSD有確切的療效。呂紋良等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針法能有效改善PSD患者的抑郁癥狀，提高生活自理能力。

通督調(diào)神針刺法指以針刺督脈為主的方法，達(dá)到通調(diào)神志作用的針法。主穴常選用百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道等。孫培養(yǎng)等〔23〕用通督調(diào)神針法治療PSD，與百憂解組比較，針刺組抑郁癥總有效率為96.7%，神經(jīng)功能缺損總有效率為93.3%,日常生活活動(dòng)能力總有效率為100%，明顯高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。督脈行脊里，直接絡(luò)于腦，與腦髓關(guān)系密切，且與心有關(guān)，為陽脈之海，對(duì)全身的陽經(jīng)氣血調(diào)節(jié)有重要作用。無論從督脈的循行還是功能上來看，通督調(diào)神療法都應(yīng)有明顯療效。

調(diào)神開郁針法是以百會(huì)、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖為主穴的針刺手法。陳順喜等〔24〕用此針法治療PSD輕癥，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者的抑郁癥狀，并提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。

孫云廷等〔25〕用子午流注取穴針刺治療PSD，主穴按照徐鳳納甲法逐日按時(shí)開穴規(guī)律，每天辰時(shí)選穴針刺，采取合日互用、增加開穴的原則進(jìn)行選穴，效果與服用百憂解相當(dāng)，但遠(yuǎn)期效果更好，不良反應(yīng)較小。

針刺治療本病是中醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)，避免了藥物的副作用和依賴性，且易于患者接受，但遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

1.2.3藥枕及耳穴貼壓 湯娟娟等〔26〕用滌痰化瘀湯結(jié)合五花解郁湯制作藥枕，同時(shí)使用王不留行籽膠布貼于耳穴的神門、肝、腎、心、腦穴上，規(guī)律按壓相應(yīng)穴位，干預(yù)PSD患者的治療，療效確切，簡(jiǎn)單易行，易于被患者接受。

1.2.4情志治療 PSD本屬于情志疾病，除用藥、針刺、推拿等治療方法外，情志方面的治療異常重要。醫(yī)護(hù)人員的疏導(dǎo)與鼓勵(lì)、家人的理解與關(guān)心、群體的接納、注意力的轉(zhuǎn)移、放松訓(xùn)練等都屬于情志療法。音樂可用于治療精神疾病的概念早已被提出，但臨床上使用并不廣泛。近年來，越來越多的醫(yī)者開始關(guān)注用中醫(yī)五行音樂治療PSD。林法財(cái)?shù)取?7，28〕在情志相勝的理論基礎(chǔ)上運(yùn)用五行音樂治療PSD，發(fā)現(xiàn)用五行音樂聯(lián)合針刺、穴位注射可有效緩解患者的抑郁癥狀，且不良反應(yīng)小。推拿是使人身心放松的一種有效方法，氣息導(dǎo)引與瑜伽有相似之處，可通過調(diào)整體內(nèi)氣息流動(dòng)使人放松。雷亞玲等〔29〕運(yùn)用引陽入陰推拿法聯(lián)合氣息導(dǎo)引法干預(yù)PSD伴失眠患者的治療，收到了良好的療效。王玉萍〔30〕用耳穴按壓結(jié)合疏導(dǎo)、移情、放松訓(xùn)練等情志護(hù)理干預(yù)PSD患者，取得了滿意的療效。運(yùn)動(dòng)本就是抑郁癥康復(fù)治療中不可或缺的一環(huán)。對(duì)PSD患者來說亦是如此。太極拳作為中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，也可有效幫助PSD患者的康復(fù)〔31〕。

2 中醫(yī)藥對(duì)PSD的預(yù)防

PSD的治療花費(fèi)昂貴，不良反應(yīng)多，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，控制不好甚至?xí){患者的生命。上工治未病，在腦卒中的前期積極干預(yù)，對(duì)避免隨后可能出現(xiàn)的抑郁癥是極其必要的。中醫(yī)治未病具有一定的優(yōu)勢(shì)，采用中藥、針刺、心理干預(yù)等方法對(duì)預(yù)防PSD的發(fā)生具有重要作用。

用抗抑郁西藥預(yù)防PSD目前應(yīng)用較少且不良反應(yīng)多，患者易于產(chǎn)生依賴性。因此，中藥發(fā)揮了重要作用。辨證論治后給予中藥治療顯現(xiàn)出比較理想的效果，且安全性高，不良反應(yīng)少。周榮等〔32〕在腦卒中的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散治療的患者出現(xiàn)抑郁的人數(shù)明顯少于常規(guī)治療人數(shù)。朱槿等〔33〕在心血管病常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用烏靈膠囊，結(jié)果PSD發(fā)病率低于單用常規(guī)治療組。焦黛妍等〔34〕選用大椎、本神、百會(huì)、懸鐘等穴，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行針刺干預(yù)，發(fā)現(xiàn)不接受干預(yù)的患者出現(xiàn)抑郁的人數(shù)明顯多于接受針刺干預(yù)的患者，可見針刺也可以有效預(yù)防PSD。馮玲等〔35〕在此前用頭針治療腦卒中患者，預(yù)防PSD也取得了滿意的療效。心理干預(yù)是治療PSD的重要方法，其對(duì)于預(yù)防PSD也是必要的。一些腦卒中患者，尤其是平素就有消極思維方式的患者會(huì)由于生理功能損害和精神上的壓力而感到抑郁。這時(shí)，及時(shí)的心理疏導(dǎo)和強(qiáng)大的家庭和社會(huì)支持會(huì)幫助患者擺脫抑郁情緒，積極地面對(duì)疾病。除此以外，患者還可以多參加戶外活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘c人交流，放松身心。

3 討 論

PSD作為死亡率較高的一種疾病，臨床上應(yīng)引起足夠的重視，提前預(yù)防并及時(shí)規(guī)范治療。中醫(yī)在本病的防治中起著不可忽視的作用。由于本病的病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)的辨證論治在治療中顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。中藥治療、針灸治療都有顯著療效。情志治療的干預(yù)更有助于患者康復(fù)，情志所致疾病通過藥物治療難以奏效時(shí)，可采用情志療法來治療〔36〕,研究已證實(shí)采用與情志關(guān)系密切的五行音樂療法治療PSD取得滿意療效〔37〕。西藥治療本病雖有一定療效，但是不良反應(yīng)明顯，患者依從性差，復(fù)發(fā)率高，難以根治。而中醫(yī)療法可起到標(biāo)本兼治的作用，不良反應(yīng)小，患者易于接受，值得推廣和完善。臨床對(duì)PSD的預(yù)防尚未引起足夠的重視，缺少臨床資料，需要進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為本病防大于治，目前臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)度較低，對(duì)有抑郁傾向的腦卒中患者，若能及時(shí)識(shí)別并提前給予藥物或心理上的干預(yù)，不僅可以降低PSD的發(fā)病率，也可減輕患者及其家屬的痛苦和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。