劉紅喜 張?jiān)蕩X

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

在臨床過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用上焦宣痹湯加減治療出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咽喉梗阻等癥狀，辨證為上焦?jié)駸嵊舯宰C的患者，療效顯著，可以明顯緩解癥狀。同時(shí)，此類患者往往在上述癥狀出現(xiàn)之后的一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸心慌、胸悶胸痛、肩后背及手臂疼痛等癥狀，而用上焦宣痹湯加減治療后，其心前區(qū)胸部癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。上焦宣痹湯臨床運(yùn)用多見呃逆[1]、小兒軟腭肌癱[2]、小兒發(fā)熱[3]、過(guò)敏性鼻炎[4]、咳嗽[5-7]、慢性咽炎[8-9]等，用于治療胸悶[10-11]的臨床報(bào)道僅是單純性的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)論述。因此，本文從理論與臨床相契合的角度出發(fā)，以上焦宣痹湯為引，闡述此臨床現(xiàn)象背后的理論基礎(chǔ)，以期促進(jìn)臨床與理論相互結(jié)合，提高中醫(yī)臨床療效。

1 上焦宣痹湯之理法

上焦宣痹湯首見于《溫病條辨·上焦篇》，上焦篇第46條曰“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”[12]，其由射干、郁金、枇杷葉、通草、淡豆豉5味藥物組成。從理法分析可知，上焦宣痹湯針對(duì)病因主要為濕熱，濕可外受，濕郁日久生熱，濕熱夾雜，也可為內(nèi)生濕熱，膠著不去。上焦宣痹湯針對(duì)病位主要為上焦焦膜，其可外達(dá)太陰肺衛(wèi)苗竅咽喉，內(nèi)可痹阻太陰肺臟、厥陰心包，同時(shí)可以牽涉少陰心臟。其針對(duì)病機(jī)主要為濕熱夾雜、膠著不去、郁痹上焦、牽涉內(nèi)外。從上焦宣痹湯藥物組成分析其理法可知，本方所選諸藥藥味平淡輕靈，如射干性寒味苦，可以散水消濕，清熱解毒，祛痰利咽，消瘀散結(jié)。故《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主咳逆上氣，喉痹咽痛，不得消息，散結(jié)氣，腹中邪逆，食飲大熱”[13]。郁金性寒味辛苦，芳香氣竄，可以行氣透郁，清熱化痰除濕，以開上焦郁痹，同時(shí)郁金氣血同入，氣分血分皆可調(diào)暢。故《本草匯言》言“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗(yàn)”[13]。通草性微寒味甘淡，可以淡滲利濕，導(dǎo)熱下行。故《本草綱目》言“通草，色白而氣寒，味淡而體輕，故入太陰肺經(jīng)，引熱下降而利小便……其氣寒，降也，其味淡，升也”[13]。枇杷葉性微寒，味辛苦而甘，其質(zhì)輕味辛可透，微寒微苦可清可降，味甘淡而可潤(rùn)可滲，故能清火降氣，清熱化濕，肅降肺氣，調(diào)通水道。故《本草綱目》言“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔，渴者不渴，咳者不咳矣”[13]。淡豆豉性涼味辛苦，辛散輕浮，可宣透郁熱，開郁除煩，以讓濕熱之出路。故《本草匯言》言“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無(wú)形，壅脹滿悶，停結(jié)不化，不能發(fā)越致疾者，無(wú)不宣之”[13]。綜上可知，5味藥合用可共達(dá)宣透上焦郁痹，使郁痹一除，濕熱自去。故上焦宣痹湯組方理法嚴(yán)謹(jǐn)，切合病機(jī)，絲絲入扣。

2 肺邪傳變心包之意

在厘清肺邪傳變心包之意之前，需闡述何為肺邪、何為心包。肺邪是指導(dǎo)致肺系功能失調(diào)從而牽涉他臟乃至影響全身機(jī)能紊亂的因素。其詳細(xì)是指在一定病因作用下，如外感六淫、內(nèi)傷七情、痰飲水濕瘀、勞、蟲、中毒、外傷、饑飽、勞逸等，侵犯人體部位形成病位，其干擾機(jī)體肺系，包括肺衛(wèi)、肺竅、皮毛、咽喉、手太陰肺經(jīng)、肺臟等，使其肺系生理狀態(tài)失衡形成病機(jī)，如營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液、精神、宣降、主氣、呼吸、行水等肺系功能失調(diào)，以致影響他臟如心包、心臟等乃至機(jī)體整體狀態(tài)，產(chǎn)生陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)等各有偏差的病理狀態(tài)。而心包，歷代以來(lái)，頗有爭(zhēng)議，其別稱眾多，如膻中、心包絡(luò)、心主等，而其含義各有不同，如《難經(jīng)》謂“心主與三焦為表里，俱有名而無(wú)形”，楊上善稱“心外有脂，包裹其心，曰心包”；滑壽認(rèn)為“其浸脂之外，有細(xì)筋膜如絲，與心肺相連者，心包也”等[14]。但從中醫(yī)理論與實(shí)際臨床出發(fā)，此處肺邪傳變心包中的心包，當(dāng)為實(shí)質(zhì)臟器心包的整體系統(tǒng)，其包括從表入里的外應(yīng)、手厥陰心包經(jīng)循行部位、相表里的手少陽(yáng)三焦的功能結(jié)構(gòu)聯(lián)系，以及生理功能如營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液、精神等。一般常說(shuō)心包為心之外圍，心包可代君主之心受邪，如《靈樞·邪客篇》曰“心者，五藏六腑之大主也……故諸邪之在心者，皆在于心之包絡(luò)”[15]。而肺邪傳變心包中的傳變之意，此實(shí)為病邪傳變的先后順序，病邪由表入里，病情由輕到重，波及范圍由營(yíng)衛(wèi)到氣血等一系列傳變過(guò)程，如果治療得當(dāng)與及時(shí)，病邪部位則會(huì)由里出表、病情由重到輕、陰陽(yáng)狀態(tài)由陰陽(yáng)動(dòng)蕩到陰平陽(yáng)秘、正邪關(guān)系由正衰邪盛到正勝邪退等向著疾病欲愈的方向發(fā)展。對(duì)此厘清肺邪傳變心包之意，為外感六淫或內(nèi)傷七情等導(dǎo)致肺系功能失調(diào)從而牽涉他臟乃至影響全身機(jī)能紊亂的因素遷延不去，日久病邪由表入里，牽涉內(nèi)外夾雜，并通過(guò)三焦焦膜系統(tǒng)，肺邪輾轉(zhuǎn)于肺臟、心包系統(tǒng)，若肺邪傳變心包進(jìn)一步發(fā)展，可以牽涉到少陰心臟，從而引起心臟功能與實(shí)質(zhì)病變。對(duì)此，厘清肺邪傳變心包之意，對(duì)臨床中治療與此相關(guān)的病證具有指導(dǎo)意義。

3 三焦焦膜介導(dǎo)傳變

在肺邪傳變心包之中，三焦焦膜如何介導(dǎo)傳變，首先需要理解何為三焦焦膜。關(guān)于三焦焦膜是有形之腑還是無(wú)形之腑，歷來(lái)爭(zhēng)議眾多。江西名醫(yī)姚荷生先生從理論實(shí)際相互印證的角度，總結(jié)認(rèn)定三焦焦膜是一個(gè)有形的臟器，其實(shí)質(zhì)就是人體內(nèi)遍布胸、膈、肋、腹之中的一大膜腔即胸腹腔器，其他臟腑都分居在三焦焦膜上、中、下3個(gè)地帶，受著它的包裹與保衛(wèi)。同時(shí)心包絡(luò)與它相為表里，肌腠、腠理為它的外應(yīng)，其腔體遍歷胸腹上下而碩大無(wú)比，其腔體隨曲就伸而外無(wú)定形[16]。而關(guān)于三焦焦膜的功能，歷來(lái)認(rèn)識(shí)頗為統(tǒng)一，認(rèn)為其為行水之道，主司諸氣，游行相火，當(dāng)其功能失調(diào)，則會(huì)水、氣、火狀態(tài)失常，如水道不利則會(huì)痰飲停聚、水濕泛濫；相火失布、氣機(jī)郁滯則會(huì)郁火叢生，氣機(jī)閉阻。因此，可以看出，當(dāng)肺邪由表入里，日久不去，停滯于三焦焦膜之上焦，其肺邪可以通過(guò)上焦焦膜傳變至厥陰心包，使其心包受病，其往往會(huì)在肺系受病癥狀（如惡寒、惡風(fēng)、咳嗽、咯痰、咽癢、咽喉異物感、咽喉梗阻感等）之后出現(xiàn)，會(huì)相隔一段時(shí)間，可短可長(zhǎng)，短則幾天，長(zhǎng)則幾年，主要為心慌心悸、胸悶胸痛、心前區(qū)不適、有手厥陰經(jīng)循行部位酸麻脹痛僵硬等癥狀。因?yàn)槿菇鼓ぞ佑谂K腑之外、軀殼之內(nèi)，當(dāng)其受肺邪侵犯，其所受之肺邪可由肺所系的腠理、經(jīng)脈、苗竅等內(nèi)傳而來(lái)，也可由所包裹的上焦肺臟外傳而致。因此肺邪停滯于上焦焦膜，當(dāng)其治療及時(shí)與得當(dāng)，肺邪可以從上焦焦膜外出腠理經(jīng)脈或咽喉口鼻耳等苗竅，即肺邪由里達(dá)表，病邪外出，病情向愈；若治療延誤，肺邪由上焦三焦焦膜內(nèi)入心包，甚至牽涉少陰心臟，則病情進(jìn)展加重，此時(shí)應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，若病情未完全入里，肺邪于表里三焦焦膜兼夾，則需從上焦焦膜入手，宜宣郁透痹，祛邪外出，使肺邪從厥陰心包、少陰心臟由里達(dá)表，可考慮上焦宣痹湯加減治療。故此，在肺邪傳變心包之中，三焦焦膜介導(dǎo)傳變需因勢(shì)利導(dǎo)，不閉門留寇，給肺邪以出路。

4 臨證常見案例舉隅

4.1 心前區(qū)不適伴后背部疼痛 患某，女性，46歲，以心前區(qū)不適及后背部疼痛1 d為主訴于2018年10月30日入院治療?；颊咦栽V2周前吹風(fēng)受寒感冒，輕微惡寒發(fā)熱，無(wú)明顯汗出，咳嗽咯痰，于呼吸科門診就診，予中藥清熱化痰治療，未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦杂X1 d前出現(xiàn)心前區(qū)不適及后背部疼痛，偶有心慌等新發(fā)癥狀，患者遂于醫(yī)院心內(nèi)科門診就診，考慮患者心臟疾病收住入院，住院期間，西醫(yī)輔助檢查如心電圖、冠狀動(dòng)脈造影CTA、心梗3項(xiàng)、血常規(guī)、肺部CT等無(wú)明顯異常?；颊呒韧兄靖?、頸椎病病史，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史?；颊呷朐嚎滔掳Y現(xiàn)：心前區(qū)不適，難以形容，后背偶有疼痛，右側(cè)肩背部疼痛僵硬，偶有心慌，咳嗽、咽癢、咯痰，痰色稍黃，咽喉有梗阻感，清嗓則舒，無(wú)明顯惡寒發(fā)熱，失眠，難以入睡，夜間23∶00-01∶00易醒且坐立不安，偶有心煩、口苦、呃逆感，煩躁時(shí)頭部連及頸項(xiàng)偶有汗出，納食一般，小便淡黃，大便偶有黏滯不成形，偶有腹脹，齒痕舌，舌質(zhì)淡紅，舌苔稍黃滿布略水滑，寸脈浮，余脈略滑濡。中醫(yī)辨證：痰濕熱郁痹上焦，肺邪傳變心包，脾虛痰濕不化。中醫(yī)治法：宣透上焦郁熱，清熱化痰除濕，佐以疏通經(jīng)絡(luò)，助運(yùn)健脾。中醫(yī)方藥：上焦宣痹湯合柴胡桂枝湯加減化裁。處方：射干10 g，郁金10 g，通草3 g，枇杷葉15 g，淡豆豉10 g，柴胡12 g，黃芩8 g，姜半夏12 g，桂枝10 g，白芍10 g，秦艽10 g，葛根20 g，姜黃12 g，陳皮12 g，炒蒼術(shù)15 g，厚樸12 g。7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。患者服藥后，自覺心前區(qū)舒坦，無(wú)明顯不適，后背及右側(cè)肩背部疼痛僵硬緩解，咽喉感覺清爽，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，夜間醒來(lái)次數(shù)經(jīng)少，醒來(lái)自覺精神狀態(tài)良好，身體輕松，心煩及額頭汗出較前減輕。因患者上焦郁痹一除，睡眠自然好轉(zhuǎn)，正如清代醫(yī)家葉天士之意，少陽(yáng)郁火之不寐常常會(huì)伴隨心煩、口苦、食欲不佳、肢體煩躁不安，坐立不住，同時(shí)往往也會(huì)在膽經(jīng)當(dāng)?shù)乐畷r(shí)即23∶00-01∶00之間不寐之癥狀會(huì)有所加劇[17]。后續(xù)治療，于前方基礎(chǔ)上加減，去姜半夏12 g，白芍10 g，加法半夏9 g，赤芍15 g，威靈仙12 g，桑枝12 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。服藥后，患者自訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，未有明顯不適。

按：此患者病因乃外感之邪留戀，痰濕熱邪郁痹上焦，導(dǎo)致時(shí)有咳嗽、咽癢、咽喉梗阻等癥狀，后期伴隨出現(xiàn)心前區(qū)不適，此上焦彌留之肺邪傳變心包，同時(shí)患者素體脾虛痰濕不化，內(nèi)外相引，故濕閉郁火明顯，出現(xiàn)心煩、口苦等癥狀，故治療以射干、郁金、通草、枇杷葉、淡豆豉宣透上焦郁熱；柴胡、黃芩、姜半夏清熱化痰除濕，佐以桂枝、桑枝、秦艽、葛根、姜黃疏通經(jīng)絡(luò)；陳皮、炒蒼術(shù)、厚樸助運(yùn)健脾。治療后，患者自覺心前區(qū)舒坦，咽喉感覺清爽，療效明顯，說(shuō)明肺邪傳變心包，當(dāng)以宣透焦膜郁閉，因勢(shì)利導(dǎo)，引邪外出。

4.2 胸悶胸痛伴后肩背部疼痛 患某，女性，63歲，以反復(fù)胸悶胸痛12年，加重伴肩背部疼痛1周為主訴于2018年11月5日入院治療，患者既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓3級(jí)、甲狀腺術(shù)后、頸椎病、高同型半胱氨酸血癥病史，平素口服抗凝、降脂、降壓等藥物對(duì)癥治療。患者入院刻下癥現(xiàn)：偶有胸悶胸痛、伴肩背部疼痛，咽喉不適自覺有梗阻感，清嗓則舒，咯痰，痰白質(zhì)黏，額頭易汗出，齊頸而還，偶有口苦，口干不欲飲，但喜冷飲，小便黃，大便黏滯不爽，頭腦自覺昏沉困重，晨起眼部自覺有穢濁之物，嘴唇輕度干燥，胃部偶有脹感，輕微惡寒惡風(fēng)，無(wú)明顯發(fā)熱，睡眠可，納食一般，舌質(zhì)略紅，舌苔黃而滿布，舌苔中下略厚，寸脈略浮，余脈濡而略數(shù)?；颊咦栽V咽喉梗阻感癥狀發(fā)作已有20余年，而胸悶胸痛發(fā)生在咽喉梗阻感癥狀之后，感冒或飲食油膩時(shí)，咽喉梗阻感會(huì)有所加重，而胸悶胸痛往往也會(huì)伴隨發(fā)作而加重。中醫(yī)辨證：上焦心肺痰濕郁痹，肺邪傳變心包，牽涉少陰心臟。中醫(yī)治法：宣透上焦郁熱，清熱化痰除濕，佐以疏利三焦，通暢氣機(jī)。中醫(yī)方藥：上焦宣痹湯合瀉黃陷胸湯加減化裁，瀉黃陷胸湯為瀉黃散合小陷胸湯。處方：射干12 g，郁金15 g，通草3 g，枇杷葉30 g，淡豆豉10 g，竹茹15 g，瓜蔞皮20 g，黃連3 g，桑白皮15 g，廣藿香10 g，連翹10 g，防風(fēng)10 g，黃芩10 g，柴胡12 g，炒枳殼12 g。7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次?；颊叻幒螅栽V咽喉梗阻感有所緩解，胸悶胸痛沒(méi)有發(fā)作，自覺胸部順暢，前所未有，汗出減輕，頭腦清爽，咯痰減輕，口唇干燥緩解，無(wú)明顯惡寒惡風(fēng)。遂于前方基礎(chǔ)上加減，去防風(fēng)10 g，黃芩10 g，桑白皮15 g，加石菖蒲10 g，黃芩6 g，遠(yuǎn)志6 g，赤芍15 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。服藥后，患者自訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，后續(xù)服藥7劑，未訴明顯不適。

按：此患者咽喉梗阻感發(fā)作20余年，反復(fù)胸悶胸痛12余年，加重伴肩背部疼痛1周，病史明確，癥狀表現(xiàn)明顯，診斷病因乃上焦痰濕郁痹，經(jīng)久不愈，纏綿不去，郁閉之肺邪由焦膜傳變心包，同時(shí)牽涉少陰心臟，導(dǎo)致諸癥產(chǎn)生，故治療當(dāng)以射干、郁金、通草、枇杷葉、淡豆豉宣透上焦郁閉之邪；竹茹、瓜蔞皮、黃連、桑白皮清熱化痰；廣藿香、連翹、防風(fēng)疏風(fēng)化濕透熱；柴胡、黃芩、枳殼疏利三焦，通暢氣機(jī)；石菖蒲、遠(yuǎn)志、赤芍芳香開竅，活血通脈。治療后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明肺邪傳變心包，牽涉少陰，當(dāng)根據(jù)病邪性質(zhì)不同以宣透郁閉，同時(shí)以清熱化濕，疏通血脈，開竅除閉。

4.3 晨起咳嗽心慌伴后背怕冷 患某，女性，35歲，以后背怕冷5年，晨起咳嗽伴偶有心慌1年為主訴于2018年11月8日就診，患者自訴5年前因空調(diào)冷氣直吹后背2周后發(fā)病，此后一旦空調(diào)冷氣直吹，便覺后背發(fā)涼，難以忍受，需要避讓，期間口服中藥治療，后背怕冷癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。在最近1年內(nèi)，患者自訴晨起無(wú)明顯誘因咳嗽，偶有心慌，其他時(shí)間段則無(wú)明顯發(fā)作?；颊咦栽V平素身體健康，否認(rèn)肺部疾病、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。就診刻下癥現(xiàn)：后背怕冷，晨起咳嗽，以干咳為主，偶有少量痰液，色白質(zhì)稍黏，偶有心慌，胸部不適感，上半身時(shí)有汗出，咽喉輕微梗阻感，清嗓則舒，身體自覺輕微困重，大便稍黏滯不成形，小便色黃，惡風(fēng)惡寒，納食可，睡眠可，口不干，不苦，喜溫飲，舌質(zhì)淡紅，苔黃稍膩而滿布，寸脈略浮而緊，余脈略沉而濡。中醫(yī)辨證：風(fēng)寒濕郁痹上焦，肺系閉阻失其宣降，肺邪傳變心包。中醫(yī)治法：宣透上焦郁痹，祛風(fēng)散寒除濕，佐以淡滲利濕清熱。中醫(yī)方藥：上焦宣痹湯合葛根湯加減化裁。處方：射干12 g，郁金12 g，通草3 g，枇杷葉 20 g，淡豆豉 12 g，生麻黃 6 g，桂枝 12 g，葛根20 g，蒼術(shù)15 g，黃芩8 g，連翹8 g，滑石15 g（包煎）。5劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。患者服藥后，自訴晨起無(wú)明顯咳嗽，無(wú)心慌發(fā)作，后背怕冷有所緩解，遂于前方基礎(chǔ)上加減，加制附子12 g（先煎），羌活9 g，丹參15 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。服藥后，患者自訴后背怕冷明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯惡風(fēng)惡寒，囑其仍需避風(fēng)寒，注意保暖，后續(xù)服藥7劑，未訴明顯不適。

按：患者以后背怕冷5年、晨起咳嗽伴偶有心慌1年為主訴，主癥清晰，結(jié)合其病史及四診信息，此患者病因乃外感風(fēng)寒夾濕，遷延不去，惡風(fēng)惡寒癥狀明顯，因未及時(shí)合理有效根治，后期出現(xiàn)咳嗽咯痰、咽喉梗阻、心慌等癥狀，此乃外感風(fēng)寒濕郁痹上焦，肺系閉阻，失其宣降導(dǎo)致咳嗽遷延，同時(shí)肺邪傳變心包，導(dǎo)致心慌時(shí)有發(fā)作，故治療上當(dāng)以射干、郁金、通草、枇杷葉、淡豆豉、連翹宣透上焦郁閉之濕熱；黃芩、滑石清熱利尿；生麻黃、桂枝、葛根、蒼術(shù)、羌活、制附子祛風(fēng)解表，散寒除濕；丹參養(yǎng)心安神，活血通脈。治療后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明肺邪傳變心包，應(yīng)知其所來(lái)，明其所去，明確其病因、病位、病機(jī)，才能綜合施治，精準(zhǔn)治療。

5 小 結(jié)

通過(guò)上述論述及臨床案例分析，以上焦宣痹湯的理法釋義，本方針對(duì)病機(jī)為濕熱郁痹上焦焦膜，兼夾太陰肺臟、厥陰心包，牽涉少陰心臟；同時(shí)厘清肺邪為導(dǎo)致肺系功能失調(diào)從而牽涉他臟乃至影響全身機(jī)能紊亂的因素，心包乃實(shí)質(zhì)臟器心包的整體系統(tǒng)，其包括從表入里的外應(yīng)、手厥陰心包經(jīng)循行部位、相表里的手少陽(yáng)三焦的功能結(jié)構(gòu)聯(lián)系，以及生理功能如營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液、精神等。其肺邪傳變心包，乃通過(guò)三焦焦膜介導(dǎo)傳變，因三焦焦膜居于臟腑之外、軀殼之內(nèi)，當(dāng)其肺邪滯留表里與三焦焦膜，治療需從上焦焦膜入手，宜宣郁透痹，祛邪外出，使肺邪從厥陰心包乃至牽涉的少陰心臟由里達(dá)表，臨床上可吸取上焦宣痹湯之理法，靈活運(yùn)用，從而加強(qiáng)運(yùn)用三焦焦膜傳變理論來(lái)論治肺邪傳變心包的思維，加深中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐的緊密契合，以提高療效。