任 超 尹愛(ài)兵 姜榮欽

（山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 青島 266002）

腦外傷后綜合征是顱腦損傷常見(jiàn)后遺癥之一，患者以頭痛，注意力分散，記憶力下降，運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及語(yǔ)言功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病具有病情遷延、難以治愈等特點(diǎn)，發(fā)病可能與腦部輕度器質(zhì)性損傷、精神心理因素等有關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腦外傷后綜合征治療方面并無(wú)特效手段，多通過(guò)擴(kuò)張腦血管、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，但以上措施應(yīng)用后個(gè)體療效差異較大、停藥后易反復(fù)發(fā)作，總體療效難以滿足臨床需要[3]。中醫(yī)藥治療腦部疾病歷史悠久，而其辨證論治特點(diǎn)使得治療更為個(gè)性化，并可從神經(jīng)功能保護(hù)、抗炎鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等多方面發(fā)揮效用，與西醫(yī)聯(lián)用更有助于提高整體病情改善效果[4]。本文旨在探討解郁通竅湯合針刺治療腦外傷后綜合征療效及作用機(jī)制，為中西醫(yī)結(jié)合方案應(yīng)用提供更充足臨床證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦外傷后綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合中醫(yī)氣滯血瘀、氣血虧虛辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；明確外傷史；年齡18～75歲；病程≤12個(gè)月；方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷急性期、顱內(nèi)占位、腦積水、嚴(yán)重頸椎病、認(rèn)知障礙、重要臟器功能不全、過(guò)敏體質(zhì)、妊娠期、哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取本院2018年1月至2019年1月收治腦外傷后綜合征患者共80例，以隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男性22例，女性18例；平均年齡（42.80±5.23）歲；平均病程（6.19±1.03）個(gè)月；受傷原因包括：交通事故傷19例，重物壓砸傷14例，高處墜落傷7例。觀察組男性24例，女性16例；平均年齡（42.39±5.10）歲；平均病程（6.42±1.10）個(gè)月；根據(jù)受傷原因劃分，交通事故傷21例，重物壓砸傷11例，高處墜落傷8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組采用西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)，包括高壓氧、鎮(zhèn)靜、止痛、心理疏導(dǎo)及糾正自主神經(jīng)功能紊亂等，具體藥物方案包括：（1）尼莫地平（上海信誼天平藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022992，規(guī)格每片30 mg）60 mg/次口服，每日3次；（2）奧拉西坦（青島金峰制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183388，規(guī)格5 mL∶1.0 g）20 mL/次，靜脈滴注，每日1次。2）觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用解郁通竅湯合針刺治療。（1）解郁通竅湯，組成：丹參20 g，當(dāng)歸15 g，石菖蒲15 g，赤芍12 g，川芎12 g，白芍12 g，郁金12 g，柴胡10 g。氣滯血瘀證加桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g；氣血虧虛證加黃芪20 g，黨參15 g，山藥15 g。每日1劑，常規(guī)煎煮至300 mL，早晚各溫服150 mL。（2）針刺治療選穴：百會(huì)、后頂、風(fēng)府、風(fēng)池、大椎及頸3～7夾脊穴。俯伏坐位，先刺百會(huì)穴，透刺后頂穴，得氣后留針30 min；風(fēng)府、風(fēng)池及大椎直刺0.5～1.0寸，施以平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，最后再以恢刺法刺入兩側(cè)夾脊穴，每2日針刺1次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要證候評(píng)分指標(biāo)包括頭暈頭痛、健忘失眠、乏力疲倦、舌質(zhì)紅苔白及脈細(xì)弱，分值越高提示癥狀越重[7]。2）采用RPQ量表評(píng)價(jià)主觀癥狀嚴(yán)重程度，≤14分為正常，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重[7]。3）采用FAQ量表進(jìn)行生活自理能力評(píng)價(jià)，分值越高提示生活自理能力越差[7]。4）采用西門子ACUSON X700型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀檢測(cè)基底動(dòng)脈收縮期和舒張期血流速度。5）血清IL-6、MCP-1及sICAM-1水平檢測(cè)采用廣州申弘生物技術(shù)有限公司提供放射免疫法試劑盒。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：主要證候評(píng)分減分率≥70%，體力活動(dòng)能力基本恢復(fù)。有效：主要證候評(píng)分減分率為30%～70%，體力活動(dòng)能力部分恢復(fù)。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療7 d、治療14 d的各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組評(píng)分均顯著低于同時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d頭暈頭痛4.20±0.95 1.59±0.39*△0.95±0.13*△4.13±0.88 2.37±0.66*1.60±0.32*健忘失眠4.32±1.04 1.52±0.37*△0.81±0.13*△4.24±1.00 2.19±0.78*1.30±0.42*乏力疲倦4.06±0.88 1.66±0.35*△0.85±0.17*△4.17±0.90 2.31±0.63*1.36±0.42*舌質(zhì)紅苔白4.17±0.97 1.72±0.60*△0.97±0.35*△4.02±0.93 2.15±0.87*1.44±0.73*脈細(xì)弱3.85±0.92 1.45±0.39*△0.82±0.14*△3.93±0.87 1.94±0.76*1.35±0.38*

2.3 兩組治療前后RPQ評(píng)分和FAQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療14 d各項(xiàng)RPQ評(píng)分和FAQ評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05）。且觀察組治療后評(píng)分顯著低于同時(shí)期對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后RPQ評(píng)分和FAQ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后RPQ評(píng)分和FAQ評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療14 d治療前治療14 d RPQ評(píng)分21.88±4.64 4.10±1.02*△20.96±4.20 6.82±1.38*FAQ評(píng)分7.23±1.07 4.47±0.50*△7.15±1.01 5.60±0.73*

2.4 兩組治療前后基底動(dòng)脈血流速度指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療14 d基底動(dòng)脈血流速度均較治療前明顯升高（P＜0.05）。且觀察組治療后流速高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后基底動(dòng)脈血流速度比較（cm/s，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療14 d治療前治療14 d收縮期血流速度40.31±4.33 50.08±8.67*△39.26±4.10 43.71±6.82*舒張期血流速度15.82±2.11 22.09±3.47*△15.68±2.04 18.54±2.80*

2.5 兩組治療前后血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表5。兩組治療14 d血清IL-6、MCP-1及sICAM-1水平均較治療前明顯降低（P＜0.05）。且觀察組治療后水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后14 d治療前治療后14 d IL-6（pg/mL）16.02±2.91 5.60±1.10*△15.89±4.86 9.95±2.36*MCP-1（pg/mL）7.60±1.48 3.21±0.75*△7.63±1.50 5.40±1.12*sICAM-1（ng/L）84.48±12.09 31.26±5.07*△85.61±12.50 47.78±7.24*

3 討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)事業(yè)不斷發(fā)展，因高空跌落、交通事故造成顱腦外傷患者人數(shù)不斷增多；盡管此類患者多為輕度顱腦損傷，基本無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙問(wèn)題，但較易繼發(fā)腦外傷后綜合征，給遠(yuǎn)期生活質(zhì)量改善帶來(lái)嚴(yán)重影響[8]。已有研究顯示[9-10]，腦外傷后綜合征發(fā)生與顱腦損傷引起腦血管痙攣、腦水腫及微循環(huán)灌注狀態(tài)改變密切相關(guān)，由此導(dǎo)致腦組織內(nèi)點(diǎn)狀出血、腦部缺血缺氧及軟化灶形可誘發(fā)多種自主神經(jīng)紊亂癥狀，其中以頭暈頭痛最為多見(jiàn)，其他還包括睡眠障礙、疲勞、健忘及易怒等，給正常工作生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。

中醫(yī)認(rèn)為腦外傷后綜合征可歸于“外傷頭痛”范疇?！督饏T要略》曰“腦為髓海元神之府”，如突遇外力損傷腦髓，導(dǎo)致氣血上逆，臟腑失調(diào)，瘀血未盡，升降失司，日久痰濕內(nèi)蘊(yùn)，陰津耗損，腦髓無(wú)以濡養(yǎng)，最終神明失司而發(fā)為本病[11-12]。腦外傷后綜合征病位在腦，且與肝、腎、脾等臟腑密切相關(guān)，而瘀、痰為其主要病理因素，兼有風(fēng)、火、虛諸邪毒搏結(jié)[13]；故中醫(yī)治療該病當(dāng)以活血通竅、解郁通絡(luò)放在首位。

解郁通竅湯組分中丹參化瘀活血，當(dāng)歸生血活血，石菖蒲通竅豁痰，赤芍通經(jīng)止痛，川芎通絡(luò)散結(jié)，白芍養(yǎng)血柔肝，郁金行氣活血，而柴胡則疏肝解郁，全方配伍可共奏活血瘀、化痰結(jié)、疏肝郁及通腦竅之功效。中醫(yī)藥理學(xué)研究提示，活血化瘀中藥能夠有效降低腦血管血流阻力，改善腦部灌注狀態(tài)，減輕局部缺血缺氧損傷，促進(jìn)自由基清除，預(yù)防腦血管痙攣，進(jìn)而加快神經(jīng)功能修復(fù)過(guò)程[14]。石菖蒲提取物能夠有效調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，減輕神經(jīng)細(xì)胞乏氧損傷，進(jìn)而發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、益智及神經(jīng)功能保護(hù)作用[15]。穴位針刺是顱腦外傷及后遺癥中醫(yī)常用治療手段之一，通過(guò)刺激頸項(xiàng)部穴位能夠有效增加基底動(dòng)脈血供，改善腦部微循環(huán)狀態(tài)，減輕相關(guān)神經(jīng)功能紊亂癥狀[16]；同時(shí)大腦皮層和夾脊穴針刺亦有助于擴(kuò)張外周血管，具有減輕腦部炎癥反應(yīng)及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[17]。

本次研究結(jié)果中，觀察組治療總有效率、治療后主要證候評(píng)分、RPQ評(píng)分及FAQ評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)中醫(yī)藥綜合療法應(yīng)用有助于提高腦外傷后綜合征患者病情控制效果、改善生活自理能力。同時(shí)觀察組治療后基底動(dòng)脈血流速度、血清IL-6、MCP-1及sICAM-1水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示腦外傷后綜合征患者在西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)基礎(chǔ)上加用中藥方劑合針刺治療可有效增加腦部血流灌注量，下調(diào)血清IL-6、MCP-1及sICAM-1表達(dá)，而這可能是中西醫(yī)結(jié)合療效更佳的關(guān)鍵機(jī)制所在。已有研究證實(shí)，腦部供血?jiǎng)用}血流速度與腦外傷后綜合征病情發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，基底動(dòng)脈血流速度下降可發(fā)生在繼發(fā)損傷腦組織功能同時(shí)，延緩顱腦神經(jīng)功能修復(fù)進(jìn)程[13]。IL-6和MCP-1均是機(jī)體重要炎癥遞質(zhì)，兩者可通過(guò)誘導(dǎo)急性反應(yīng)蛋白和單核巨噬細(xì)胞趨化激活，加重腦梗死病灶炎癥反應(yīng)水平，導(dǎo)致神經(jīng)功能持續(xù)損傷[18]。sICAM-1則可敏感反映炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，其水平與腦外傷后綜合征病情神經(jīng)功能損傷程度呈明顯正相關(guān)[19]。

綜上所述，解郁通竅湯合針刺治療腦外傷后綜合征可有效減輕臨床癥狀體征，改善生活質(zhì)量，提高生活自理能力，并有助于增加基底動(dòng)脈血流灌注量。該方案較西醫(yī)單用具有的療效優(yōu)勢(shì)可能與其在增加腦部血流灌注量、改善血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)表達(dá)方面作用更佳密切相關(guān)。