王琬喻 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250300）

緊張性頭痛[1]又稱(chēng)肌收縮性頭痛、壓力性頭痛等，是最常見(jiàn)的慢性原發(fā)性頭痛，其沒(méi)有特征性的臨床癥狀，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為雙側(cè)顳部、后枕部、頸項(xiàng)部、額部或全頭部輕至中度的疼痛，常伴有壓迫感、緊縮感及沉重感，有時(shí)伴有頸、肩部或頭面部肌肉緊張、僵硬，活動(dòng)頭頸部時(shí)感到不適或肩部疼痛。緊張性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)的“頭風(fēng)”“頭痛”范疇，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》《東垣十書(shū)》及《證治準(zhǔn)繩》中均有關(guān)于“頭痛”的記載。古代醫(yī)家認(rèn)為其病因主要為情志失調(diào)、先天不足、房事不節(jié)、飲食勞倦及久病體虛等，發(fā)病主要與肝、脾、腎諸臟相關(guān)，基本病機(jī)為“不通則痛”及“不榮則痛”[2]。本文通信作者滕晶教授在臨床實(shí)踐中通過(guò)脈診發(fā)現(xiàn)緊張性頭痛患者存在著潛藏的異常心理變化，這種異常的心理變化是導(dǎo)致緊張性頭痛發(fā)生的重要因素之一。但由于患者常認(rèn)為其與疾病無(wú)關(guān)或涉及自身隱私，不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)，臨床很難準(zhǔn)確診斷與治療[3]。本文將心理脈象所評(píng)定出的不同心理紊亂狀態(tài)及病機(jī)與辨證論治相結(jié)合，對(duì)指導(dǎo)心理異常所致疾病的臨床辨證施治具有重要意義。

1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)的闡述

人的脈象中蘊(yùn)含著豐富的生理病理信息，能夠客觀地反映出患者真實(shí)的精神心理狀態(tài)，醫(yī)師通過(guò)診脈能夠洞悉患者的主要病因病機(jī)，從而提高辨證治療的準(zhǔn)確性[4]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)為心理脈象研究成果，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代系統(tǒng)的科學(xué)理論和方法，將傳統(tǒng)的28脈分化成25對(duì)脈象要素，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的歸納與分析，進(jìn)而辨別分析出疾病的病因病機(jī)和辨治原則的脈學(xué)體系[5]。這些脈象要素分別來(lái)自于脈體、脈管壁、脈搏波和血流，脈體要素包括：“左右”“內(nèi)外”“曲直”“寒熱”“清濁”“浮沉”“上下”和“粗細(xì)”。脈壁要素包括：“厚薄”“剛?cè)帷焙汀皵可ⅰ?。脈波要素包括：“動(dòng)靜”“來(lái)去”“長(zhǎng)短”“高深”“怠駛”“遲數(shù)”和“結(jié)代”。血流要素包括“稀稠”“疾緩”“滑澀”“進(jìn)退”“凸凹”“枯榮”和“強(qiáng)弱”[6]。

2 中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)的闡述

2.1 中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)的內(nèi)涵 人的“心理”是指人的頭腦反映客觀存在的過(guò)程，包括認(rèn)知、感覺(jué)、情緒、思維、直覺(jué)等，泛指人的思想、情感等內(nèi)心活動(dòng)。心理狀態(tài)是特定時(shí)刻或時(shí)間區(qū)間心理信息內(nèi)容保持相對(duì)不變時(shí)心理系統(tǒng)各種要素及關(guān)系和功能存在的總和[7]。

中醫(yī)心理狀態(tài)由中醫(yī)臟腑辨證理論與現(xiàn)代心理學(xué)的相關(guān)理論相融合而形成。正常的心理狀態(tài)就是在特定時(shí)刻或時(shí)間區(qū)間心理信息內(nèi)容保持健康的認(rèn)知、思維、情緒等的相對(duì)不變[8]。人如果自身意識(shí)、思維及認(rèn)知等心理信息內(nèi)容出現(xiàn)異常，并且其變化的強(qiáng)度和時(shí)間超過(guò)了人體的生理和心理承受能力，無(wú)法進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，就會(huì)出現(xiàn)異常的心理活動(dòng)，同時(shí)因?yàn)閭€(gè)體的個(gè)性不同，而產(chǎn)生不同的心理紊亂狀態(tài)。心理紊亂狀態(tài)包括：煩躁焦慮狀態(tài)、驚悸不安狀態(tài)、郁悶不舒狀態(tài)、思慮過(guò)度狀態(tài)、精神萎靡狀態(tài)[9]。煩躁焦慮狀態(tài)，即“虛煩”。主要表現(xiàn)為心境浮躁，心中焦慮，遇事急躁易怒；驚悸不安狀態(tài)，即心中惕惕，主要表現(xiàn)為擔(dān)憂(yōu)害怕，忐忑不安，膽小易受驚嚇；郁悶不舒狀態(tài)，即“怫郁”，主要表現(xiàn)為心情壓抑不順，煩悶不舒，郁郁寡歡；思慮過(guò)度狀態(tài)，主要表現(xiàn)為思慮太過(guò)，過(guò)度關(guān)注或惦念某事，最終可導(dǎo)致神疲；精神萎靡狀態(tài)，主要表現(xiàn)為神疲倦怠，興趣減退，做事缺乏信心，反應(yīng)遲鈍。

2.2 中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)與緊張性頭痛的病機(jī)關(guān)聯(lián)闡述 中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“形神一體”，精神心理的異常變化往往是軀體性疾病發(fā)生的潛在病理因素?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“人有五臟化五氣，而生喜怒悲憂(yōu)恐”?！拔迮K”化五氣，“五氣”化生五志（七情），人體的心理狀態(tài)，以“五氣”為物質(zhì)基礎(chǔ)而產(chǎn)生，與五臟的生理功能關(guān)系密切。因此，心理狀態(tài)紊亂勢(shì)必會(huì)影響人體氣機(jī)，導(dǎo)致臟腑之間功能不相協(xié)調(diào)，擾亂人體動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，發(fā)而為病?！芭瓌t氣上”，心中煩亂焦慮則氣逆而上沖；“驚則氣亂”，驚悸不安則心神失主，慮無(wú)定所，可致氣不相結(jié)聚而散亂；“郁則氣滯”，郁悶不舒，情志郁結(jié)不得舒泄則氣機(jī)阻滯不暢；“思則氣結(jié)”，憂(yōu)思過(guò)度可導(dǎo)致氣的出入升降異常而結(jié)聚；精神萎靡會(huì)致氣機(jī)怠惰，失于振奮，運(yùn)行無(wú)力。因此，心理長(zhǎng)期紊亂，排遣舒泄不及，便會(huì)影響氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致血及津液的生成、運(yùn)行及功能異常，不能發(fā)揮其推動(dòng)促進(jìn)和滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用，進(jìn)一步導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，產(chǎn)生瘀、痰、火等病理產(chǎn)物，或氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)百脈不通，四肢百骸失養(yǎng)。影響到肝，氣失調(diào)達(dá)而亢逆上沖于腦，則令人頭痛；氣不得疏泄，郁而化火，陽(yáng)亢火生，上擾清竅也導(dǎo)致頭痛的發(fā)生；日久肝火下劫腎陰，則先天腎精虧損，無(wú)以生髓，髓海空虛，“腦為髓海”，髓?？仗?，發(fā)為頭痛。傷及脾則氣血生化乏源，化生精微物質(zhì)功能減退，清陽(yáng)不升，頭竅“不榮”發(fā)為頭痛；或脾虛運(yùn)化失常而生痰生濕，蒙蔽清竅，而致頭痛昏蒙。傷及心則全身血行無(wú)力成瘀，瘀血阻滯腦絡(luò)則頭痛。傷及肺則使氣升降出入失常更甚，頭痛加重。此外，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手、足三陽(yáng)經(jīng)皆上循于頭面，人體血?dú)饨酝ㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)輸布上行于頭竅。若情志不遂、心理紊亂則氣的升降出入異常，出現(xiàn)腧穴氣機(jī)不暢，氣不行血而致血液郁滯不得輸，久之阻塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，則頭竅“不通則痛”。

3 5種心理紊亂狀態(tài)下緊張性頭痛的辨證施治

3.1 煩躁焦慮狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為頭脹痛、跳痛，疼痛較劇烈，伴有口干口苦，心情煩躁，遇事易心急，失眠多夢(mèng)，兩脅脹痛等癥狀[7]。整體脈象表現(xiàn)為：上、粗、高、疾、數(shù)、馳，指下有麻澀感[10]。煩躁氣逆故脈上，躁動(dòng)不定、氣郁生熱致脈管擴(kuò)張，心臟搏出量大則脈粗、脈勢(shì)高；熱迫血流則脈疾、數(shù)、馳；麻澀感是因煩躁焦慮應(yīng)激狀態(tài)下而脈搏高頻諧振波雜亂增多。臨床治療應(yīng)清心除煩、平肝潛陽(yáng)，方用天麻鉤藤飲加減，若肝郁化火上炎，見(jiàn)目赤、易怒，脈象見(jiàn)熱，上、粗、高甚者可加用龍膽草、牡丹皮、夏枯草等。若日久肝火下劫腎陰，致上實(shí)下虛，脈象可見(jiàn)兩側(cè)尺脈沉、細(xì)、弱，可加用左歸丸益腎滋陰。

3.2 驚悸不安狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為緊縮性頭痛，伴有心悸怔忡，膽怯怕人，忐忑不安，失眠多夢(mèng)。整體脈象表現(xiàn)為：來(lái)疾去疾、動(dòng)、數(shù)、駛、剛、斂、細(xì)。每搏之間指下搏動(dòng)點(diǎn)悸動(dòng)變換，有種動(dòng)蕩不安的感覺(jué)[11]。驚則心神不定，故脈“厥厥而動(dòng)”，呈來(lái)疾去疾之勢(shì)；內(nèi)心緊張膽怯則血管張力增高、擴(kuò)張不利而出現(xiàn)脈剛、細(xì)斂；受驚而應(yīng)激能力增強(qiáng)則脈動(dòng)、數(shù)；氣血激蕩不安則脈駛、搏動(dòng)點(diǎn)動(dòng)蕩變換。臨床治療應(yīng)益氣定驚、寧心安神，方用朱砂安神丸加減。心悸甚者可加用生龍骨、生牡蠣以重鎮(zhèn)安神。

3.3 郁悶不舒狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為頭部脹悶疼痛，以頭部?jī)蓚?cè)為甚，頭昏沉，如有物裹，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，伴肩背緊痛，心情抑郁，胸脅滿(mǎn)悶、納差。整體脈象表現(xiàn)為“郁”動(dòng)、短、澀、沉、緩，指下有麻、澀感[12]。指下麻澀感是指內(nèi)心郁悶不樂(lè)而血管壁諧振波增多且頻率異常；長(zhǎng)時(shí)間心理不得宣泄，內(nèi)心煩悶拘緊而“郁”動(dòng)；若情緒低下日久則氣機(jī)消沉則見(jiàn)脈沉、短；氣機(jī)郁滯、血行不暢則脈澀緩。臨床治療應(yīng)予以疏肝解郁，條暢氣機(jī)，方用川芎茶調(diào)散或六磨湯加減，若氣郁化火，出現(xiàn)口干口苦，胸悶煩躁者，脈象見(jiàn)上、粗、熱，可用化肝煎加減。

3.4 思慮過(guò)度狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為頭痛伴緊箍感，以?xún)蓚?cè)及枕部為主，疼痛程度較輕，常對(duì)某件事情過(guò)度關(guān)注，常有頸肩部發(fā)緊，僵硬不適，伴神疲，失眠。整體脈象表現(xiàn)為：“思”動(dòng)、來(lái)緩去疾、脈內(nèi)曲、細(xì)、斂、直[13]。思則氣機(jī)結(jié)聚，脈勢(shì)澀滯，諧振波增多雜亂而見(jiàn)脈“思”動(dòng)；思慮太過(guò)則勞神耗氣故脈來(lái)緩去急；對(duì)某事過(guò)度牽掛則脈內(nèi)曲、血管擴(kuò)張幅度小而脈斂直；久思致心血暗耗故脈細(xì)。臨床治療應(yīng)予以解思定慮，理氣散結(jié)，方用半夏厚樸湯加減，若思慮傷脾，健運(yùn)失司致痰濕阻滯，見(jiàn)脘腹痞塞，頭身困重者，脈象可見(jiàn)滑、凸，脈管與周?chē)M織界限不清，可合用二陳平胃散。

3.5 精神萎靡狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為全頭部隱痛，遇勞加重，精神倦怠，神疲健忘，表情淡漠，對(duì)外界事物漠不關(guān)心，注意力反應(yīng)遲鈍，不集中，納呆食少，色蒼白。整體脈象表現(xiàn)為：怠、沉、深、短、來(lái)緩去緩、退多進(jìn)少[14]。長(zhǎng)期精神萎靡，氣機(jī)懈怠消沉而趨下，可見(jiàn)脈沉、深、??；人體精氣耗傷太過(guò)，心臟搏血無(wú)力則脈來(lái)緩去緩、退多進(jìn)少；氣血不足則脈短。臨床治療應(yīng)升清降濁、振奮氣機(jī)，方用補(bǔ)中益氣湯或升陷湯加減。

5種心理紊亂狀態(tài)導(dǎo)致的緊張性頭痛各有不同的臨床癥狀及脈象特征。通過(guò)系統(tǒng)辨證脈學(xué)，準(zhǔn)確評(píng)判患者的心理紊亂狀態(tài)，從而有針對(duì)性地診治。在臨床治療中應(yīng)當(dāng)重視調(diào)理患者的心理狀態(tài)，身心并治，內(nèi)外同調(diào)。此外，用藥時(shí)可酌情使用伸筋草、路路通、葛根、羌活、獨(dú)活等藥物以及針刺、艾灸等療法使氣血條暢，經(jīng)絡(luò)得通。

4 案例舉隅

患某，女性，35歲，職工，2019年7月14日來(lái)診。主訴為頭痛伴緊箍感3個(gè)月余，加重7 d?，F(xiàn)病史：患者自述3個(gè)月前因工作及家庭壓力等原因出現(xiàn)頭痛，伴有緊箍感，以?xún)蓚?cè)及枕部為主，頭昏沉，伴有頸肩部僵硬不適，全身乏力。期間曾斷續(xù)于某醫(yī)院口服中藥治療（具體不詳），效平。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭痛伴緊箍感，以?xún)蓚?cè)及枕部為主，頭昏沉，心情抑郁，易煩躁，胸脅滿(mǎn)悶，頸肩部及后背發(fā)緊，僵硬不適，失眠，多夢(mèng)，眠淺易醒，常感全身乏力，無(wú)頭暈，無(wú)惡心嘔吐，納一般，二便調(diào)。既往體健。舌紅苔黃；整體脈象為“思、動(dòng)、上、斂、直、來(lái)緩去急”。中醫(yī)診斷：頭痛（思慮過(guò)度狀態(tài)，郁悶不舒狀態(tài)）。治法：解思定慮，開(kāi)郁理氣散結(jié)。方選半夏厚樸湯加減：清半夏9 g，柴胡12 g，麩炒枳殼12 g，厚樸12 g，紫蘇梗15 g，木香9 g，黨參12 g，茯神20 g，柏子仁12 g，防風(fēng)15 g，羌活12 g，當(dāng)歸12 g ，白芍20 g，生地黃20 g ，桔梗12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑?；颊邚?fù)診自述頭痛、乏力明顯減輕，情緒較之前好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上減去黨參、羌活加桑枝15 g，遠(yuǎn)志12 g，郁金20 g。服14劑后痊愈。

按語(yǔ)：患者整體脈象為“思、動(dòng)、上、斂、直、來(lái)緩去急”；左三部整體脈象為“斂、上、直”，左寸脈：上、粗、熱、“思”動(dòng)；左關(guān)脈斂、直；左尺脈斂、直、細(xì)；右三部整體脈象“細(xì)、斂、澀”，右寸脈熱、“郁”、動(dòng)；右關(guān)脈斂、澀、弱；右尺脈斂、直、細(xì)、澀。脈象要素?cái)?、上、直、?lái)緩去急代表患者心理持續(xù)緊繃，易過(guò)度思慮擔(dān)憂(yōu)，勞神耗氣；左寸脈“思”動(dòng)、上，三部整體脈斂、直表示患者思慮過(guò)度，過(guò)度關(guān)注某事，氣結(jié)于上；右寸脈“郁”動(dòng)、澀，三部整體脈斂、澀表示患者情志不遂，內(nèi)心煩悶拘緊而氣滯；“思則氣結(jié)”，氣結(jié)日久，則化火化熱，見(jiàn)左寸脈粗、熱；熱邪傷津血，則兩尺脈細(xì)；“思傷脾”故右關(guān)脈弱。診斷為頭痛，為思慮過(guò)度狀態(tài)、郁悶不舒狀態(tài)，應(yīng)予以解思定慮，疏肝解郁，行氣散結(jié)，方用半夏厚樸湯加減。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)在辨證論治中強(qiáng)調(diào)身心并重，人的精神、心理對(duì)人的生理病理具有重要的作用和影響，本文以系統(tǒng)辨證脈學(xué)為診斷手段，通過(guò)患者的軀體病理表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)其潛藏的精神心理問(wèn)題，運(yùn)用心理脈象客觀評(píng)定緊張性頭痛患者不同的脈象特征所代表的心理紊亂狀態(tài)，針對(duì)性施治，對(duì)緊張性頭痛的臨床辨治具有重要的臨床價(jià)值。