劉俊，李建軍，高峰，張文豪，劉長彬，李軍，楊德剛，張鑫，張超，秦川

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市 100068；3.中國康復科學所，北京市 100068；4.北京腦重大疾病研究院神經(jīng)損傷與修復研究所，北京市 100068；5.北京市神經(jīng)損傷與康復重點實驗室，北京市 100068；6.中國康復醫(yī)學會，北京市 100101

脊髓損傷是一種嚴重的疾病，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢[1]。脊髓損傷后的營養(yǎng)狀況影響患者功能恢復，近50%的患者處于營養(yǎng)不良之中[2]，但營養(yǎng)問題在我國被長期忽視，即使是專業(yè)脊髓損傷康復醫(yī)院也是如此?；颊邆笃咸烟恰⒅竞途S生素的代謝會發(fā)生變化[3]，脊髓損傷節(jié)段、恢復階段、損傷程度、年齡、性別、移動方式、發(fā)熱、感染和手術(shù)的應激反應、肌肉去神經(jīng)萎縮、皮膚和傷口破裂、肺炎、胃腸道潰瘍、出血、神經(jīng)源性腸道和膀胱以及抑郁癥也會影響營養(yǎng)需求，營養(yǎng)狀況控制不佳會增加各種并發(fā)癥的風險，適當?shù)臓I養(yǎng)干預有助于縮短住院時間并降低死亡率，改善患者的預后[2]。

1 營養(yǎng)代謝

1.1 脂肪和糖

代謝綜合征是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病的危險因素。與身體去適應作用相關(guān)的心血管、內(nèi)分泌疾病健康風險在慢性脊髓損傷患者中普遍存在[4-5]，是脊髓損傷患者非正常死亡的常見原因[6]。近年來醫(yī)療護理的進步以及對慢性脊髓損傷并發(fā)癥的深入了解延長患者的預期壽命[7]，在漫長的過程中由于損傷水平以下的神經(jīng)功能障礙導致身體構(gòu)成成分惡化，肌肉組織顯著減少，肌肉組織萎縮，顯著降低每日總能量消耗。脊髓損傷患者的能量需求較健康人減少約10%，攝入過多營養(yǎng)物質(zhì)不能立即轉(zhuǎn)化為能量，以脂肪的形式儲存在內(nèi)臟、皮下、肌肉間和肌肉內(nèi)等部位，可能導致胰島素抵抗和2型糖尿病[8]。41.9%的慢性脊髓損傷成人患有肥胖癥，肥胖影響患者的許多康復訓練項目[9]，減慢恢復進度，間接增加患者的經(jīng)濟負擔；此外過量脂肪組織分泌的促炎脂肪因子會導致慢性、全身性炎癥狀態(tài)。

人體脂肪含量由膳食脂肪攝入量決定[10]。目前還沒有針對慢性脊髓損傷患者的循證營養(yǎng)指南[11]，減少攝入脂肪、膽固醇并聯(lián)合運動是這一人群的營養(yǎng)干預措施。根據(jù)美國心臟協(xié)會的建議以及其他證據(jù)，鼓勵患者從含有多不飽和脂肪和單不飽和脂肪的食物中獲取膳食脂肪，如植物油、鱷梨和混合堅果，避免食用紅肉類和奶酪[12-13]。地中海飲食有助于減肥和降低心血管危險因素水平，脊髓損傷患者也應該采用類似的科學、有效并可實現(xiàn)的飲食調(diào)節(jié)方式，而不僅限于醫(yī)院食堂或常規(guī)自制飲食[14]。

糖耐量下降可能由并發(fā)癥和生理過程引起，如最初的高代謝分解代謝應激反應、激素療法、腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)和脫神經(jīng)癥導致的肌肉萎縮，高血糖水平增加了無氧糖酵解底物，增加乳酸的產(chǎn)生，可能對神經(jīng)恢復有不利影響；預防高血糖，特別是在受傷后的前2～8 h非常關(guān)鍵。脊髓損傷通常導致脊髓神經(jīng)元死亡及其控制的肌肉萎縮[15]，運動完全損傷個體的下肢肌肉萎縮和脂肪浸潤程度遠高于運動不完全損傷個體[16]。約75%的葡萄糖被骨骼肌攝取，骨骼肌是胰島素作用的重要靶組織[17]。肌肉作為能量的主要消耗部位之一，對全身代謝穩(wěn)態(tài)的維持有著至關(guān)重要的作用。隨著肌肉張力的恢復，能量代謝可有所上升。維持肌肉的正常功能可延緩多種嚴重疾病的發(fā)生，是日常康復工作的重點。

1.2 蛋白質(zhì)

脊髓損傷患者蛋白質(zhì)處于較低水平[18]。蛋白質(zhì)對于組織生長、重建以及激素、酶、抗體、細胞轉(zhuǎn)運分子的合成至關(guān)重要。肌肉通過加速分解代謝來促進蛋白質(zhì)合成，保證糖異生和急性期傷口愈合的氨基酸供應。關(guān)于脊髓損傷患者蛋白質(zhì)攝入的建議因病變的急性或慢性期以及是否存在壓瘡、潰瘍而有所不同。Chen等[19]研究了頸段脊髓損傷患者營養(yǎng)狀況動態(tài)變化與死亡率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病變水平較高，美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Cord Ⅰnjury Association,ASⅠA)分級高，通氣支持持續(xù)時間較長及與低蛋白血癥、營養(yǎng)不良相關(guān)的血清蛋白水平降低是決定患者死亡率的重要指標，改善營養(yǎng)狀況可能有助于降低死亡率，并改善患者的整體預后。

長時間的活動性下降導致肌肉萎縮速度加快。急性期的特征是內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝和氮排泄增加，尿中氮的損失隨著損傷的嚴重程度而上升，氮損失始終存在并持續(xù)至少7周。在肉毒桿菌毒素嚴重中毒導致肌肉麻痹的情況下也可觀察到負氮平衡現(xiàn)象。4名拒服兵役者被固定在束腰和腿部固定器上6～7周，均顯示氮排泄增加和負氮平衡，表明固定有助于增加氮的排泄，這在固定后約1周開始[20]。脊髓損傷后早期運動對肌肉組織有積極作用[21]。尾神經(jīng)電刺激可改善脊髓挫傷大鼠的運動恢復。電針是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)技術(shù)，已被證明具有神經(jīng)保護作用，可以保護運動神經(jīng)元并緩解肌肉萎縮，早期應用可以有效地阻止脊髓前角運動神經(jīng)元丟失，促進運動功能恢復[22]。

固定姿勢還會導致皮膚壓瘡。壓瘡是慢性脊髓損傷患者住院的常見原因之一，入院時壓瘡的總發(fā)生率為57.1%[23]。壓瘡的致病危險因素可以分為外部因素如壓力、摩擦力、剪切力等，以及內(nèi)部因素如入院時的基礎疾病如糖尿病、感染、低血壓、營養(yǎng)不良[24]、貧血和自主神經(jīng)失調(diào)等，入院前的時間間隔和神經(jīng)損傷的類型也是壓瘡發(fā)生率的重要因素。低蛋白血癥會加速水腫的發(fā)展，導致皮膚彈性下降，阻止氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)從血液向皮膚的轉(zhuǎn)移；腫脹可能會增加局部組織壓力，導致局部血流減少和組織損傷。與沒有壓瘡的患者相比，壓瘡患者的住院時間平均延長33.1 d，血清白蛋白有可能預測住院時間延長[25]。

1.3 纖維和維生素

脊髓損傷患者無法獲得足夠的營養(yǎng)攝入，可能是由厭食、疼痛、早飽、味覺障礙、嗅覺問題、活動量少、抑郁和吞咽障礙引起，鎮(zhèn)痛藥和巴比妥類藥物可以起到一定輔助作用。患者的纖維攝入量低于正常人[26]。神經(jīng)源性腸道需要適量的纖維和液體才能成功地重新訓練腸道，增強患者的腸道蠕動，并可防止由于糞便嵌塞導致的便秘、腹脹[27]和自主神經(jīng)反射異常，改善患者的消化功能。脊髓損傷壓瘡患者應定期檢測維生素D和鋅[26,28]，及時補充，以促進傷口愈合[29]和肌力的維持[30]。對于神經(jīng)源性膀胱，維生素C和其他補充劑是尿液酸化和預防泌尿道感染所必需的。膳食中維生素D攝入量的增加可能會影響總膽固醇和碳水化合物的分布，表現(xiàn)為總膽固醇顯著降低和葡萄糖穩(wěn)態(tài)的改善[31]。維生素E可以改善與脊髓損傷相關(guān)的感覺和自主神經(jīng)功能障礙，有潛在的神經(jīng)保護作用[32]。脊髓損傷患者的淋巴細胞數(shù)量減少[33]，免疫功能可能受影響。但是Lynch等[34]通過測試脊髓損傷患者和健康人群對疫苗等免疫反應評估免疫狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)兩組之間沒有明顯差異。還需進一步研究。

腸內(nèi)喂養(yǎng)是脊髓損傷后營養(yǎng)補充的最佳途徑，如果不能進行口服喂養(yǎng)，建議進行鼻胃管，甚至通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)[35]。

2 營養(yǎng)教育

2.1 醫(yī)護人員

Wong等[36]評估了醫(yī)師和護士對營養(yǎng)的認識程度，83%的被調(diào)查者表示他們知道有營養(yǎng)篩查工具，然而只有53%的工作人員報告了正確的營養(yǎng)篩查工具。在脊髓損傷中心工作的醫(yī)生、護士和學生對營養(yǎng)不良的評估和處理知之甚少，在了解常規(guī)營養(yǎng)素和靜脈注射液的能量含量、營養(yǎng)不良的指標以及營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持的選擇方面做得不足。令人驚訝的是，49%的參與者認為3個月內(nèi)體質(zhì)量減輕20%不應被視為風險。由于醫(yī)生和護士通常負責對患者營養(yǎng)狀況的監(jiān)控以及邀請營養(yǎng)科醫(yī)師進行會診，協(xié)助進行詳細的評估及營養(yǎng)方案的制定，營養(yǎng)不良可能不被重視并難以得到有效處理。在本科和研究生階段，應該對醫(yī)生和護士在營養(yǎng)不良及其治療方面進行更有組織的教學。還應向以前錯過這一培訓的醫(yī)務人員提供營養(yǎng)教育相關(guān)知識。對脊髓損傷治療中心營養(yǎng)建設方面進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[37]，分配給醫(yī)院營養(yǎng)部門的資源不夠，機構(gòu)應該重新審視自己的營養(yǎng)方面政策，定期進行營養(yǎng)評估，并建立專門的營養(yǎng)支持團隊；也應重視營養(yǎng)食堂的建設以及醫(yī)院營養(yǎng)食堂菜單的修訂[38]。

2.2 患者

建議脊髓損傷患者接受營養(yǎng)教育，開展體質(zhì)量控制。營養(yǎng)教育應在受傷后盡快開始，以預防與心血管疾病等營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥[39-40]。積極進行體育活動是營養(yǎng)干預重要組成部分。在一項研究顯示[41]，在脊髓損傷運動員手搖輪椅大賽賽前訓練的幾個月里，運動員的身體成分和健康狀況得到改善。生活方式干預包括持續(xù)的營養(yǎng)指導、中等強度的活動[42]和規(guī)律性的康復訓練；定期測量體脂含量、靜息代謝率也可能有所幫助[43]。當生活方式干預無效時，可以選擇藥物治療和減肥手術(shù)?？赡苁芤缽男杂绊懀琒abour等[44]的研究結(jié)果不支持營養(yǎng)教育計劃對體質(zhì)量和血脂水平的改善，單靠營養(yǎng)教育項目似乎不足以對體質(zhì)量和血脂狀況產(chǎn)生有益影響。因此，體育鍛煉[45]、適當?shù)乃幬镏委熀图铐椖拷M成的聯(lián)合干預應作為營養(yǎng)管理的主要方式，以增加患者的依從性。

3 營養(yǎng)評價

脊髓損傷營養(yǎng)篩查量表(Spinal Nutrition Screening Tool,SNST)是一種脊髓損傷特異性營養(yǎng)篩查工具，旨在克服其他營養(yǎng)篩查工具的局限性，避免因受傷后身體成分的變化產(chǎn)生錯誤結(jié)果。其對體質(zhì)量變化史、年齡、損傷平面等項目進行評估，計算總分后劃為低危、中危和高危[46]，對早期康復治療患者營養(yǎng)不良風險的檢出率很高[2]。對于營養(yǎng)不良的評估，除了篩選工具之外，通常還需要對蛋白質(zhì)(白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白)、淋巴細胞計數(shù)和血紅蛋白等進行分析[47]。血清白蛋白水平反映蛋白質(zhì)合成、降解之間的復雜關(guān)系，鑒于21 d的長半衰期，血清白蛋白不能有效地用于監(jiān)測急性反應，因此作為慢性營養(yǎng)狀態(tài)的指標，在住院期間用于營養(yǎng)控制和監(jiān)測。前白蛋白半衰期短(2 d)，是極好的營養(yǎng)狀況指示物，越來越多地用于評估營養(yǎng)治療反應。血紅蛋白和血細胞比容可以反映營養(yǎng)不良的一般狀況，水平過低會降低血液中的氧氣并影響傷口愈合。對于身體健全的人，世界衛(wèi)生組織提倡使用體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMⅠ)作為健康指標，比單純依靠體質(zhì)量更準確，但是它沒有區(qū)分肌肉、脂肪等組成部分。Yarar-Fisher等[48]建議截癱患者使用BMⅠ作為心血管危險因素評估指標，但肌肉萎縮患者不適用，會低估脂肪的占比。選擇體脂含量和肌肉萎縮程度來衡量脊髓損傷患者營養(yǎng)狀況可能比較合理。皮膚皺褶厚度和肌圍是評估體脂含量、反映人體營養(yǎng)狀況的重要而有效的測量指標，肱三頭肌、肩胛下兩處皮褶厚度代表性最好，且該處皮下組織均衡，脂肪與肌肉易分離，有利于測量，若再加測髂嵴上、腹部、小腿內(nèi)側(cè)3處皮褶厚度，對全身脂肪的代表性將更高，對估測體脂總量和評價脂肪分布類型具有重要意義[49]。

4 小結(jié)

在脊髓損傷的急性期和早期康復階段，分解代謝狀態(tài)導致的體質(zhì)量減輕常見；然而從長遠來看，隨著分解代謝階段結(jié)束，活動較少，體質(zhì)量增加。保持最佳營養(yǎng)狀態(tài)是康復目標之一，脊髓損傷患者的營養(yǎng)評估和積極管理可以最大限度地減少急性期和康復期并發(fā)癥，改善患者的預后。營養(yǎng)需求的評估不僅包括常規(guī)計算，還包括營養(yǎng)專家的意見。應將營養(yǎng)篩查和評估作為脊髓損傷患者管理的重要組成部分，在早期便開始積極的控制，而不是在出現(xiàn)問題之后來彌補。應適當干預，對患者進行營養(yǎng)補充以及預防肥胖，減少患者的住院時間和經(jīng)濟負擔，達到醫(yī)學和經(jīng)濟學效益的最優(yōu)化。除此之外，對醫(yī)務人員的營養(yǎng)培訓及對醫(yī)院營養(yǎng)政策的改革也應得到重視。脊髓損傷患者中營養(yǎng)狀況分界點的確定還有待進一步研究，有必要開發(fā)和驗證適合中國脊髓損傷患者的營養(yǎng)篩查工具。