李若祎，孫建華，何懷武，李奇，劉華平

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京市 100144；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京市 100730

重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱(intensive care unit-acquired weakness,ⅠCU-AW)是ⅠCU患者常見(jiàn)的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)25%～100%[1]。膿毒癥、多器官功能衰竭、高血糖、長(zhǎng)期制動(dòng)、機(jī)械通氣、疾病嚴(yán)重程度、激素和肌肉松弛劑的應(yīng)用、高齡及女性均是ⅠCU-AW的危險(xiǎn)因素[2-4]，可使肌蛋白合成減少而分解增加[5]，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間，增加死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-8]。

依據(jù)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council,MRC)評(píng)分量表進(jìn)行的徒手肌力測(cè)試是目前最常用的診斷方法[9-10]。但只有27%～35%的ⅠCU患者處于清醒且非譫妄狀態(tài)，能夠遵囑配合完成MRC肌力評(píng)估；60%患者覺(jué)醒后仍無(wú)法完成肌力評(píng)估[11-12]，或在入ⅠCU后第2～6天，待患者清醒配合時(shí)才能進(jìn)行首次評(píng)估[13]，而神經(jīng)肌肉功能障礙在入ⅠCU 24～72 h內(nèi)即可發(fā)生[14-15]，易延誤診斷時(shí)機(jī)，使早期識(shí)別ⅠCU-AW面臨一定的挑戰(zhàn)。

近年來(lái)，床旁超聲逐漸引起ⅠCU醫(yī)護(hù)人員的重視，成為動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情、指導(dǎo)診療方向的有力武器。肌肉超聲具有非侵入性、易操作等特點(diǎn)，且無(wú)需患者配合，在二維圖像中可獲取肌肉橫截面積、厚度、回聲強(qiáng)度和羽狀角等結(jié)構(gòu)性參數(shù)，能夠動(dòng)態(tài)識(shí)別患者肌肉質(zhì)量的變化，是ⅠCU醫(yī)護(hù)人員可用來(lái)早期識(shí)別、輔助診斷肌肉功能障礙有價(jià)值的工具。本文描述肌肉超聲量化評(píng)估肌肉功能的研究現(xiàn)況，為ⅠCU醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者肌力提供借鑒，促進(jìn)肌肉超聲在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用，以早期識(shí)別ⅠCU-AW。

1 超聲測(cè)量下ICU患者肌肉參數(shù)的變化特點(diǎn)

1.1 橫截面積

肌肉的橫截面積與肌力之間呈顯著正相關(guān)，即肌肉的橫截面積越大，肌力越大。Maganaris等[16]在健康人群中通過(guò)比較脛骨前肌和比目魚(yú)肌的橫截面積與肌力之間的關(guān)系，進(jìn)一步驗(yàn)證肌力主要取決于肌肉的橫截面積。Borges等[13]探索ⅠCU膿毒癥患者股直肌橫截面積隨時(shí)間的變化及其與肌力之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者在ⅠCU前10 d內(nèi)橫截面積減少14.5%，其中機(jī)械通氣患者和非機(jī)械通氣患者分別減少17.25%和10.76%，即無(wú)論是否接受機(jī)械通氣，膿毒癥患者在住院期間股直肌橫截面積每天減少1.45%，且ⅠCU期間肌肉橫截面積減少越多，患者肌力越差。

由于研究人群的異質(zhì)性，不同研究之間肌肉橫截面積減少程度不同。Puthucheary等[17]納入63例機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h且ⅠCU住院時(shí)間超過(guò)7 d的ⅠCU患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第7天股直肌橫截面積減少12.5%，第10天減少17.7%。亦有研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，在入ⅠCU 1周內(nèi)，患者股直肌橫截面積減少14.9%～23.2%。肌肉橫截面積減少程度與器官衰竭的嚴(yán)重程度也存在一定的相關(guān)性，多器官功能衰竭患者的股直肌橫截面積的減少明顯多于單器官功能衰竭患者[17]。

與股直肌厚度相比，股直肌橫截面積更能夠準(zhǔn)確評(píng)估肌肉萎縮的程度，可認(rèn)為股直肌橫截面積的改變是ⅠCU患者下肢肌肉損失和膝伸肌無(wú)力的標(biāo)志[17]。因此，肌肉橫截面積是一項(xiàng)可用于評(píng)估ⅠCU患者肌肉萎縮的可靠指標(biāo)。超聲評(píng)估肌肉橫截面積為實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者肌肉情況的變化提供了便利，為早期輔助判斷患者肌力水平提供了可能，有助于早期識(shí)別ⅠCUAW，進(jìn)而制定有效的預(yù)防或治療措施。

1.2 肌肉厚度

ⅠCU患者肌肉厚度與ⅠCU住院時(shí)長(zhǎng)之間存在高度顯著負(fù)相關(guān)，且肌肉質(zhì)量的損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于非ⅠCU患者[20-21]。Campbell等[22]使用超聲觀察ⅠCU中多器官功能衰竭的機(jī)械通氣患者，入ⅠCU第5～11天，前臂、中上臂和大腿前側(cè)肌肉的厚度下降速率2.0%/d～9.2%/d。Reid等[23]在前者基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量，納入50例機(jī)械通氣＞5 d且患有多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征或敗血癥的ⅠCU患者，發(fā)現(xiàn)48例患者肌肉厚度平均以1.6%/d的速率下降；當(dāng)患者存在嚴(yán)重液體潴留時(shí)，超聲仍然能夠準(zhǔn)確識(shí)別肌肉萎縮。超聲可有效監(jiān)測(cè)到ⅠCU患者肌肉厚度的變化，為肌肉萎縮提供參考依據(jù)。

此外，肌肉厚度亦可在一定程度上反映患者肌力和活動(dòng)水平。Hayes等[24]觀察接受體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療的ⅠCU患者，發(fā)現(xiàn)從入ⅠCU第1天到第20天，股中間肌厚度減少26.7%，股直肌厚度減少34.9%；第20天時(shí)患者的肌肉厚度與MRC肌力評(píng)分呈中度正相關(guān)(r=0.56,P＜0.05)，且與活動(dòng)水平呈正相關(guān)(r=0.59,P＜0.05)。

肌肉厚度可直接反映肌肉含量，是評(píng)估肌肉功能的有效方法。隨著ⅠCU住院時(shí)間增加，不同肌肉的厚度顯著減少，伴肌力水平和活動(dòng)水平下降。因此，超聲評(píng)估肌肉厚度可以用作量化肌肉損失和肌無(wú)力的手段，指導(dǎo)預(yù)防及治療策略的制定。

1.3 回聲強(qiáng)度

回聲強(qiáng)度可用來(lái)評(píng)估肌肉的結(jié)構(gòu)。正常的肌肉相對(duì)為低回聲，不同的肌肉因纖維組織的比例或肌纖維走形不同可有不同的超聲表現(xiàn)，如脛骨前肌通常比股直肌回聲更高。Annetta等[14]使用視覺(jué)分析法評(píng)估回聲強(qiáng)度發(fā)現(xiàn)，從入ⅠCU到第5天，回聲強(qiáng)度逐漸增加。需要注意的是，肌肉回聲強(qiáng)度變化的準(zhǔn)確識(shí)別有賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)，特別是使用視覺(jué)分析進(jìn)行半定量評(píng)估時(shí)；計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)可克服以上問(wèn)題，其中灰階分析可快速、準(zhǔn)確定量分析回聲強(qiáng)度[25]。Parry等[26]使用灰階分析評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，在ⅠCU前10 d內(nèi)，股直肌和股中間肌回聲強(qiáng)度分別增加13%和25%；出現(xiàn)回聲強(qiáng)度增強(qiáng)的患者肌力有所下降。Berry等[27]使用灰階分析法對(duì)ⅠCU中13例急性呼吸衰竭患者進(jìn)行回聲強(qiáng)度評(píng)估，發(fā)現(xiàn)膝伸肌肌力與股外側(cè)肌回聲強(qiáng)度具有相關(guān)性。因此，當(dāng)患者由于鎮(zhèn)靜或其他原因而無(wú)法進(jìn)行肌力測(cè)試時(shí)，超聲評(píng)估肌肉的回聲強(qiáng)度可能有助于早期識(shí)別肌肉無(wú)力。

1.4 羽狀角

羽狀角是肌束與深層筋膜所形成的角度，決定肌肉中收縮組織啟動(dòng)的數(shù)目。羽狀角的角度越大，能啟動(dòng)的收縮組織越多，肌肉的發(fā)力能力越強(qiáng)[28]。因此羽狀角常用來(lái)評(píng)估肌肉的收縮情況，以及肌肉狀態(tài)與力量間的關(guān)系。Turton等[29]對(duì)22例機(jī)械通氣患者同時(shí)使用超聲評(píng)估肘屈肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌厚度和羽狀角隨時(shí)間的變化，發(fā)現(xiàn)在入ⅠCU第5天和第10天時(shí)，股外側(cè)肌羽狀角分別減少14.31%和28.47%，厚度分別減少10.66%和28.81%，可認(rèn)為肌肉厚度的變化伴隨著羽狀角的變化。因此，在測(cè)量肌肉厚度時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)肌肉結(jié)構(gòu)的變化，可能會(huì)更有效地評(píng)估和早期識(shí)別肌肉丟失。

2 超聲評(píng)估肌肉的可靠性

Pardo等[30]發(fā)現(xiàn)，兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生分別在入ⅠCU第1天、第3天、第5天、第7天和第21天時(shí)獨(dú)立評(píng)估患者股四頭肌厚度時(shí)，選擇髂前上棘和髕骨上緣之間連線的中點(diǎn)作為評(píng)估部位，重測(cè)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ⅠCC)為0.74，觀察者間ⅠCC為0.83；而在選擇髂前上棘和髕骨上緣連線的2/3處作為評(píng)估部位時(shí)，重測(cè)和觀察者間ⅠCC分別為0.76、0.81。趙東升等[31]發(fā)現(xiàn)，測(cè)量股直肌橫截面積及厚度、股中間肌厚度的重測(cè)ⅠCC為0.84～0.99，觀察者間ⅠCC為0.93～0.99。

由此可見(jiàn)，超聲對(duì)股四頭肌的厚度及橫截面積評(píng)估具有良好的信度，是醫(yī)生識(shí)別ⅠCU-AW的利器。然而這也給ⅠCU醫(yī)生增加了額外的工作量。Hadda等[32]通過(guò)培訓(xùn)ⅠCU護(hù)士使用超聲評(píng)估患者肌肉，大大減輕ⅠCU醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。研究顯示，經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后，ⅠCU護(hù)士能夠較好掌握肌肉超聲操作，重測(cè)ⅠCC為0.997～0.998，與ⅠCU醫(yī)生間ⅠCC為0.963～0.992。表明超聲測(cè)量的易操作性，便于在臨床廣泛開(kāi)展。

3 超聲量化評(píng)估肌肉在ICU中的應(yīng)用

超聲量化評(píng)估ⅠCU患者肌肉對(duì)預(yù)測(cè)虛弱、住院時(shí)間和出院結(jié)局有一定的價(jià)值。虛弱是肌少癥的表現(xiàn)之一。Mueller等[33]使用股四頭肌橫截面積評(píng)估患者是否發(fā)生肌少癥，使用虛弱指數(shù)(frailty index,FⅠ)評(píng)估虛弱情況，發(fā)現(xiàn)股四頭肌橫截面積預(yù)測(cè)ⅠCU患者虛弱的ROC曲線下面積為75%，最佳臨界值為5.2 cm2，敏感性和特異性分別為73%、69%；還發(fā)現(xiàn)肌少癥是不良出院結(jié)局和住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

但也有研究顯示超聲量化評(píng)估肌肉對(duì)ⅠCU-AW的診斷價(jià)值不佳。Witteveen等[34]使用MRC評(píng)估患者肌力以判斷ⅠCU-AW，同時(shí)獲取超聲測(cè)量下的肌肉厚度和回聲強(qiáng)度，結(jié)果顯示，回聲強(qiáng)度在ⅠCU-AW與非ⅠCU-AW患者之間并無(wú)顯著性差異，而肌肉厚度診斷ⅠCU-AW的ROC曲線下面積僅為54.6%。這項(xiàng)研究?jī)H獲取患者首次覺(jué)醒時(shí)的肌肉參數(shù)，而肌肉參數(shù)隨時(shí)間的變化對(duì)ⅠCU-AW可能更有診斷價(jià)值。Formenti等[35]回顧文獻(xiàn)認(rèn)為，重癥患者入ⅠCU時(shí)即應(yīng)該進(jìn)行超聲評(píng)估肌肉留取基線數(shù)據(jù)，在入ⅠCU 7～10 d，患者仍無(wú)法完成MRC肌力評(píng)分時(shí)，若發(fā)現(xiàn)肌肉厚度減少20%、橫截面積減少10%、回聲強(qiáng)度增加8%、羽狀角減少5%，則認(rèn)為該患者極有可能發(fā)生ⅠCU-AW。因此，建議在以后的研究中，進(jìn)一步探索肌肉參數(shù)的變化幅度對(duì)ⅠCU-AW的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值。

4 面臨的挑戰(zhàn)

關(guān)于使用床旁超聲獲取肌肉質(zhì)量以評(píng)估ⅠCU-AW的最佳方案尚未達(dá)成共識(shí)，而多項(xiàng)研究也未報(bào)告具體操作方法，易造成測(cè)量誤差。使用超聲進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估時(shí)，需將患者置于放松的體位以避免肌肉收縮，每次評(píng)估時(shí)必須選擇相同的解剖位置。肥胖和水腫是超聲評(píng)估的重要挑戰(zhàn)之一[35]，可顯著改變肌肉的形狀和質(zhì)量，難以獲得清晰的圖像，影響肌肉辨別和肌肉參數(shù)的評(píng)估。檢查者施加的力度和探頭的角度也會(huì)帶來(lái)誤差。此外，雖然多數(shù)研究對(duì)股直肌進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)ⅠCU患者的最佳測(cè)量部位仍未明確。因此，仍需繼續(xù)進(jìn)行探索，建立實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方案，減少測(cè)量誤差。

5 小結(jié)

肌肉功能障礙對(duì)ⅠCU幸存者的近期及遠(yuǎn)期結(jié)局均有不良影響，早期識(shí)別并制定預(yù)防和治療措施對(duì)改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。從上世紀(jì)60年代起，國(guó)外已開(kāi)始嘗試使用超聲評(píng)估肌肉形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化[36]，簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)為ⅠCU醫(yī)護(hù)人員評(píng)估肌肉帶來(lái)便利，可對(duì)肌肉進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)、有效地評(píng)估，以盡早識(shí)別ⅠCU-AW。同時(shí)，ⅠCU醫(yī)生或護(hù)士經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后，使用超聲評(píng)估肌肉均具有較高的可靠性。但仍需對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的超聲評(píng)估方案展開(kāi)進(jìn)一步探索，開(kāi)展大樣本研究，探討超聲對(duì)ⅠCU-AW的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值。