劉春玉，吳偉，朱毅

1.長治醫(yī)學院，山西長治市 046000；2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東廣州市 510120；3.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院，陜西西安市 710054；4.鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南鄭州市 450000

移植是指通過手術或其他途徑將細胞[1]、組織和器官移植入自體或其他個體，以替代身體結構的缺損[2]和改善功能障礙。器官移植手術呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。僅在2017年，我國便開展4700余例肝移植、1萬余例腎移植、440多例心臟移植和近300例肺移植手術[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，接受移植術的患者可能出現(xiàn)呼吸功能、心血管功能和肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙，且常伴有心理障礙[7]、疼痛[8]、營養(yǎng)攝入不足[9]等問題，部分患者還存在認知功能減退[10]、吞咽和言語[11]等功能障礙。橫斷面調查發(fā)現(xiàn)[12]，大多數(shù)移植患者術前和術后的康復需求遠未得到滿足。

當前，加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已廣泛應用于骨科、普通外科、心胸外科等科室。ERAS以循證醫(yī)學為基礎，通過多學科聯(lián)合診療的方式，促進患者功能的迅速恢復，減少應激反應，縮短住院時間。針對移植手術前后的康復，當前臨床尚缺乏系統(tǒng)性康復管理策略。因此，本文探究ERAS在以功能障礙為導向的移植康復的臨床優(yōu)勢，以期更好解決患者的功能障礙。

1 基于ERAS理念下移植康復的內涵及應用

目前，移植康復尚無公認、一致的概念，或可將其內涵設定為在ERAS理念下利用基于康復醫(yī)學證據(jù)的方法，以改善、恢復和重建因手術創(chuàng)傷、應激反應、免疫抑制劑以及其他因素影響的功能，最大限度地預防和減少并發(fā)癥。移植康復的介入時期可分為移植預康復、圍手術期移植康復和移植術后長期康復。術前通過康復干預提高患者的基礎體能，調節(jié)心理狀態(tài)，以減少術后的應激反應，提高患者對移植術的耐受性。在圍手術期通過多學科聯(lián)合診療的方式，減少患者的并發(fā)癥，促進功能的迅速恢復，減少住院時間。術后在門診、社區(qū)或家庭對患者進行長期的康復干預，以減少術后潛在的功能損傷，并提高移植物成活率和患者存活率。

2 基于ERAS理念下移植康復的臨床應用

移植患者常伴有各種不同程度的功能障礙，患者的康復需求遠未得到滿足[12]。本文在ERAS理念下提出建立以患者為中心，以功能障礙為導向，優(yōu)化住院前、術前、術后以及出院后患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心理和其他功能障礙的康復路徑[13]。

2.1 呼吸系統(tǒng)

免疫抑制劑的毒性作用[14]、肺部感染[15]、呼吸肌衰竭[16-17]和慢性阻塞性肺疾病等因素可能會延長患者術后的拔管時間和住院時間[18]，并增加排斥反應、再移植和死亡風險[19]，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是減少患者功能損傷的首要目標。

術前個性化、有效的移植康復在減少患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、維持呼吸肌功能和干預慢性病中起重要作用。隨機對照試驗顯示[20]，術前吸氣肌訓練可明顯改善肺移植患者的肺功能，預防肺不張，經(jīng)過吸氣肌訓練的患者6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)、最大吸氣壓和肺泡二氧化碳彌散量方面的改善程度均顯著高于常規(guī)康復訓練。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[21]，在改善移植患者的6MWD、呼吸肌肌力、呼吸困難等方面，40%最大吸氣壓吸氣肌訓練比5%效果更明顯。此外，系統(tǒng)回顧研究顯示[22]，術前進行吸氣肌訓練或胸腹部的運動干預可減少術后并發(fā)癥和縮短住院時間。除吸氣肌訓練外，術前進行呼氣阻力訓練在改善患者的氧合指數(shù)和動脈血氧飽和度方面要優(yōu)于深呼吸訓練，可更好地預防術后出現(xiàn)呼吸道塌陷，改善肺功能[23]。

術后需借助綜合康復干預或單純運動干預，減少并發(fā)癥，改善患者的呼吸系統(tǒng)功能[24]。在圍手術期，移植患者在進行呼吸肌訓練、功率自行車和肢體活動等綜合康復訓練5 d后，呼吸肌肌力、6MWD和疼痛均明顯得到改善[25]。在術后住院期間，可通過運動訓練來改善患者的最大肺活量、最大吸氣壓、最大呼氣壓和6MWD[24]。上述研究均提示，術后有效的康復干預可以預防肺部感染、肺部深靜脈血栓和肺動脈栓塞等肺部并發(fā)癥，加速患者整體功能的恢復。由于術后患者免疫力降低[14]，在門診[26]或社區(qū)[27]進行其他后續(xù)治療時仍需進行呼吸系統(tǒng)功能的評估和治療。

2.2 心血管系統(tǒng)

心血管不良事件是移植患者術后死亡的第三大原因[28]。有研究發(fā)現(xiàn)[29]，心臟不良事件的發(fā)生與有氧運動能力下降有關。心血管不良事件多見于心臟移植患者，因為移植心臟部分或完全失神經(jīng)控制，影響患者的心肺功能和血流動力學機制(心率、心排血量和血壓等)[4]。腎移植患者也是心血管疾病的高危人群[30]，占其死亡人數(shù)的30%[31]。同樣，一項肝移植患者的心血管事件橫斷面調查也顯示[32]，術后1年心血管不良事件發(fā)生率、死亡率分別為15.2%和2.8%。

運動干預是預防和改善患者心血管功能障礙的有效手段。有系統(tǒng)評價指出[33]，術前進行有氧運動可改善等待器官移植患者圍手術期和術后的預后情況，但納入的研究試驗設計(頻率、運動強度和持續(xù)時間)異質性較大，需要進一步論證。Meta分析顯示[34]，心臟、肺移植患者對運動干預(有氧、阻力、聯(lián)合運動即有氧和抗阻運動)的依從性較高(＞82%)，運動干預可以改善患者的心肺適能、肌力、運動能力和生活質量，但有4篇發(fā)現(xiàn)運動干預會導致患者出現(xiàn)不良事件。術后越早開始康復給患者帶來的效益越大。Dong等[35]發(fā)現(xiàn)，與住院穩(wěn)定期才開始康復的冠狀動脈旁路移植患者相比，圍手術期即進行6周監(jiān)督下循序漸進的床上、床邊活動及床邊站立和行走等康復干預，可明顯縮短患者的機械通氣時間、重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ⅠCU)住院時間和總住院時間，并減少并發(fā)癥和治療費用。

術后短期康復干預可能產(chǎn)生的生理變化累積效應，會使患者長期受益。心臟移植患者住院期間進行有氧訓練(30～40 min)、力量訓練(15 min)、營養(yǎng)、壓力和呼吸管理等綜合康復干預，每周3次，共2周；非干預期間讓患者保持每天有氧運動30 min，并鼓勵患者出院后堅持長期運動；隨訪時發(fā)現(xiàn)患者術后第1、5和10年生存率分別為98%、88%和82%[36]。

術后中、長期康復干預可通過調節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善患者的心血管功能和預后。Bernardi等[37]對心臟移植術后6個月患者進行60%～70%最大耗氧量的自行車訓練，每次30 min，每周5次，持續(xù)6個月，發(fā)現(xiàn)患者的血壓、最大耗氧量、運動量和運動時間改善。另有研究發(fā)現(xiàn)[38]，與久坐不動或無干預的患者相比，術后進行6個月耐力和肌力訓練能顯著改善腎移植患者的峰值耗氧量(VO2peak)、心率變異性和動脈壓力反射敏感性。一項前瞻性、多中心隨訪1年試驗發(fā)現(xiàn)[39]，心臟移植術后3個月對患者進行長期(9個月)高強度間歇性訓練安全有效，在改善患者運動能力方面優(yōu)于中等強度持續(xù)性運動。

2.3 肌肉骨骼系統(tǒng)

移植患者常由于肌力下降、肌肉萎縮、衰弱、關節(jié)活動度受限、骨質疏松、疲勞等功能損傷導致運動能力下降。大量研究發(fā)現(xiàn)[40-43]，術前運動能力下降可能會延長患者術后的住院時間，而運動能力下降與骨骼肌耗氧量降低有關。因此，患者在術前應接受全身性功能評估和治療[44]，以最大限度地避免體能喪失，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間[45-46]。

就改善患者體能問題，許多學者提出不同的移植預康復方案。van Haren等[46]術前進行放松、力量和有氧耐力訓練等個性化康復干預4～6周，能改善患者身體功能，明顯縮短住院時間。基于家庭的移植預康復干預模式逐漸受到關注。Waite等[47]在術前6周對冠狀動脈旁路移植術患者進行整體功能評估并量身定制運動處方，并且每周通過電話隨訪患者的訓練情況，結果發(fā)現(xiàn)干預后患者的6MWD、速度均增加，衰弱狀態(tài)得到改善。Williams等[48]對等待肝移植患者進行電話支持干預6周，之后即在無監(jiān)督或電話的干預下完成運動訓練，也得到類似結果。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[49]，術前進行個性化的適應性訓練3個月能顯著改善肝移植患者的有氧運動能力、肌肉力量和生活質量。有中等質量證據(jù)表明，術前進行(監(jiān)督下)的適應性訓練是安全的[50]。Meta分析顯示[51]，以運動療法為主的移植預康復能明顯改善造血干細胞移植患者的上下肢力量、疲勞和生活質量。

移植術后康復干預可提高移植物的成活率，加快患者的肌肉骨骼功能恢復。有研究報道[52]，帶蒂皮瓣移植術患者在康復后，其移植物成活率、愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)良率和抗菌藥物治療時間方面與常規(guī)護理相比有顯著性差異。前交叉韌帶斷裂患者在自體移植術后早期進行康復干預3個月，可明顯增加受累肢體股四頭肌、肌腱力量，未受累肢體的肌腱力量也得到恢復[53]。血管移植術患者在中藥和康復干預后，斷指成活率達96%以上，手指功能恢復良好[54]。行皮瓣移植術的燒傷患者在康復干預后，明顯提高移植物成活率、手指關節(jié)活動度，并減少瘢痕形成[55]。

患者出院后因缺少相關的康復干預，可能會出現(xiàn)運動能力降低或延遲恢復[56]、藥物性肥胖[57]、骨質疏松[58]以及日常活動能力遠低于同齡健康人[59]等問題。患者在移植1年后可選擇間歇性有氧耐力訓練，改善其靜息能量消耗量和6MWD[60]；或進行12周高強度間歇性抗阻訓練，增強其股骨頭密度[61]，預防繼發(fā)性骨折。系統(tǒng)回顧顯示[62]，術后2年以上的患者可進行有氧運動和/或抗阻運動，改善有氧代謝能力、血脂水平和生活質量。

2.4 認知及神經(jīng)系統(tǒng)

腎移植患者中，超過30%存在認知功能下降[63]；在肺移植[64]、心臟移植[65]和造血干細胞移植[66]等患者中也存在此功能損傷。這可能與腦缺血灶、貧血、慢性炎癥、氧化應激[67]、長時間移植物缺血[64]以及手術和麻醉等因素有關。然而，至今未發(fā)現(xiàn)在術前可用來減少或預防術后認知功能障礙的有效的康復干預措施。高壓氧在增加血流量、供氧量，促進毛細血管增生和改善缺血狀態(tài)上作用顯著，能有效改善患者認知功能[68]。然而，目前將高壓氧療法應用于移植術的研究數(shù)量少，且僅限于治療冠狀動脈旁路移植術患者的術后認知功能障礙。賴軍華等[69]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈旁路移植術患者在術后1周接受高壓氧治療(每天60 min，12 d為1個療程，共2～3個療程)，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分和ⅠCU住院時間均改善。

康復和移植術的聯(lián)合療法可增強神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療效果[70]，腦癱患兒在干預1個月時即明顯改善其粗大運動功能[71]。此療法還明顯提高脊髓損傷患者的功能獨立性[72]，提高生活質量。通過外部多種感覺刺激和功能鍛煉能促進患者的感覺功能恢復。傅育紅等[73]的研究發(fā)現(xiàn)，患者在足趾移植術后經(jīng)過3周鏡像療法以及4個月的感覺和靈活性訓練后，再造拇指的兩點辨別覺距離改善。非完全性脊髓損傷患者在嗅鞘細胞移植術后，針刺百會、印堂、合谷和中極等穴位，留針治療30 min，并結合綜合康復訓練2周后，患者可步行3000 m，下肢皮溫升高[74]。此外，還有利用人機交互下的運動想象療法對先天性殘疾患者和健康人進行干預的臨床試驗[75]，借助基于感覺反饋和虛擬現(xiàn)實技術構成的計算機系統(tǒng)，在術前進行每周3次、持續(xù)3個月的訓練，發(fā)現(xiàn)患者在腦電圖低頻帶和α 相對功率方面的改善程度均優(yōu)于健康人。這說明通過外周感覺輸入刺激患者的大腦皮層運動區(qū)或許可以更好地進行異體肢體功能重建，但需設計良好的雙盲隨機對照試驗進一步驗證。

2.5 心理

接受移植術的患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、敵對和恐懼等心理障礙情緒。一項5年縱向隊列研究顯示[76]，患者術前心理功能障礙與術后發(fā)生不良反應密切相關。其中，焦慮和抑郁對患者的影響最大，與術后出現(xiàn)排斥反應的次數(shù)有關[77]；重度抑郁可作為術后出現(xiàn)惡性腫瘤的獨立危險因素[78]。Meta分析顯示[79]，抑郁增加患者移植術后的死亡風險。有焦慮情緒的患者，排斥反應、并發(fā)癥和住院天數(shù)均高于無焦慮患者[80]。

術前進行心理康復干預可顯著提高患者的抗壓能力，減少術后應激反應，縮短住院日[81]。團體治療可調節(jié)體外移植受精-胚胎接受者的焦慮情緒[82]；該療法調節(jié)肝移植患者的抑郁，給予患者所需的社會支持，從而提高治療依從性[83]。Rodrigue等[84]研究發(fā)現(xiàn)，術前進行生活質量療法、心理支持或常規(guī)護理2周，前兩組的心理困擾低于常規(guī)護理；且生活質量療法在干預3個月后仍能改善患者的心理困擾、生活質量和社會親密度。

術后早期可借助不同的康復方法減少心理并發(fā)癥。Seifi等[85]從術后第2天開始每天接受薰衣草精油芳香療法20 min，2 d后患者焦慮情緒減輕，但無差異，這可能與干預時間較短有關。情緒與疼痛有密切聯(lián)系[8]，調節(jié)患者的情緒或許可以減輕疼痛。Dóro等[86]研究顯示，短期現(xiàn)場彈奏音樂治療能顯著改善干細胞移植腫瘤患者的焦慮，并減輕疼痛。Gross等[87]在社區(qū)對器官移植術后6個月的患者進行以冥想為基礎的正念減壓療法，干預2個月后患者的抑郁、焦慮和睡眠明顯改善，且能保持1年。

綜上所述，團體治療、生活質量療法、芳香療法、音樂療法、正念減壓療法均可改善患者的心理功能障礙。

2.6 其他

目前，治療口腔頜面部惡性腫瘤(如舌癌、頰癌和鱗狀細胞癌等)的最佳方法是切除腫塊后進行淋巴清掃，同時取下肢骨肌皮瓣、骨或游離皮瓣、鄰位瓣膜進行移植修補，患者可能會伴有下頜部、面部、吞咽和言語等功能障礙。有研究顯示[88-89]，接受口腔癌根治術皮瓣移植術的患者在術前3 d及術后麻醉清醒6 h后即開始康復干預，腰背痛發(fā)生率、留置尿管時間和壓瘡發(fā)生率均低于常規(guī)護理。還有研究發(fā)現(xiàn)[90]，舌癌患者在皮瓣移植術后經(jīng)過運動、吞咽和言語訓練，吞咽能力、語音清晰度和體質量改善程度優(yōu)于護理組。闕子文等[91]研究發(fā)現(xiàn)，在皮瓣移植舌再造術后3周對患者進行吞咽功能訓練，可改善患者的生活質量。接受心、肺移植的患者，術后早期出現(xiàn)吞咽功能障礙和聲帶麻痹的風險也較高[11]，但缺乏康復干預對器官移植患者口腔頜面部功能影響的研究，需今后研究的補充。

3 小結

當前的研究關注于改善患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和心理功能障礙，但缺乏有效的手段解決移植術后長期功能障礙；對于患者潛在的認知功能、吞咽和言語等功能損傷未能引起足夠的重視。

未來需加強探索基于ERAS理念下家庭、社區(qū)的移植康復模式，充分利用通訊設備、人工智能和移動技術等手段對患者進行遠程干預。同時，仍需積極拓展移植康復新領域，加強關于移植術各種功能障礙如認知、神經(jīng)和口腔頜面部等的研究，以及移植康復臨床路徑的監(jiān)管。在《國際功能、殘疾和健康分類》 (Ⅰnternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)框架下完善以功能為導向的康復干預模型，以2018年最新發(fā)布的《國際疾病分類》(Ⅰnternational Classification of Diseases,ⅠCD)即ⅠCD-11為基礎，收集和建立移植康復醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，提供目前缺如的研究數(shù)據(jù)，為循證提供數(shù)據(jù)來源。