張 歆

白內(nèi)障是眼科常見病，是全球首要致盲眼病，與年齡關(guān)系密切，會隨著年齡的增長而增加發(fā)病的可能[1]。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，2018年，中國老齡化人口（＞65歲）比例達(dá)11.9%，65歲以上老年人口達(dá)到了16658萬人。老年人是白內(nèi)障的多發(fā)人群，據(jù)2018年屈光性白內(nèi)障手術(shù)新進(jìn)展國際會議公布的數(shù)據(jù)，在60～89歲的老年人中，白內(nèi)障的發(fā)病率達(dá)80%，90歲以上人群發(fā)病率可達(dá)90%以上。2014年，安徽省發(fā)布《關(guān)于印發(fā)安徽省省級醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)試點實施方案的通知》,率先將白內(nèi)障外科手術(shù)治療納入常見病單病種支付，定額報銷總費(fèi)用40%。2016年安徽省發(fā)布《安徽省推進(jìn)日間手術(shù)工作方案的通知》，明確提出日間病房的費(fèi)用納入醫(yī)保報銷范圍。

白內(nèi)障是已有臨床路徑或診療規(guī)范、合并癥與并發(fā)癥相對較少、診療技術(shù)成熟有效、醫(yī)療質(zhì)量安全可控的常見病。隨著安徽省積極推動開展日間手術(shù)，眼科日間手術(shù)病房也成功開展。因此，本文主要通過分析日間手術(shù)模式和醫(yī)保支付方式的不同，探索其對白內(nèi)障住院費(fèi)用變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院病案室2017-2018年眼科以白內(nèi)障為第一入院診斷的、進(jìn)行了白內(nèi)障摘除和人工晶體植入術(shù)的白內(nèi)障病例3114人。

1.2 方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對2017-2018年出院的白內(nèi)障患者的性別年齡、醫(yī)保類型、病房類型進(jìn)行卡方檢驗，對不同醫(yī)保類型、不同病房患者的住院費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行均數(shù)比較。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 男性1872人，女性1241人。年齡：45歲以下36人，45～60歲345人，60歲以上2733人。2017-2018年，眼科普通病房收治患者2011人，日間手術(shù)病房收治1103人。收治病人中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保1706人，居民醫(yī)保301人，普通新農(nóng)合287人，新農(nóng)合單病種472人，自費(fèi)患者472人。見表1。

表1 2017-2018年本醫(yī)院白內(nèi)障患者基本情況

2.2 醫(yī)保支付方式對白內(nèi)障住院費(fèi)用的影響 現(xiàn)階段的醫(yī)保支付方式較多，根據(jù)險種的不同主要分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)。幾種醫(yī)療保險的報銷規(guī)則一致，只是在具體項目的報銷比例上略有區(qū)別。根據(jù)支付方式的不同主要分為按項目支付（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、普通新型農(nóng)村合作醫(yī)療）和按病種支付（新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)）兩種。在收治的患者中，按項目支付2294人，按病種支付472人。從表2可以看出，不同醫(yī)保支付方式下，住院總費(fèi)用均值分別為（10796.14±3790.56）元 和（8386.10±2668.34）元，組間差異顯著（P=0.00）；手術(shù)費(fèi)用（P=0.15）沒有顯著差異，不受支付方式的影響。藥品費(fèi)用（P=0.02）、材料費(fèi)用（P=0.00）、護(hù)理費(fèi)用（P=0.00）、實驗診斷費(fèi)用（P=0.00）差異顯著，且按病種支付方式下，其平均費(fèi)用均低于按項目支付，說明按病種支付優(yōu)化了住院費(fèi)用的各組成部分的結(jié)構(gòu)，藥品費(fèi)用、實驗診斷費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等治療費(fèi)用得到了保留。具體情況見表2。醫(yī)用材料費(fèi)用如人工晶體，可選擇性較大，按病種支付下明顯低于按項目支付。由于日間手術(shù)是按病種支付管理，超出病種支付定額部分的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，一定程度加強(qiáng)了科室對醫(yī)?；鹗褂玫墓芾?，從而大大提高了醫(yī)?；鹗褂眯蔥2]。

表2 不同醫(yī)保支付方式下白內(nèi)障住院總費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成的比較（元）

2.3 日間手術(shù)模式對白內(nèi)障住院費(fèi)用的影響 日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1～2個工作日內(nèi)，完成住院、手術(shù)、術(shù)后觀察、出院全過程，有嚴(yán)格的患者遴選標(biāo)準(zhǔn)。隨著日間手術(shù)的不斷推進(jìn)，日間手術(shù)病房憑借著其極短的住院時間、相對較低的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，受到患者的歡迎[3～4]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2年內(nèi)該院日間手術(shù)病房的白內(nèi)障患者人數(shù)并未呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，而是保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，說明日間手術(shù)的患者，都經(jīng)過遴選（見表1）。從表3統(tǒng)計結(jié)果來看，日間手術(shù)病房的平均住院日明顯低于非日間手術(shù)病房（3.9±1.1）日，節(jié)約了65%的住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）。同時，日間手術(shù)病房的總費(fèi)用要比非日間病房節(jié)約（1527.01±410.61）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）。日間手術(shù)病房和非日間手術(shù)病房在藥品費(fèi)用（P=0.00)、材料費(fèi)用（P=0.00）、護(hù)理費(fèi)用（P=0.00）上差異顯著,但在實驗診斷費(fèi)用（P=0.71）、手術(shù)費(fèi)用（P=0.07）上無顯著差異，說明手術(shù)費(fèi)用和檢查項目的必要性、不可替代性。而縮短的平均住院日同時降低了藥品、護(hù)理及部分材料費(fèi)用。具體情況見表3。

表3 不同病房白內(nèi)障住院總費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成的比較（元）

3 建 議

3.1 進(jìn)一步推進(jìn)日間手術(shù)按病種付費(fèi)，使醫(yī)療資源得到有效利用 按病種支付是醫(yī)保支付方式的重要革新，對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高效率起到了作用[5]，是重要的經(jīng)濟(jì)杠桿。根據(jù)原安徽省衛(wèi)計委文件精神，要求選擇日間手術(shù)患者期間發(fā)生的所有醫(yī)藥費(fèi)用，納入醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算，患者只需承擔(dān)個人支付部分。因此，需要嚴(yán)格把控日間手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過控制不必要的支出、增加醫(yī)用材料的選擇性，降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極主動適應(yīng)該方式，做好內(nèi)控。

3.2 及時調(diào)整按病種支付標(biāo)準(zhǔn)及方式 醫(yī)療材料的不斷更新?lián)Q代，種類繁多，讓使用者目不暇接。這些耗材的使用究竟對患者的康復(fù)能起到多大的治療作用，缺少應(yīng)有的評價體系，但耗材研發(fā)已經(jīng)從特殊患者發(fā)展到普通患者都可以使用。以人工晶體為例，按照手術(shù)切口大小分類，可分為硬質(zhì)人工晶體、折疊人工晶體；按功能分類可分為單焦點人工晶體、多焦點人工晶體、三焦點人工晶體、可調(diào)節(jié)人工晶體、非球面人工晶體。它們分別具有不同特性和價格，如單焦點人工晶體比較便宜，而多焦點人工晶體價格就要上萬。按病種支付的定額管理使得臨床科室單在醫(yī)用材料上就很難控制。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障患者信息獲取渠不斷加寬，對醫(yī)療服務(wù)的期望也不斷提高。作為制定政策的醫(yī)保管理部門可以借鑒其他省市的做法，根據(jù)我省實際及時調(diào)整白內(nèi)障的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或者考慮病種的特殊性設(shè)置單項報銷限額。

3.3 推廣日間手術(shù)模式，合理控費(fèi) 作為一種安全有效、方便患者的醫(yī)療服務(wù)模式，開展日間手術(shù)后，白內(nèi)障患者平均住院日縮短了65%，醫(yī)生可以省出時間為更多的患者服務(wù)[6]。日間手術(shù)的患者從接受治療到辦理出院，不會超過48個小時，可以有效解決入院難、手術(shù)等待床位時間長等問題。日間手術(shù)病房減少病房占用，節(jié)約醫(yī)療資源，患者的住院費(fèi)用、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)下降，醫(yī)療服務(wù)效率得到提高。由于日間手術(shù)病房開展的病種支持由醫(yī)保報銷，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)也得到了減輕，對緩解“看病難、看病貴”有重要意義[7]。當(dāng)然開展日間手術(shù)應(yīng)不斷規(guī)范診療服務(wù)行為。該院日間手術(shù)病房按要求建立了嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、完善的手術(shù)時間、術(shù)前檢查、病房護(hù)理和術(shù)后隨訪等醫(yī)療質(zhì)量管理制度。