俞 越

（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦外傷、重癥腦卒中、抗癲癇藥物治療不當(dāng)?shù)取０d癇的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括離子通道功能異常、神經(jīng)遞質(zhì)異常、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常等因素[1]。癲癇持續(xù)狀態(tài)，特別是難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，會(huì)顯著增加患者發(fā)生不良預(yù)后的機(jī)會(huì)，需要早期識(shí)別和干預(yù)。下面回顧癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念和分類，對(duì)神經(jīng)重癥患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念和分類

1.1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念：既往對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又再發(fā)，或發(fā)作時(shí)間持續(xù)30 min以上不自行停止，而癲癇發(fā)作超過(guò)5 min時(shí)，自行中止的可能性就非常小，隨著發(fā)作持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成不可逆損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高等，危及生命[2]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，癲癇持續(xù)狀態(tài)和患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)，癲癇持續(xù)狀態(tài)的早期識(shí)別尤為重要。臨床上對(duì)于成人患者，全身性驚厥發(fā)作持續(xù)5 min以上即須按驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行診療，而非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)常不典型，診斷較為困難，治療上也存在爭(zhēng)議。

1.2 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類。癲癇持續(xù)狀態(tài)根據(jù)患者發(fā)作時(shí)是否伴有驚厥可分為兩種：①驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，即全身強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)，是指患者四肢呈全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，伴有不同程度的意識(shí)障礙，容易出現(xiàn)舌咬傷、尿失禁、窒息等癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)即可作出診斷。②非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指腦電圖上持續(xù)的癇樣放電，導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床上的非驚厥性發(fā)作，如不同程度的神經(jīng)功能缺失、意識(shí)障礙或行為改變，可伴或不伴有身體不同部位的輕微抽動(dòng)[3-4]。非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷須建立在腦電監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)以及治療效果綜合判斷。危重病相關(guān)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)常出現(xiàn)在驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（常為治療不當(dāng)）后，容易漏診，此類患者往往預(yù)后不良。

難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指應(yīng)用足量的一線抗癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物（如苯二氮類藥物），后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無(wú)法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇樣放電，而當(dāng)麻醉藥物治療超過(guò)24 h（包括維持或減量過(guò)程），臨床發(fā)作或腦電圖癇樣放電仍無(wú)法終止或復(fù)發(fā)時(shí)，定義為超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[5]。

2 神經(jīng)重癥患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的診療進(jìn)展

2.1 持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)：腦電圖是診斷和監(jiān)測(cè)癲癇持續(xù)狀態(tài)的重要手段。對(duì)于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，特別是初始治療后意識(shí)水平未能回到基線的患者，應(yīng)常規(guī)開(kāi)展持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)，但診斷無(wú)需依賴腦電圖，臨床干預(yù)不能因行腦電監(jiān)測(cè)而延遲。持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)的價(jià)值主要體現(xiàn)在個(gè)體化的腦電圖治療目標(biāo)（包括終止發(fā)作、爆發(fā)-抑制模式、背景抑制）、評(píng)估療效和預(yù)后、滴定藥物治療劑量以及減量撤藥過(guò)程中的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

對(duì)于非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)則是診斷的必要一環(huán)，抗癲癇藥物應(yīng)用后的腦電圖表現(xiàn)可以進(jìn)一步輔助診斷，并對(duì)后續(xù)得治療決策提供重要參考。重癥患者非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn)常不典型或僅有意識(shí)障礙，容易被忽視，持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者大腦皮層的持續(xù)癇樣放電，從而早診斷、早治療，以期改善患者預(yù)后[6]。

2.2 癲癇持續(xù)狀態(tài)的一般治療原則：總體而言，癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療以腦保護(hù)為目標(biāo)。一般治療包括：快速的心肺功能評(píng)估和開(kāi)通靜脈通路；維持患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定；避免高熱以及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；減輕腦水腫控制顱內(nèi)壓等。在控制發(fā)作的同時(shí)，需進(jìn)行細(xì)致的病因診斷，針對(duì)病因的個(gè)體化治療可能更為有效。

對(duì)于癇樣放電的治療，驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則十分明確，即迅速終止臨床驚厥發(fā)作和腦電圖癇樣放電[5,7]。而非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)中，繼發(fā)于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)常與難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)或初始不恰當(dāng)治療相關(guān)，這類患者的病死率較單純驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者更高，往往對(duì)一二線抗癲癇治療無(wú)反應(yīng)，需要聯(lián)合麻醉藥物。部分診斷符合非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的神經(jīng)重癥患者（常見(jiàn)于缺血缺氧性腦病、重型顱腦損傷等），其腦電圖異?？赡苁菄?yán)重腦損傷的表現(xiàn)，而非導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的病因，故針對(duì)腦電圖異常的治療是否有必要存在爭(zhēng)議。從控制癲癇導(dǎo)致的繼發(fā)損害角度，積極的抗癲癇治療是合理的，但需要對(duì)治療進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。

對(duì)于難治性以及超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，其他可選擇的治療包括免疫治療、低溫治療、電刺激治療、麻醉劑、生酮飲食、外科手術(shù)等。

2.3 癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療：終止驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的初始治療首選苯二氮類藥物，包括地西泮、咪達(dá)唑侖和勞拉西泮（國(guó)內(nèi)尚無(wú)針劑）。如發(fā)作未能終止，可考慮靜脈應(yīng)用抗癲癇藥物包括丙戊酸鈉、苯巴比妥、苯妥英鈉、左乙拉西坦等。初始治療以及后續(xù)抗癲癇藥物治療失敗的難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，給予靜脈麻醉藥物治療，包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖等。此類患者推薦的腦電監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)為爆發(fā)-抑制模式，維持時(shí)間至少24～48 h，并增加其他抗癲癇藥物過(guò)渡治療（需行血藥濃度監(jiān)測(cè)）[7]。

重癥患者非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床證據(jù)較少，對(duì)于繼發(fā)于驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，治療關(guān)注的焦點(diǎn)應(yīng)在足量、足療程的初始治療和治療期間的臨床監(jiān)測(cè)。而對(duì)于其他危重病相關(guān)的非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，針對(duì)原發(fā)病的治療可能更為重要。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)重癥患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，需要早期診斷，積極干預(yù)。持續(xù)床邊腦電監(jiān)測(cè)是重癥癲癇持續(xù)狀態(tài)患者診療過(guò)程中重要的輔助檢查手段，貫穿整個(gè)診療過(guò)程。神經(jīng)重癥患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療目標(biāo)為盡可能保護(hù)腦功能，改善患者預(yù)后。嚴(yán)格遵循指南的個(gè)體化診療尤為重要。