吳 苵 康 健 楊 帆 張 慧

（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200032）

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前我國高血壓患者數(shù)量約為2.7億。并且高血壓病導致的腦卒中、冠心病、心力衰竭及腎臟疾病等并發(fā)癥的致殘、致死率之高，已經(jīng)成為了個人家庭及國家社會的沉重負擔[1]。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層醫(yī)療機構(gòu)，其下設的家庭醫(yī)師團隊是最貼近慢病患者的專業(yè)技術(shù)人員?，F(xiàn)行的是以醫(yī)院為主導，社區(qū)為延伸，家庭為基礎[2]。即慢病患者在醫(yī)院首診確診后，回到所在社區(qū)，從衛(wèi)生服務站方便快捷的獲得所需藥物后，以家庭為單位自行使用藥物。

目前家庭醫(yī)師團隊中主要的參與人員還是醫(yī)師與護師，藥師的參與現(xiàn)在還是一個正在不斷探索的過程。所謂術(shù)業(yè)有專攻，藥師角色的缺失導致了患者的一些用藥方面的疑惑如藥物的用法用量、出現(xiàn)的不適癥狀是否與藥物有關(guān)等無法得到合理正確的解答，并且由于缺乏用藥的基本知識和藥事指導，患者可能會有重復用藥的情況存在，同時服藥依從性也欠佳，從而進一步地導致了治療方案結(jié)果的不理想。這對于需要長期甚至終身服藥的慢病患者來說是不利的[3]。

我市從前年開始推行社區(qū)臨床藥師制度，本院目前有社區(qū)臨床藥師兩名，目前正以高血壓病作為切入點，探索社區(qū)臨床藥師如何參與到家庭醫(yī)師3＋x的團隊中區(qū)，從而探索出一套對于高血壓病患者在社區(qū)治療的管理模式。本次課題研究起始于2018年1月，歷時兩年，預期在取得成效后逐步推廣至其他的慢病病種，從而達到有效、全面的對于社區(qū)慢性病患者的管理，以達到使患者能正視疾病，提高用藥依從性，合理用藥從而提高其生活質(zhì)量。

1 研究樣本的選擇與數(shù)據(jù)的采集

1.1 患者的篩選：社區(qū)臨床藥師與2018年3月在我院各下設的衛(wèi)生服務站完成了參與課題患者的樣本抽取，所有參與者符合如下條件：①血壓符合WHO/ISH高血壓指南診斷標準，血壓控制不穩(wěn)定；②有醫(yī)療保險，能支付藥費；③無智力障礙；④無精神疾??；⑤心血管風險因素≤2種；⑥年齡在45～75歲的患者知情同意；⑦自愿參與愿意參加該研究，并簽署知情同意書。之后根據(jù)Morisky服藥依從性量表對參與研究的患者的用藥依從性進行初步的評價。研究表明，Morisky服藥依從性量表能很好的反應1例高血壓患者的服藥依從性，且量表所得數(shù)據(jù)與患者的并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量息息相關(guān)[4]。

1.2 患者概況：本次課題研究共抽取患者150例，男、女各75例。這些患者在藥師對其進行詳細介紹了課題的研究內(nèi)容及簽署知情同意書并全程參與了此次研究。其中45～50歲6例，51～55歲3例，56～60歲17例，61～65歲48例，66～ 70歲37例，71～75歲39例?；颊咴诟深A前的血壓分級，一級患者130例，二級患者20例。危險因素分層：中?；颊?24例，占82.67%，低危患者26例，占17.33%。其中以靜息為主的生活方式者2例，肥胖或腹型肥胖3例，吸煙者7例，男性年齡＞55歲或女性年齡＞65歲者109例。

1.3 數(shù)據(jù)的采集：此次研究主要采集患者在經(jīng)過藥師干預后每季度的平均血壓值、血壓分級、危險因素、用藥品種是否有調(diào)整，以及在經(jīng)藥師干預后依從性評分是否有提高。使用Excel 進行電子數(shù)據(jù)庫的建立，對于采集的數(shù)據(jù)進行簡單的統(tǒng)計學分析。

2 社區(qū)臨床藥師參與高血壓慢病管理的模式

2.1 建立個人藥歷：根據(jù)依從性量表對參與研究的患者的用藥依從性進行初步的評價后為患者建立藥歷，記錄其簡單的病史、從2018年1月至今所使用的藥物、是否有過敏史、是否有不良反應記錄、血壓記錄、化驗報告、輔助檢查對于目前藥物使用所存在的疑問以及調(diào)整方案。

2.2 參與家庭醫(yī)師的患者隨訪：由于各個衛(wèi)生服務站患者人數(shù)多而家庭醫(yī)師團隊的人數(shù)有限，分配給每一例慢病患者的時間不會太長，問診內(nèi)容也相對簡單。而藥師的加入可以分擔一部分醫(yī)師和護士的任務，對于患者的用藥指導、用藥注意事項等可以進行更詳細的深入[5]。

目前我院社區(qū)臨床藥師根據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南》（2017）的隨訪管理標準，以3個月為1個周期，以患者藥歷為基礎，對患者進行電話隨訪及門診隨訪。了解其當前3個月內(nèi)是否有住院及是否有新的并發(fā)癥，血壓控制情況和用藥情況，是否對于目前用藥存在疑問，用藥過程中是否有疑似藥物相關(guān)的不適反應，是否有在不經(jīng)醫(yī)師的情況下自行增減藥物，最近進行過的相關(guān)檢查數(shù)據(jù)等進行詳細了解。

2.3 參與高血壓慢病管理小組：本區(qū)下屬的部分居委會設有居民自發(fā)組織的慢病管理小組，我院社區(qū)臨床藥師定期會參與小組的討論，為患者答疑解惑，也會根據(jù)患者的經(jīng)常會出現(xiàn)的問題進行整理后對患者開展相關(guān)的主題講座，科普高血壓藥品的基本知識、高血壓藥品的用藥知識、自我健康管理知識等從而達到提高患者用藥依從性，進一步達到改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)的發(fā)生概率。

2.4 門診設立藥物咨詢窗口及分發(fā)合理用藥宣傳手冊：本院門診藥房長期設立有藥物咨詢窗口，由藥師為患者用藥中所產(chǎn)生的疑問進行答疑解惑，指導患者用藥，為患者當前用藥進行規(guī)整以排除重復用藥，為患者當前用藥中產(chǎn)生的不適宜情況是否為藥物不良反應進行解答。并且每月我院藥劑科會派藥師在門診大廳設立咨詢臺，分發(fā)合理用藥宣傳手冊，為患者測量血壓并解答用藥相關(guān)問題[5]。

3 課題研究結(jié)果及分析

3.1 血壓分級情況：患者在干預前的血壓分級，一級患者130例，二級患者20例。經(jīng)過藥師協(xié)助的慢病管理后，一級患者達到了149例，二級患者1例（P＜0.05）。

3.2 心血管危險因素：有1例患者初步戒煙成功，3例患者由于年齡增長，從不存在心血管危險因素增加為年齡因素。

3.3 依從性量表得分情況：患者在干預前平均依從性得分為7.05分，干預后平均得分為7.45分。其中“治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥”一項患者從干預前的11例降至2例；“當您覺得自己的血壓已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥”一項從57例降至11例，“您是否覺得要堅持治療計劃有困難”一項從2例減至1例；說明患者在藥師的指導及用藥知識宣講的影響下，對于自己的疾病有了更深刻的認知，對于醫(yī)護人員的信任程度也有了提高。

3.4 患者的平均血壓：多數(shù)患者本身病史較長（平均12.06年），且用藥依從性較好，血壓總體控制較為平穩(wěn)。干預前平均血壓為131.33/81.1 mm Hg，參與研究，在藥師的慢病管理指導一年半后采集得到平均血壓為128.73/70.01，達標率達到97.67%。

4 討論

截止目前為止的時間中，我院藥師按照上述步驟對于參與研究課題的高血壓慢病患者進行慢病管理，患者血壓達標率有了顯著的提高，控制情況平穩(wěn)。用藥的依從性也略有改善，雖然部分患者由于自身受教育程度、本身較為固執(zhí)及記憶力衰退等因素，仍舊存在自行修改治療方案、停藥或是無法堅持治療計劃，但大部分患者經(jīng)藥師指導后，對于自身的疾病和治療方案有了更詳細的了解，對醫(yī)師的信任也有了大幅提升，在今后的治療過程中能更積極地配合醫(yī)護人員的工作。社區(qū)慢病管理小組的高血壓患者和門診患者對于目前的健康講座、用藥知識講座等反響熱烈，對于門診的咨詢服務滿意度也很高。

由于這些措施實施時間較短，短期內(nèi)難以獲得全面而準確的數(shù)據(jù)反饋。我院藥師會在今后的時間里，按照這個思路繼續(xù)探索社區(qū)高血壓慢病管理的模式，以期用一份完整的數(shù)據(jù)鋪成出一套有理有據(jù)的方案，不僅是針對高血壓的慢病管理，今后也希望能推及到其他的慢病管理上。為社區(qū)的慢病患者提供優(yōu)質(zhì)全面的藥學服務。