童基偉 尹紹鍇 周幗一 陳小磚

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

韋貴康教授是第三屆國(guó)醫(yī)大師，從事中醫(yī)骨傷科臨床、教學(xué)、科研工作50余年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)術(shù)高超，以韋氏手法治療脊柱相關(guān)疾病而著稱，對(duì)于遣方用藥診治脊柱相關(guān)疾病已形成一套獨(dú)特而有效的理論，自創(chuàng)治療頸椎病的基礎(chǔ)方劑“痛安湯”，對(duì)頸椎病具有確切而顯著的療效[1]。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

頸椎病屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇。《證治準(zhǔn)繩》曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證，多由邪客三陽經(jīng)也。寒搏則筋急，風(fēng)搏則筋弛。左多屬血，右多屬痰?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“頸痛頭暈非是風(fēng)邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項(xiàng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病通常與勞損、頭頸部的外傷有關(guān)，常見的頸椎勞損有長(zhǎng)期低頭伏案工作、睡眠體位不良、枕頭高低不適，引起頸椎曲度改變，頸椎關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的平衡失調(diào)，椎間盤壓力增高等等的改變。韋老則認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，因勞則耗傷肝腎精髓，或年老精髓漸衰于內(nèi)，氣血不足，經(jīng)絡(luò)受阻，督脈空虛，筋骨失養(yǎng)，加之感受風(fēng)寒濕邪，或跌撲損傷，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致頸項(xiàng)部督脈氣血瘀滯，發(fā)為本病。治療上應(yīng)以活血化瘀，解痙止痛為法，隨癥化裁。

2 痛安湯組成

痛安湯是韋老在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，基于對(duì)頸椎病的病因病機(jī)和臨床特點(diǎn)深刻認(rèn)識(shí)，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，是用于頸椎病的經(jīng)驗(yàn)方、基礎(chǔ)方。臨床上，韋老在治療頸椎病患者時(shí)，常以痛安湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的不同證型和臨床表現(xiàn)進(jìn)行化裁，效果顯著。痛安湯的取名深有其意，因痛證多為頸椎病的主癥，疼痛是頸椎病患者最常見的表現(xiàn)。痛安湯組成：丹參30g，三七9g，龍骨30g，降香12g，白芍15g，甘草5g，兩面針12g。全方共7味藥，用藥精簡(jiǎn)，多見奇效。2004年，韋老在第七屆國(guó)際手法醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)療法大會(huì)上就“痛安湯”治療混合型頸椎病療效及機(jī)理進(jìn)行了探討。韋老[2]選擇50例混合型頸椎病患者，一組使用痛安湯加手法治療，另一組單純手法治療，結(jié)果痛安湯加手法治療組療效優(yōu)于單純手法組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 機(jī)理探討

3.1 三七、丹參 韋老認(rèn)為三七、丹參兩藥相須為用，能增強(qiáng)活血化瘀止痛之效。《本草綱目》記載三七：“止血，散血，定痛?！薄队耖彼幗狻诽峒叭撸骸昂蜖I(yíng)止血，通脈散瘀?！爆F(xiàn)代藥理研究表明三七有改善細(xì)胞能量代謝、清除自由基及抗氧化應(yīng)激、調(diào)控細(xì)胞凋亡信號(hào)通路、抗炎、平衡離子代謝紊亂、改善組織血流供應(yīng)等作用[3]。而且三七具有消腫鎮(zhèn)痛的作用，其有效成分為人參二醇皂苷，研究表明人參皂苷Rb1、PNS對(duì)化學(xué)性的熱刺激性引起的疼痛均有明顯的消腫鎮(zhèn)痛作用，且PNS是一種阿片肽樣受體激動(dòng)劑，不具成癮的副作用[4]。

前人有“一味丹參散，功同四物湯”之說?！侗静菡x》云：“丹參專入血分，其功在于活血行血。”實(shí)驗(yàn)研究表明丹參能清除自由基，具有顯著的抗炎作用[5]，擴(kuò)張血管，增加組織血流量，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)，保護(hù)心腦血管。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)丹參能改善退變椎間盤的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)椎間盤組織的修復(fù)，延緩椎間盤的退變。展嘉文等[6]觀察丹參注射液含藥血清對(duì)離體培養(yǎng)兔脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段椎間盤活性及功能的影響，結(jié)果提示含有丹參注射液的藥物血清能夠維持椎間盤的結(jié)構(gòu)形態(tài)與髓核細(xì)胞的代謝功能，防止Ⅱ型膠原與蛋白多糖含量的丟失，在一定程度上減緩椎間盤退變。徐立國(guó)等[7]研究發(fā)現(xiàn)椎間盤內(nèi)注射丹參注射液可改善椎間盤局部缺氧及循環(huán)灌注不足，并促進(jìn)TGF-β1表達(dá)增強(qiáng)促進(jìn)骨的再生。

3.2 龍骨、降香 韋老認(rèn)為龍骨、降香相配，有潛陽降氣的作用，對(duì)血壓異常有改善作用，且龍骨善于利痰，降香又有理氣活血化瘀定痛的功效，藥對(duì)其癥。《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中云：“龍骨……若與牡蠣同用，為治痰之神品，今人只知其澀以脫，何其淺也?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載了從龍湯、龍蠔理痰湯等名方，用于治療痰證，明確了“龍骨利痰”的藥效。韋老認(rèn)為頸椎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，需既要開痰又要活血。龍骨中Ca2+含量超過40%，龍骨[8]中所含有的Mg2+能調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍乙酰膽堿釋放減少，起到比較明顯的中樞抑制和骨骼肌松弛的作用；龍骨中的Se被證實(shí)具有保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的作用，能提高損傷組織功能恢復(fù)的效率。頸椎病患者常伴有頸肩部肌肉僵硬，龍骨的中樞抑制和骨骼肌松弛作用對(duì)改善頸椎病患者癥狀有積極作用。

李時(shí)珍《本草綱目》記載降香“療折傷金瘡，止血定痛，消腫生肌”、“今折傷金瘡家多用其節(jié)，云可代沒藥、血竭”，臨床上常用于外傷出血、胸痹刺痛、跌撲傷痛、嘔吐腹痛等疾病的治療。國(guó)外研究[9]發(fā)現(xiàn)降香提取物(2R，3R)-Obtusafuran能夠抑制LPS誘導(dǎo)的小鼠小神經(jīng)膠質(zhì)BV2細(xì)胞中iNOS蛋白的表達(dá)、NO、COX-2、PGE2的釋放及TNF-α、IL-1β的合成，從而治療神經(jīng)炎癥性疾病。降香[9]中其他有效成分能保護(hù)分子、離體器官模型和基因，對(duì)神經(jīng)變性疾病有積極作用。而神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病通常是頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致神經(jīng)根、脊髓受壓引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛，因此降香非常適合頸椎病患者的治療。

3.3 芍藥、甘草、兩面針 韋老認(rèn)為芍藥、甘草、兩面針合用，具有解痙止痛之效。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，由白芍和甘草兩味藥組成，有柔肝養(yǎng)陰、緩急止痛之效，臨床上廣泛用于治療各種痛證[10]，通過藥量加減，可用于治療三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、嬰兒腸絞痛等，不同的芍藥與甘草配伍比例，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛物質(zhì)含量不同，這可能是鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)理。芍藥和甘草均有緩急止痛功效，兩者配伍，相須為用，其中芍藥能抑制中樞性疼痛、中樞及脊髓性反射弧的興奮，甘草能鎮(zhèn)靜、抑制神經(jīng)末梢的神經(jīng)沖動(dòng)[11]。藥理研究[12]還表明芍藥甘草湯具有明顯抗炎和鎮(zhèn)痛作用，其芍藥甘草湯中的有效成分對(duì)松弛骨骼肌、腓腸肌、臂肌、面肌和平滑肌等，及對(duì)改善肌肉痙攣有良效。

兩面針為廣東、廣西習(xí)用藥，具有祛風(fēng)通絡(luò)、活血行氣止痛的功效，《黔南本草》稱其能化血活瘀，行氣止痛，祛風(fēng)通絡(luò)?！吨腥A本草》描述兩面針具有抗炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙等藥理作用，能提高痛閾。《全國(guó)中草藥匯編》中記載兩面針“祛風(fēng)活血，麻醉止痛，解毒消腫”，可用于制成表面麻醉劑、局部麻醉劑。兩面針作為止痛藥物，在臨床上應(yīng)用較多，如兩面針注射液可治療頭痛、神經(jīng)痛、風(fēng)濕痛等。葛槐發(fā)等[13]以三花酒送服兩面針0.5g治療瘀血型腰痛，療效確切。頸肩部疼痛是頸椎病患者最常見的主訴，兩面針的抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙作用效果顯著，非常適合用于頸椎病患者的治療。

4 頸椎性血壓異常

1978年，韋老在治療頸椎病患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)一些頸椎病患者伴有血壓異常，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床觀察和實(shí)驗(yàn)論證，明確提出了一部分患者血壓異常與頸椎病有關(guān)，并命名為“頸椎性血壓異常”[14]。頸椎性血壓異常早期時(shí)，血壓異?？瑟?dú)立存在，無明顯的其他癥狀表現(xiàn)，中后期多伴有交感神經(jīng)功能紊亂的癥狀，嚴(yán)重時(shí)，由于交感神經(jīng)受刺激，引起血管收縮，椎動(dòng)脈供血不足，引起頭暈頭痛的表現(xiàn)。上頸段發(fā)生病變的頸椎病患者，頸椎關(guān)系失穩(wěn)或錯(cuò)位，或組織痙攣、松弛、炎癥改變刺激頸交感神經(jīng)，多表現(xiàn)為高血壓；下頸段發(fā)生病變的頸椎病患者，引起上肢交感神經(jīng)與血管功能障礙，則多表現(xiàn)為低血壓。韋老治療頸椎病常內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，其認(rèn)為頸椎病的病理是綜合性的，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，部分頸椎病患者常有解剖結(jié)構(gòu)變化或肌痙攣，如配合手法治療，可提高臨床治愈率和顯效率。

5 痛安湯的臨床加減

1984年，韋老首次提出“脊柱相關(guān)疾病”的病名。韋老認(rèn)為脊柱相關(guān)疾病是由于脊柱力平衡失調(diào)引起脊柱失穩(wěn)、關(guān)節(jié)錯(cuò)位，壓迫神經(jīng)、血管而發(fā)生的內(nèi)臟功能紊亂綜合征。脊柱相關(guān)疾病范圍不僅涉及頸、肩、腰、腿等局部病變，還涉及呼吸、消化、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、生殖、免疫等系統(tǒng)的疾病，如頭暈、頭痛、耳鳴、胃痛、腹痛、胸悶、類冠心病、心律失常、便秘、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性功能障礙等。韋老認(rèn)為頸椎病患者的伴隨癥狀也較多，臨證時(shí)，痛安湯也需隨證加減。周賓賓等[15]收集韋老首診運(yùn)用中藥治療頸椎病的病例，利用數(shù)據(jù)挖掘方法，得出活血化瘀藥、補(bǔ)益藥、解表藥是韋老治療頸椎病的常用藥物，體現(xiàn)了韋老治療頸椎病時(shí)“補(bǔ)腎通督、化瘀扶正”的學(xué)術(shù)思想。臨床上，韋老在治療頸椎病時(shí)，認(rèn)為頸椎病常有其他伴隨癥狀，瘀腫者加紅花、白花蛇舌草，眩暈者加鉤藤、天麻，血壓高加牛膝、澤瀉，血壓低加升麻、黃芪，手臂麻木不仁加姜黃、蘇木、桃仁，四肢無力者加鹿角膠，病灶較深者加穿山甲。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，男，35歲，2019年10月28日初診。以“頸肩部疼痛2月余”為主訴就診。2月余前患者勞累后出現(xiàn)頸肩部疼痛，以右側(cè)為主，仰頭受限，偶有頭暈頭痛，雙上肢痹痛，勞累后上癥加重，無胸悶胸痛，無下肢踩棉花感，納眠可，二便調(diào)。查體：頸椎變直，頸肌緊張，C2-3棘突稍有壓痛，旋頸試驗(yàn)(-)，椎間孔擠壓試驗(yàn)(-)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)，霍夫曼征(-)，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡暗，苔白，脈弦。輔助檢查：頸椎DR提示頸椎生理曲度變直，C3/4、C4/5椎間隙變窄。西醫(yī)診斷：混合型頸椎??；中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹病(氣滯血瘀證)。治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。藥用：丹參20g，三七10g，煅龍骨20g，降香10g，白芍10g，甘草5g，兩面針10g，葛根30g，細(xì)辛5g，川芎15g。共7劑，日1劑，水煎服。配合韋氏正骨手法1次，調(diào)理頸椎小關(guān)節(jié)紊亂。1周后復(fù)診，上癥明顯減輕，繼守原方善后。

按：患者為中青年男性程序員，長(zhǎng)期伏案工作，勞則耗氣，氣機(jī)運(yùn)行阻滯，以致血液運(yùn)行障礙，氣滯與血瘀并存，致頸肩部疼痛，仰頭不利，且舌淡暗，苔白，脈弦為氣滯血瘀之征。丹參、三七、川芎活血化瘀，煅龍骨、降香理氣化瘀定痛，白芍、甘草、兩面針解痙止痛，葛根以解肌，韋老認(rèn)為細(xì)辛治療上肢痹痛效佳。韋氏正骨手法糾正頸椎小關(guān)節(jié)的紊亂，從而筋柔骨正。

韋老在50余年的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)痛安湯作為治療頸椎病的基礎(chǔ)方，療效卓著，值得臨床推廣應(yīng)用。