卓佳兵 高愷嶼 李辭潤(rùn) 石 瑜

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

目前我國(guó)60歲以上人口占比18%，且這一趨勢(shì)還將進(jìn)一步加劇[1]。隨著人口老齡化的加劇，老年癡呆癥的發(fā)病人數(shù)也在逐漸增多，該癥不僅會(huì)降低患者的生存質(zhì)量，也會(huì)影響其家人和社會(huì)。老年癡呆癥多發(fā)生于65歲以后，以記憶障礙為主要臨床表現(xiàn)，其認(rèn)知功能，如判斷、計(jì)算和理解能力也隨著疾病的進(jìn)展而下降，可伴有行為和人格改變[2]，是一種慢性、階段進(jìn)展性精神衰退類疾病。其主要包括三種類型：阿茲海默癥(Alzheimer’s disease，AD)、血管性癡呆(Vascular dementia，VD)以及混合型癡呆(Mixed dementia，MD)。臨床上以AD和VD最常見(jiàn)，約占總患者的90%以上[3]。根據(jù)全球AD報(bào)告，全世界將近5000萬(wàn)人受到這種疾病的影響，到本世紀(jì)中葉將有1億多人患病[4]。我國(guó)總患病率為7.5%；80歲以上的患病率高達(dá)30%左右[5]。高患病率背后是高死亡率，本病在老年人死亡病因中排第4位[6]，但直接死因往往不是該原發(fā)疾病。隨著病情的進(jìn)展，患者的認(rèn)知、行為等各方面能力均下降，生活質(zhì)量低下，最終喪失認(rèn)知和自理能力，患者多是由于心肺疾病和意外事件而死亡[7]。目前臨床治療老年癡呆多以西醫(yī)為主，臨床用藥以提高膽堿能神經(jīng)功能和興奮神經(jīng)遞質(zhì)為主，同時(shí)改善腦部循環(huán)和代謝[8]，雖然短期內(nèi)能夠取得一定成效，但其具有價(jià)格高、成癮性大及副反應(yīng)嚴(yán)重等不足，同時(shí)，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)影響到治療效果和安全性[9]。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥最具特色的療法之一，具有安全、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，針灸對(duì)于老年癡呆具有確切的臨床療效[10-14]，筆者就近10年中針刺改善老年癡呆癥的臨床進(jìn)展報(bào)告如下。

1 中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年癡呆的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)老年癡呆的認(rèn)識(shí) 老年癡呆與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“呆病”、“喜忘”等病癥相類似，以老年人發(fā)病為主，主要表現(xiàn)為健忘、呆傻愚笨、不辨親疏等癥狀為特征的神志異常疾病。早在漢朝時(shí)期，《華佗神醫(yī)秘傳》中就記載了“癡呆”一名[15]。關(guān)于本病的病理機(jī)理，《素問(wèn)》中記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎主藏精，主骨生髓，所以機(jī)體腦髓的盈虧由腎精決定，腎精不足則腦髓不充、神識(shí)不清[16]。陳氏《三因方》中也提到：“今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘”[17]，可見(jiàn)心脾兩虛也是老年癡呆的起病原因之一。腎者，先天之本；脾者，后天之要。陳士鐸創(chuàng)立“呆病門”，在《辨證錄》中詳細(xì)記載了癡呆的相關(guān)病癥，認(rèn)為癡呆的發(fā)病機(jī)制是肝郁乘脾，痰不運(yùn)化，最終影響到心神的功能[18]。另外，《石室秘錄》也中論述到：“痰勢(shì)最盛，呆氣最深……痰濁上犯，蒙蔽清竅，發(fā)為呆病”[19]；《丹溪心法·健忘》中也有論述：“精神短少者多，亦有痰者”[20]，可見(jiàn)本病的發(fā)生、發(fā)展受痰濁的影響；《傷寒論》中記載：“其人善忘者，必有蓄血”[21]，指出了癡呆的病機(jī)在于瘀血?？偟膩?lái)說(shuō)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將老年性癡呆的發(fā)病部位歸屬于大腦，同時(shí)與五臟，主要是與腎、肝、心、脾密切相關(guān)；另外痰濁和瘀血也是本病的發(fā)病原因。綜上，虛是本病發(fā)病的基礎(chǔ)、痰是發(fā)病的關(guān)鍵、瘀是發(fā)病的產(chǎn)物，治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)以祛痰化瘀、補(bǔ)虛固本為主要原則。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年癡呆的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年癡呆是一種慢性、階段進(jìn)展性精神衰退類疾病，病變部位在腦，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，前期癥狀較輕，容易被忽視，以遺忘近事、理解力差等癥狀為主，隨著病情的發(fā)展，最終可以完全喪失認(rèn)知能力，不辨親疏，生活難以自理。其發(fā)病原因復(fù)雜，尚未明確，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病原因主要包括遺傳因素、性別(女性患病率較男性高)、年齡(年齡越高患病幾率越大)、工作(體力勞動(dòng)者更容易患病)，以及偏嗜和不良生活習(xí)慣等[25]。其起病機(jī)制也存在許多觀點(diǎn)。有研究表明，老年癡呆的發(fā)生與體內(nèi)同型半胱氨酸( Hcy) 的積累密切相關(guān)[22]。在正常機(jī)體內(nèi)，Hcy 的生成與分解保持著動(dòng)態(tài)平衡，高水平Hcy 是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，也是造成認(rèn)知功能障礙的重要因素之一[23]。也有研究認(rèn)為，凝聚態(tài)β-淀粉樣蛋白(β- amyloidprotein，Aβ)是癡呆患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的主要原因之一，并且與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)[24]。另外，膽堿能缺失，也與本病的發(fā)生密切相關(guān)[25]。

2 針刺治療

2.1 針刺治療老年癡呆的現(xiàn)代機(jī)理研究 王耀羚[26]發(fā)現(xiàn)針刺“神門”穴能有效改善模型大鼠的認(rèn)知功能，并能逆轉(zhuǎn)癡呆病情的進(jìn)展。孫國(guó)杰等[27]發(fā)現(xiàn)電針癡呆模型大鼠的“腎俞”和“百會(huì)”穴能調(diào)節(jié)海馬組織蛋白質(zhì)磷酸酶2A和糖原合酶激酶-3β的含量，同時(shí)提高認(rèn)知能力。白楊[28]對(duì)轉(zhuǎn)基因AD雄鼠電針“百會(huì)”和“涌泉”穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針能降低腦組織Aβ1-40和Aβ1-42的表達(dá)，抑制Aβ的產(chǎn)生，同時(shí)小鼠的行為記憶能力也獲得提高。翟麗靜等[29]用疏密波電針AD小鼠的“三陰交”穴，治療期間選用Morris水迷宮法評(píng)價(jià)；實(shí)驗(yàn)結(jié)束后檢測(cè)海馬區(qū)的乙酰膽堿(Ach)、乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)和乙酰膽堿酯酶(AchE)。結(jié)果顯示電針治療組小鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力較模型組明顯增強(qiáng)，同時(shí)海馬區(qū)Ach含量、ChAT和AchE活性也明顯升高。說(shuō)明針灸很可能通過(guò)調(diào)整乙酰膽堿的合成和分解酶活性來(lái)起作用。陳戴榮等[30]基于炎癥反應(yīng)是老年癡呆的發(fā)病原因之一，選用C反應(yīng)蛋白(CRP)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)了針刺通過(guò)降低炎癥反應(yīng)以提高患者的認(rèn)知水平。試驗(yàn)同時(shí)測(cè)定患者的血脂水平，發(fā)現(xiàn)治療前后差異明顯，說(shuō)明針刺還能調(diào)節(jié)血脂，預(yù)防本病的發(fā)生。AD作為最常見(jiàn)的老年癡呆，其針刺治療機(jī)理也被廣泛研究，周雪等[31]總結(jié)針灸治療AD的作用機(jī)理主要表現(xiàn)在：減少Aβ的沉積、抑制Tau蛋白過(guò)度磷酸化、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激以及調(diào)控炎性反應(yīng)等，充分體現(xiàn)了針灸可以作用于多個(gè)靶點(diǎn)，通過(guò)多條途徑來(lái)增強(qiáng)AD患者的學(xué)習(xí)和記憶能力，這也符合中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的整體觀念及綜合調(diào)理。

2.2 針刺治療老年癡呆的臨床研究

2.2.1 普通針刺 日洋姑等[32]為觀察針刺改善老年癡呆的臨床療效，對(duì)54例患者選取頭部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡等不同的頭針區(qū)域，連續(xù)治療30d后，患者的認(rèn)知功能明顯提高。耿亞曉[33]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺對(duì)于改善老年癡呆較西藥更具療效。林鴻[34]將90例AD試驗(yàn)對(duì)象均分3組，針刺組予以“益智四項(xiàng)頭針”，西藥組僅口服多奈派齊片，綜合治療組采用上述兩種療法相結(jié)合；結(jié)果綜合治療組有效率為90%，顯著高于頭針組的80%和西藥組的60%，說(shuō)明將頭針與西藥相結(jié)合具有協(xié)同作用，可提高臨床療效。高艷等[35]結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典“大鐘”穴的特性——腎經(jīng)的絡(luò)穴，溝通相表里的膀胱經(jīng)，并上連心包及腦；以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究——此穴可以調(diào)節(jié)腦的功能，詮釋了《標(biāo)幽賦》中“用大鐘治心內(nèi)之呆癡”的理論依據(jù)，有助于臨床借鑒。

2.2.2 電針 運(yùn)用電針療法治療癡呆起步較早，周華等[36]取AD模型大鼠百會(huì)和雙側(cè)腎俞針刺，并接電針，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組大鼠的認(rèn)知能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。邵敏明[37]將60例VD患者均分為兩組，對(duì)照組予尼莫地平片，治療組予以針刺百會(huì)、神庭等穴，得氣后加電針30min，治療前、后分別采用MMSE和蒙特利爾量表(MoCA)評(píng)分，結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對(duì)照組。楊圓圓[38]為研究電針不同波形對(duì)VD療效的影響，在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上分別加以電針疏波(2 HZ)、密波(100 HZ)和疏密波(50次/分)，結(jié)果疏密波組的總有效率最高為80%，三組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王康峰等[39]將72例癡呆病患隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組口服多奈哌齊片，治療組電針大椎和百會(huì)穴，治療組有效率為83.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75%，說(shuō)明電針大椎和百會(huì)穴可明顯增強(qiáng)癡呆患者的認(rèn)知。

2.2.3 灸法 王頻等[40]對(duì)VD患者選取大椎、神庭和百會(huì)穴作為主穴進(jìn)行治療，結(jié)果證明艾灸療法無(wú)論在認(rèn)知功能改善方面，還是增加腦脊液中精氨酸加壓素(AVP)和生長(zhǎng)抑素(SS)水平方面，都有良好的療效。朱昱悅[41]將80例癡呆患者隨機(jī)分組，藥物組口服腦復(fù)康片，針灸組按照《針灸治療學(xué)》[42]取頭皮針和四肢穴位針刺，并加以溫針灸，試驗(yàn)過(guò)程中選用癡呆評(píng)定表(CRD)評(píng)價(jià),3個(gè)月后療效差異性明顯。梁廷營(yíng)[43]用溫針灸治療74例癡呆患者，取穴百會(huì)、四神聰、懸鐘、太溪和大鐘等，最終有效率達(dá)94.6%，證實(shí)溫針灸適用于老年癡呆。

2.2.4 針?biāo)幝?lián)合 近年來(lái)針?biāo)幗Y(jié)合以其治療效果顯著、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于老年癡呆的臨床治療中。管月帆[44]將68例癡呆患者隨機(jī)分為針灸組和針?biāo)幗M，針?biāo)幗M取相同穴位針灸并加服中藥，治療3個(gè)療程后，針?biāo)幗M有效率為88.2%，顯著高于針灸組，說(shuō)明針灸與中藥具有協(xié)同作用。高翔等[45]將收治的98例腎虛痰瘀型老年癡呆病患分組，針刺組予以常規(guī)針刺，試驗(yàn)組加服補(bǔ)元聰腦湯，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)Hcy和Aβ含量，結(jié)果兩組指標(biāo)均得到改善，且觀察組療效更明顯。高路[46]將84例氣滯血瘀型老年癡呆患者隨機(jī)分組，中藥組口服通竅活血湯，針?biāo)幗M加益智四項(xiàng)頭針配以氣海和血海穴，4個(gè)療程后，中藥組有效率為69.1%，低于針?biāo)幗M的85.7%，說(shuō)明單服中藥治療效果欠佳，配合針刺治療可提高療效。劉杰[47]發(fā)現(xiàn)將西藥與針刺相結(jié)合，有助于改善老年癡呆病患的氧化應(yīng)激指標(biāo)，同時(shí)也增強(qiáng)患者的認(rèn)知和自理能力。楊雙娥等[48]為對(duì)比針灸結(jié)合中藥與結(jié)合西藥在治療老年癡呆臨床療效上的差異，設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組選用針灸加服鹽酸多奈哌齊片，觀察組取相同的穴位針灸并結(jié)合中藥益智顆粒，結(jié)果治療組效果更顯著，說(shuō)明針灸結(jié)合中藥較結(jié)合西藥更具優(yōu)勢(shì)。

3 小結(jié)

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，老年癡呆的患病人數(shù)也越來(lái)越多，但西醫(yī)尚未研發(fā)出能逆轉(zhuǎn)老年癡呆病情的藥物，從2003年起世界范圍內(nèi)便沒(méi)有新研發(fā)的治療AD的藥被允許應(yīng)用于臨床[49]，傳統(tǒng)中醫(yī)藥及針刺對(duì)老年癡呆具有確切的治療效果。近年來(lái)，對(duì)針刺起效的機(jī)理研究不斷深入，更客觀地說(shuō)明針刺治療的有效性；另外，大量試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺與藥物療法具有協(xié)同作用。目前針刺治療AD的臨床試驗(yàn)越來(lái)越多，但仍然有以下不足：①具體的穴位定位和施針手法在大多數(shù)臨床報(bào)道中被省略；②缺少長(zhǎng)期的臨床療效觀察，針灸療效的持久性有待進(jìn)一步研究觀察。針對(duì)以上問(wèn)題，需要臨床研究時(shí)詳細(xì)記錄取穴步驟和針刺手法；同時(shí)加強(qiáng)臨床回訪，開(kāi)展針灸療效持久性的課題研究。