周 冰1 姜莉云2

1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650011；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，云南 昆明 650011

雷諾綜合征(Raynaud’s syndrome,RS)[1]是血管神經功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病,表現為寒冷或精神刺激等因素作用下,肢體遠端皮膚出現對稱性、陣發(fā)性的蒼白、紫紺、潮紅性改變。分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類,前者無伴隨疾病,稱為雷諾病(Raynaud’s disease,RD);后者伴發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病,稱為雷諾現象(Raynaud's phenomenon,RP)。姜莉云教授是第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人, 昆明市名中醫(yī),師從扶陽派名家吳榮祖教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作20余年。文章介紹姜莉云教授運用吳萸當歸四逆湯治療雷諾綜合征經驗，以供參考。

1 雷諾綜合征定義及中醫(yī)病機

雷諾綜合征在中醫(yī)病名可歸為“痹證”，痹證是以肢體關節(jié)肌肉酸脹、疼痛、麻木、重著、屈伸不利或關節(jié)灼熱、腫大、畸形為主癥的一類病證[2]。其基本病機為風、寒、濕、熱、瘀等邪氣滯留肌體、筋脈、關節(jié)、肌肉，病理性質為虛實夾雜。關于痹證的病機，《素問·痹論篇》記載:“黃帝問岐伯曰：痹之安生？岐伯曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹?！敝赋隽似浠静C為風、寒、濕共同作用的結果?！督饏T要略》云:“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣?！闭f明痹證的病機內在原因為肝腎虧虛、氣血不足，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，風邪之氣乘虛侵犯機體而導致關節(jié)出現疼痛，發(fā)為痹證。痹證在臨床中以寒證為多，因此有關于痹證的研究與治療中，絕大多數以溫陽為主。四氣中，寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣阻滯經絡易致疼痛。寒性凝滯，主痛證，寒凝氣血，所謂“不通則痛”。 寒性收引，拘急痙攣，寒客經絡關節(jié)時，則筋脈收縮拘急，致拘攣抽痛而屈伸不利。因此，痹證的治療中當著重辨寒，臨床中以固護陽氣為主。

2 從水寒土濕木郁論治雷諾綜合征

姜莉云教授認為痹證的主要病機為陽虛寒凝，水寒土濕木郁，治療原則為溫陽散寒，溫水燥土達木，方用吳萸當歸四逆湯加減治療。當歸四逆湯首見于《傷寒論》，是由桂枝湯化裁而成，在桂枝湯的基礎上加用細辛、通草?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，指出當歸四逆湯多運用于寒厥證，但運用時應靈活，不能僅僅局限于寒厥證。方中當歸補血活血，桂枝溫通經脈、助陽化氣，白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，細辛解表散寒止痛，通草通利血脈，大棗、甘草同為益氣，而大棗偏于補血，甘草偏于生津。諸藥聯(lián)用,共行溫經散寒、養(yǎng)血通脈之功效。在配伍方面，當歸配芍藥增強補血養(yǎng)血之功，桂枝配細辛加強溫陽散寒之效。吳萸當歸四逆湯是在當歸四逆湯的基礎上加上吳茱萸，加強溫肝暖肝之用。本方重用附子為君藥，加強回陽救逆、散寒止痛之功，配伍肉桂扶陽抑陰，川芎、佛手疏肝理氣，恢復人體圓運動。臨床根據患者癥狀加減用藥，每獲良效。

3 驗案舉隅

患者馮某，女，56歲，2019年5月10日因“雙手手指腫脹伴僵硬5年余”于昆明市中醫(yī)院門診就診。5年前患者因雙手手指、手臂腫脹伴僵硬于上海交通大學醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院行相關檢查診斷為雷諾綜合征，近5年均規(guī)范采用西醫(yī)藥治療，現服用雷公藤片。自訴癥狀較前稍緩解，現仍遺留雙手手指腫脹及僵硬。常于天氣寒冷及受涼、情緒激動后發(fā)病，發(fā)病前喜穿短褲及短裙，發(fā)作時手指僵硬，蒼白、發(fā)紫、發(fā)涼，繼而出現潮紅。熱敷后癥狀可暫時緩解，但雙手活動受限，影響生活及工作。經問診，患者平素畏寒，口干口苦易上火。睡眠欠佳，入睡困難，易醒多夢。時有腰痛，大便質稀，小便正常。舌淡暗夾青，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷為痹證，證屬陽虛寒凝，治宜溫陽止痛散寒，方用吳萸當歸四逆湯加味。組方：附片 30g，當歸 10g，桂枝30g，炒白芍40g，細辛6g，小通草10g，炙甘草10g，大棗10g，肉桂20g，砂仁10g，川芎10g，佛手10g，茯苓40g，炒白術15g，山藥20g，麩炒薏苡仁30g，澤瀉20g，鹽補骨脂20g，骨碎補30g，片姜黃15g，蘇木15g，桑寄生15g，豆蔻20g。服用3劑，囑忌服酸、冷、水果、菌類。2019年5月12日復診，患者訴手指僵硬未見明顯改善，但自訴口干癥狀緩解，大便可成形，整體感覺較前改善。且服用上方期間未見明顯不適，故桂枝加量至40g，附片加至60g繼服。因患者居住于上海，就診不便，囑其服用1個月后復診，忌口同前。2019年6月15日三診，患者自訴手指關節(jié)僵硬疼痛明顯改善，未見明顯口干口苦，腰痛癥狀緩解，二便調。舌苔淡白，脈細。繼續(xù)服用此方，后隨訪患者訴癥狀明顯減輕。

按語：患者久病遷延不愈，且平素喜穿短裙，所謂“虛邪賊風，避之有時”，因其未遵循自然養(yǎng)生原則，寒冷季節(jié)更易耗傷人體陽氣，此陽虛體質已成，且患者有舌質暗夾青，舌苔中根部厚膩，舌下脈絡迂曲，脈沉細，乏力之少陰病提綱“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”之癥。陽虛寒凝，氣血運化不通，寒性凝滯，主痛證，寒凝氣血，所謂“不通則痛”，所以患者出現手指關節(jié)僵硬疼痛之痹證?；颊呙坑谔鞖夂浼扒榫w激動時發(fā)病，說明其本質原因是陽氣不足，此外還有肝郁之表現。陽氣不足，運化無力，則濕氣聚集，影響脾胃運化功能，故見舌苔中根部厚膩?；颊呒膊∪站茫又赀^五十，腎氣乃虛，故腰痛?；颊吣I水寒，龍火不能潛藏于腎水，浮越于上，灼傷津液，故患者易出現口干之傷津之癥，此火并非常見之實火，而是虛火上炎，故不能使用清熱之劑，否則癥狀加重。患者陽氣不足，舌苔厚膩，腎陽虛損日久損及脾陽，故出現大便稀溏不成形。本案方劑組成中重用附子為君，旨在回陽救逆大補陽氣，用肉桂扶陽抑陰，患者“手足厥寒，脈細欲厥”故合當歸四逆湯散寒通脈，每于寒冷時及情緒激動時發(fā)病，肝郁者用吳茱萸加強溫肝之用，輔以川芎、佛手調理氣機，恢復人體圓運動。脾陽不足見大便稀溏，予薏苡仁、茯苓、白術、山藥、豆蔻健脾祛濕?；颊邥r有腰痛，予補骨脂、骨碎補入腎經。陽虛寒凝，不通則痛，予姜黃、桑寄生、蘇木活血痛經除痹。全方配伍，共奏溫陽止痛散寒之功。